肝动脉灌注治疗(HAI)肠癌肝转移一例

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肝动脉灌注治疗（HAI）肠癌肝转移一例

顾仰葵（中山大学肿瘤医院微创介入中心）

【关键词】MDT 肝动脉灌注转化化疗肝转移

对于初始不可切除远处转移的局部进展期直肠癌患者，积极的治疗仍然可能带来意想不到的治疗效果。我院大肠癌MDT采用肝动脉灌注治疗一例大肠癌肝转移，取得不错的疗效，现汇报如下。

患者男性，46岁, 2011年1月来我院初诊，主诉解粘液血便6个月，便频、里急后重、粘液血便，无明显消瘦，食欲正常。查体征入肛6cm可摸到直肠环周肿物，指套染血，病人体表面积1.90㎡， ECOG评分0分。辅助检查CEA是34.06ng/ml，肠镜入镜7 cm可见环周菜花样肿物，浸润隆起，表面溃烂、渗血，肠腔狭窄，肠镜不能通过。病理活检为腺癌，未行KRAS检测。直肠超声探头入肛8cm可见肠壁不规则增厚，探及肿物下极，上极位于10cm处；肿物内部呈高回声，累及肌层，外膜连续性完好，与膀胱和前列腺分界清；肠周见肿大淋巴结征象。超声下分析为T3N1。行CT辅助检查，盆腔CT可见直肠中上段肠壁不规则增厚，肠腔狭窄；直肠周围见多个淋巴结肿大，双侧髂血管分叉处有肿块，大小为5cm，可见高密度的钙化灶。病人肝右叶可见多发转移性病灶，3-5cm，部分病灶相互融合，为广泛肝转移，双肺无病灶。CT 诊断为直肠癌肠周淋巴结转移、髂血管淋巴结转移、肝转移（见图一），直肠中上段可见肿物，肠腔狭窄，肠周有肿大的淋巴结大于1cm（见图二），髂血管分叉处有肿块，内有钙化，考虑为肠癌淋巴结转移，且淋巴结转移较大，可见内有液化坏死，有钙化斑，为一多发转移（见图三），主要集中在肝右叶，肝左叶尚未见明显病灶，下行静脉的前方可见一转移灶，诊断为cT3N，临床分析是T3，N分析尚不明显，髂血管是淋巴结还是第二原发灶尚不清楚，所以为cT3N+M1b，为Ⅳb期不可切除。该病人无论是原发灶还是肝转移均不可切除。

（图一）（图二）（图三）

2011年1月，我院MDT对该病患首次会诊，外科意见为不可切除，放弃手术，放疗科意见:因包不全髂血管的淋巴结,放弃放疗。MDT综合专家意见：该病人应先行化疗。初始治疗方案：XELOX方案，奥沙利铂250mg， Xeloda早晚四片，三周重复。

2011年3月，化疗三周期后，对患者首次疗效评估，患者自觉症状加重，便条变细，里急后重加重，CEA 69.15ng/ml，肝转移明显进展（见图四），肝脏的左叶出现病灶，肝右叶的病灶增大，有些出现了融合，病人疗效评估为PD（进展），XELOX方案无效。

2011年3月对该病患进行第二次MDT会诊。鉴于患者肠道梗阻症状加重只能做造娄，病人生活质量不高，外科建议手术切除原发灶，腹腔查看分叉的淋巴结可否一并处理。手术探查的结果见图五，结果：原发灶切除，探查并完整剥离髂血管分叉内的肿物，术中进行肝脏探查，可摸到多发的肿物，同时可见广泛的淤血蓝肝现像。术后的病理较好，原发灶切除，区域淋巴结5枚有1枚可见腺癌转移，髂血管切除为中分化腺癌，探知为淋巴结转移，局部可达RO切除。

（图四）

（图五）（图六）

2011年4月，术后一个月，对患者进行第三次MDT会诊。患者CEA41.2ng/mg，内科专家建议换化疗方案。大肠癌的V308研究证实无论FOLFIRI或FOLFOX互为一线二线总生存前是20个月， CRSTAL研究中加入爱必妥，可能会延长几个月，但总的中位生存期约20个月左右.鉴于XELOX耐药，建议换为FOLFIRI方案化疗。KRAS检测如为野生型，可用F0LFIRI方案加爱必妥。该患者只肝脏有病灶，已有的理论及临床实践荟萃分析均证明HAI方案对于局部的灌注疗效增加,介入专家建议行肝动脉灌注化疗。MDT会诊结果：同意行肝动脉灌注化疗。方案参考国外文献报道：雷替曲塞 3mg/㎡，持续灌注1小时，奥沙利铂 130mg/㎡持续灌注2h，每3周重复，每2月复查[1]。

2011年7月, 患者行HAI灌注3疗程后第一次复查.患者CEA6.22ng/mg,效果非常好（见图六），病灶明显缩小，肝左叶肿瘤基本消失，下腔静脉旁小病灶明显缩小，肝右叶病灶明显缩小。

2011年7月，对该病患进行第四次MDT会诊：建议手术切除。由肝胆外科行右半肝切除手术（见图七）。术后CEA3.92ng/ml（见图八）。

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（图七）（图八）（图九）

该病人选择口服希罗达维持治疗。

2013年8月病人末次随访，患者无自觉症状，饮食二便正常，查体无特殊的发现，肛查也未发现问题，肠镜见到有结肠息肉，吻合口未见复发，盆腔CT未见转移、复发，腹部彩超残肝未见明确复发病灶，腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结（见图九）。至此,该病人OS已达标 31个月。

讨论：

结直肠癌50-60%会发生转移[2]，15-25%是在初诊时或术后6个月内发现肝转移，更多的是切完原发灶在6 个月之后发生。肝脏是最常见转

移的器官[3]，肠癌肝转移的特点是发生肝转移以后很多病人直到死亡均只发生肝转移，比例可达38%[4]，肝转移是肠癌病人致死的首因，70%

的病人最后因肝转移而死，肝转移发生率超过50%。对于肠癌肝转移特别是同时性肝转移，应首先考虑肝脏能不能切，如果肝脏可以切除，中

位生存接近3年，如果无法切除5年生存率则为0%[5]。对于肝转移病灶，目前国际上分为：可切除的，不可切除的，潜在可切除的。对于潜在

可切除的应做转化放化疗。在肠癌初始潜在可切除可通过化疗转化成可切除，常用的方案有FOLFIRI、FOLFOX，可酌情加入分子靶向药物。一

旦转化成功可切除，病人愈后较佳，这种转化通过对于年轻体质好的患者而且转化成功以后会给其生存带来长久获益。实际在转化化疗里面

HAI很有优势，在理论上来讲局部提高药物的浓度可以使疗效增加。由于全身静脉化疗的药物使用量太大会导致较重的全身毒副反应，如改为

肝动脉灌注，肝脏是首过摄取器官，就可以避免全身的毒副反应。文献报道从1987 年开始一直到2006 年把全球肝动脉灌注和全身化疗的回

顾性的荟萃分析，结果是：“经肝动脉灌注OS 优于静脉全身化疗” [6]。在HAI药物选择上，目前常用的FOLFIRI以及FOLFOX里面最基本的药均

含5-FU[7]，由由于5-FU是一个时间依赖性的药物，需要每天持续灌注达两个星期，病人耐受性不好，使用非常不便。雷替曲塞对转移性的大

肠癌有显著的疗效，单一药物的有效率可达到26%，而其毒副反应比传统的5-FU 低，雷替曲塞作用机制上是作用于胸腺嘧啶合成酶，阻断DNA

的合成，该药半衰期是198 个小时，远长于5-FU的5-10分钟，我们用雷替曲塞代替5-FU，15分钟到30分钟就可以完成灌注，加上奥沙利铂两

个小时肝动脉灌注，大大缩短了住院时间。

总之，对于初始不可切除远处转移的局部进展期直肠癌患者，积极的治疗仍然可能带来意想不到的治疗效果。肝动脉灌注在转化性的化

疗当中特别是肠癌肝转移中有着重要的作用。本例雷替曲塞+奥沙利铂肝动脉灌注治疗取得了很好的效果，长久的随访结果似乎值得期待。最后，该病人获益于MDT紧密围绕病情为中心的有效合作，诊疗中的全程MDT会诊是该病例成功治疗的关键。

参考文献：

1.Khouri C, Guiu B:Raltitrexed and oxaliplatin hepatic arterial infusion for advanced colorectal cancer: a retrospective study. Anti-Cancer Drugs 2010, 21:656–661

2. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R, et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer. 2006;42: 2212-2221

3. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol. 1997;15:938-946.

4. Gilbert HA,Kagan AR.Metastases:incidence,detection,and evalution without histologic confirmation.In:Weiss L,ed.Fundamental Aspects of Metastasis.Amsterdam,The Netherlands:North Holland Publishing Co;1976:385-405

5.Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, Scheele J. Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet 1994;343:1405-1410. Available at: /pubmed/7515134

6.Regional Chemotherapy for Liver-Limited Metastatic Colorectal Cancer. Derek G.Power, Brian R. Healey-Bird, Nancy E. Kemeny.Clinical Colorectal Cancer, 2008,7:247-259

7.Tournigand et al. J Clin Oncol. 2004;22:229-237