危重病人的呼吸监测

VD/VT的计算公式为：VD/VT
=PaCO2-PECO2/PaCO2 PECO2为呼出气二氧化碳分压
透析中的并发症
4、内源性呼气末正压（PEEPi）监测 内源性呼气末正压是指患者的气
道压在呼气末布能回复零位或比设定的 PEEP水平高出的部分。临床上实际监测到 的呼气末正压实际为设定PEEP和内源性 PEEP之和。
VO2和DO2计算公式中均存在CI，因此二者之 间不可避免地存在一定程度的数学偶联。现在对吸 入气和呼出气通过间接热量计测定VO2技术已在临 床上应用。
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(2) 肺泡气氧分压(PAO2) 肺泡气氧分压(PAO2)取决于肺泡
通气量，FiO2和肺毛细血管血摄氧能 力这三者的联合作用，当由肺毛细血 管血摄取和转运的氧量大于肺泡通气 所提供的氧量时，PAO2将迅速降低。
危重症病人呼吸监测
透析中的并发症
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1、危重病患者的一般监测 临床观察：需观察患者神志、自主呼
吸频率（是反映病情变化的一个敏感指 标）、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲 床紫绀、球结膜水肿以及双肺的呼吸音是 否对等。
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重病患者尚需每日监测血、尿常规， 血生化和电解质，监测便潜血和胃 内容物潜血，对了解机体内环境的 变化有重要意义，尤其是尿量，可 较好反映肾脏的灌注情况，间接反 映心输出量的变化。
PETCO2与PaCO2的差值可作为选择最佳 PEEP的指标之一，PETCO2与PaCO2差值达到最 小值的PEEP即为最佳PEEP。
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总之，对危重病人应根据现有条件进行
密切监测，执行正确的操作方法，减少技术 上的误差，动态分析监测参数的演变，以了 解病情变化的趋势。对监测得来的参数，要 高度重视并合理利用，将监测结果与患者的 病理生理相联系，协助对病人的判断，让危 重病人从中获益。
1）球囊中PCO2与胃粘膜内PCO2相同； 2）动脉血中碳酸氢根与胃粘膜相同。 PHi是反映局部组织灌注不足的有用指标，其正常低 限是7.32。
呼出气二氧化碳的监测
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PETCO2和PaCO2有较好的相关性，在气道 正常的机械通气条件下，PETCO2比PaCO2低34mmHg，自主呼吸时两者几乎相等。PETCO2的 连续监测可指导呼吸机设定条件的调节，防止通 气量不足或过多。呼吸机发生故障和患者的代谢 率变化时可通过PETCO2检测及时发现。
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(6) 最大吸气压(Pimax) 是指在功能残气位，用单向活瓣阻塞吸
气口，并迅速进行最大努力吸气，用压力表 直接或传感器间接测定的压力,其正常值位50~-100cmH2O 。Pimax小于-20 cmH2O，一 般需要机械通气，而机械通气的患者， Pimax大于-25cmH2O脱机容易成功。
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(4) 胸肺顺应性 肺顺应性是指单位压力改变所引起的
容量改变。机械通气时需监测静态顺应性 （Cst）和动态顺应性(Cdyn)。
Cst=VT/(Pplat-PEEP)
Cdyn=VT/(PIP-PEEP) 静态顺应性包括了肺和胸廓的顺应性， 对同一患者的动态监测可较好地反映病情 的进展。
一旦确立压力-容积曲线，则应确定低拐点 （LIP）和高拐点（UIP），前者反映陷闭气道的扩 张的最低压力，有助于选择PEEP，后者则反映胸 肺的最大弹性扩张程度，指导通气参数和潮气量的 选择，一旦超过UIP将显著增加肺损伤的机会。
PEEP的选择宜在上下拐点之间，最佳PEEP的 水平应在低拐点的上方一点。
PHi的测定轻度有创，其方法是将尖端带有可通过 CO2的球囊的胃管送到胃内，球囊内充满生理盐水，CO2 能够在胃壁、胃内容物和球囊中生理盐水之间自由弥散达 到平衡，抽取生理盐水测定PCO2，以HendersonHasselbach 公式计算PHi。
PHi=Cx(HCO3-/PCO2) C是一个常数，其测定是基于两个假设：
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(4) 血乳酸水平的测定 血乳酸水平和危重病之间存在良好的相关关系，
全身性感染患者临床上明显的低血容量、心功能不 全、低氧血症和贫血得到纠正后，组织仍然缺氧。 另外还可由于：糖酵解增加、乳酸清除延迟、蛋白 转氨基作用增加和丙酮酸脱羧酶受抑制。
为区别需氧性高乳酸血症或厌氧性高乳酸血症， 可计算血中乳酸/丙酮酸的比值，但丙酮酸测定在 技术上较困难。
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通常情况下，固定气管插管都是用 宽胶布，但对易出汗或有口水向外 溢出的患者，应用绷带将气管插管 固定在头后面，以免头部活动时将 插管拔出。
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气囊压力：气囊压力过高可导致气管 黏膜缺血、坏死；气囊压力过低可导 致漏气和患者不适感。
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3、通气功能监测 包括潮气量、分钟通气量和死腔通气监测。
血乳酸浓度可反映组织的灌注情况，清除在肝 脏中进行，故肝功能衰竭时血乳酸可以升高。另外， 内毒素中毒时，即使没有缺氧，血乳酸浓度也增加。
血乳酸水平监测的最大优点是方法简便，可抽 血直接测定，其正常值是1mmol/L，当超过1.52mmol/L时，可考虑组织氧合不足。乳酸水平持续 升高提示细胞功能存在重要的代谢改变，而且是疾 病严重和死亡率高的标志
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(2) 暂停压(pause pressure) 又称吸气平台压，是吸气后屏气时的压力， 如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以 上)，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值 5～13 cmH2O。机械通气期间应努力保持平 台压<30～35 cmH2O, 若高于此值，气压伤 的发生率即显著增加。近年认为：监测平 台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性， 因为气道峰压主要作用于气道，而平台压 才真正反映肺泡内的最大压力。过高的平 台压和过长的吸气时间也增加肺内血循环 的负荷。
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2、局部氧合的测定 胃粘膜PH（PHi） 全身感染时，胃肠道尤其容易发生
缺氧，在其他组织氧供和氧耗仍处在非依赖阶段时，胃肠 道的氧合已处在氧供依赖阶段。另外胃肠道可能是全身炎 症反应的主要来源，缺血和低氧可增加胃肠道粘膜的通透 性，使细菌和毒素进入到血循环中，故PHi测定可提供早 期预警信号。
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呼吸功
克服整个通气阻力（主要是气道和胸肺组 织）所做的功，即呼吸功。主要包括弹力功和 阻力功，弹力功即克服呼吸系统的弹性所必须 作的功；阻力功为克服呼吸系统阻力所必须作 的功。一般用胸腔压力的变化和容积变化的乘 积或压力-容积曲线的面积表示，单位是焦尔。 但在存在内源性PEEP和较高气道阻力的情况 下，呼吸肌的收缩和气流变化存在一定的时间 差，用上述公式容易低估实际作功量，此时可 用压力-时间的面积表示。呼吸功也可用氧耗 量来表示，正常人呼吸氧耗量占总氧耗量的 1%-3%，剧烈运动时，呼吸氧耗量显著增加， 但占总氧耗量的比值基本不变。
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组织氧合监测
1、全身氧合 (1) 氧供VO2, 氧耗DO2 全身感染时，VO2 存在对DO2的依赖关系，
VO2/DO2曲线斜率变得平缓，改善组织氧摄取能力 的障碍，这种现象称为"病理性氧供依赖"，表明组 织在全身感染情况下对氧的需求增加。 氧输送 VO2=CIxCaO2x10 正常值520-720 氧 耗 DO2=Cix(CaO2-CvO2)x10 正常值100-180
动态顺应性包括了肺的顺应性和气道 阻力两方面的因素，在评价患者肺顺应性 改变时不如静态顺应性准确。如在支气管 痉挛时，动态顺应性可明显降低，而静态 顺应性仍保持不变。
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(5) 压力-容积曲线 以功能残气量为基点，不同潮气量为纵坐标，
相应的压力变化为横坐标，则可描绘出压力-容积 曲线。与正常值比较，静态和动态压力-容积曲线 同时右移，考虑肺实质、胸腔和胸壁的病变；静态 压力-容积曲线不变，而动态压力-容积曲线右移， 考虑为气道病变。
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(3) 平均气道压 在被动情况下，平均肺泡压和它的唯
一可测定的类似指标：平均气道压(Paw),与 驱动通气和保持肺扩张的力关系密切，当 消散于吸气和呼气的压力相同时，整个通 气周期的平均气道压在每一处，包括肺泡， 应该是相同的。此平均压是扩张肺泡和胸 壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张 以及和平均胸内压相关联。平均肺泡压也 是用于驱动呼气流的平均压。肺水肿和肺 损伤情况下，平均气道(平均肺泡)压直接与 动脉血氧合相关。对静脉血回流(因此对心 输出量和周围水肿)，以及对每分通气量有 反向压力的作用。
潮气量：包括吸入潮气量和呼出潮气量，现 代新型呼吸机监测的均是呼出气潮气量，虽理论 上两者应相等，但实际上它可大于或小于吸入气 潮气量。潮气量包括有效潮气量和无效潮气量， 只有有效潮气量进行气体交换。
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分钟通气量：为呼吸频率和潮气量的 乘积，成人每分钟通气量可设定为610升/分，并根据动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）进行调节
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床旁胸部X线检查和心电图检查： 胸部X线可了解肺内有无不张、气 压损伤和肺内感染，对了解肺内病 情的变化，调整呼吸机参数有重要 意义。心电图检查可发现心律失常 和ST-T改变，可避免漏诊心肌梗塞。
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2、人工气道的监测 需监测气管插管的深度和稳定性，
一般情况下，气管插管深度应距门齿 22-24cm左右，太深易插入一侧气管， 太浅容易使气囊嵌在声门，压迫声带， 导致声音嘶哑，而且可使气体外溢， 引起气道低压报警。
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生理无效腔与潮气量的比例 （VD/VT）：生理死腔是指潮气量 中没有参加肺泡内气体交换的那部 分气体，包括解剖死腔和生理死腔 之和。
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健康人自主呼吸时，VD/VT约为0.3，主要 是解剖死腔。某些患者，增加主要是肺泡 死腔（来自百度文库体分布不均匀和肺泡无灌注）， 其比值可达0.7以上，成为二氧化碳潴留的 重要原因。
发现PEEP升高时，应注意降低气道阻 力、调整合适的吸/呼比例，以改善患者的 通气，降低患者通气需要，应用支气管扩 张剂。
也可加入适当的外源性PEEP，以抵消 PEEPi（外加2/3PEEPi）。
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5、气道压力监测 包括气道阻力、胸肺顺应性、最大吸气压。
(1) 峰压(peak pressure) 即气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最 高压力，在吸气末测得。正常值9～ 16cmH2O。机械通气过程中应努力保持峰 压<35～40 cmH2O，若高于此值，气压伤的 发生率即显著增加。测定时手按吸气末屏 气(inspiratory hold)钮，才能使测出值准确。
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(3) 肺泡-动脉氧分压差[A-aDO2或P（A－a）O2] P（A－a）O2常用来测定气体交换的效率，正
常健康的肺，P（A－a）O2为15～35mmHg，因年 龄而异，健康成人一般≤15mmHg，老年人可达 35mmHg。患病时，由于右→左分流，或通气/灌注 （V/Q）比例降低，使得P（A－a）O2增加。在概 念上，将P（A－a）O2视为有灌注且通气正常肺泡 血的氧含量与有灌注但无通气的肺泡血氧含量两者 混合的结果是有用的。