肩关节解剖和入路(1)

关节唇形态类 似“窝”，容 纳肱骨头
Anterior 前
静态稳定性
盂肱关节囊
盂肱关节边界是关节囊的位置
静态稳定性
肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.
肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂
Subscapularis 肩胛下肌
Supraspinatus
冈上肌 Infraspinatus 冈下肌 Teres Minor 小圓肌
将盂肱关节置于该平面内肱骨 头与肩胛盂之间的骨性接触最 和谐：大结节与肩峰间不会发 生骨性撞击；而且在肩胛骨平 面内达到最大范围的过头上举 活动时，上肢不会出现进一步 的内旋或外旋动作 。
肩关节的稳定性 • 静态稳定性
关节盂、盂肱韧带、关节囊
• 动态稳定性
肩袖组织
这三条韧带保 持肩关节的前 向稳定 当肩关节脱位后 ，盂唇和盂肱韧 Posterior 带会发生损伤 后
Anterior
Posterior
肩峰下囊
前面 侧面/后面 肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的 手术操作空间
肩袖
2 1. 3
4
前面观
侧面/后面观
1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌
冈上肌
肩胛下肌
Anterior View
冈上肌
冈下肌
小圆肌
Posterior View
肩袖 – 关节镜下观
Rotator Cuff
Humeral Head
肩关节的主要构成
• • • • • 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩峰肱骨关节 肩胛胸壁关节
肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关 节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而 又范围大的动作，是全身活动范围最大的关 节。
锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随 以上两关节的运动产生相应得活动。
5.
5.肱二头肌腱
3.
前面
侧面
盂唇和盂肱韧带
7 2. 1. 3.
6
4.
1.盂唇 2.盂肱上韧带 3.盂肱中韧带 4.盂肱下韧带
5.
6.
5. 关节盂
6. 腋下袋
关节盂的钟面
盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.)
12 10 2 3
10 – 2
12 – 6 3–9
9
8 6
4
6 - 12
改良Neviaser入路
定位于肩锁关节后内侧的2-3cm处，由锁骨后缘、 肩峰内侧缘和肩胛冈形成的“软档”中。
锁骨下入路
位于肩锁关节的 内侧和下方的12cm处。 在肩袖前侧部分穿 线时应用。
A
B
A.经外侧肩峰入路镜下观，显示锁骨下入路的肩峰下滑囊（腰穿针所示） B.注意：这个入路为在前侧肩袖逆行穿引缝线提供了良好的进入角度。
这是“软点”的位置
在小圆肌和冈下肌之间
肩峰的后方边缘
2
冈下肌 三角肌 2 软点 小圆肌
后侧通道
后侧通道
前侧入路
• 从后侧入路观察。 • 建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内 侧。 • 这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的 骨床准备， • 可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放 置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置 入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。
最常用的肩峰下入路
•A.后侧肩峰下入路 •B.外侧肩峰下入路
•C.前侧肩峰下入路
•D.改良Neviaser入路 •E.锁骨下入路
后侧肩峰下入路
A
B
后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。 A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。 B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。 CAL:喙肩韧带
动态稳定性
二、手术入路
常用的盂肱关节入路
• • • • • • A:后侧入路 B:前侧入路 C:前上外侧入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外侧入路 F:5点钟入路
肩关节体外标记
肩关节体外标记
后侧入路
前侧入路
肩峰
A/C 关节
喙突
锁骨
后侧入路
感觉出肩峰的后侧角 向下2 cm. 向内2 cm.
• 5-o’clock portal:
前上外侧入路
• 一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。 • 用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合 处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角 处。 • 对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入 路，即为Port of Wilmington 入路。 • 可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘 • 对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加 准确。
外侧肩峰下入路
外侧肩峰下入路位于锁骨后 缘延伸线上，肩峰外侧4cm处 经后侧肩峰下入路镜下 观，显示外侧肩峰下入 路的肩峰下滑囊位置。 注意：这个入路与肩峰 的底面平行。 AC:肩峰 CAL:喙肩韧带
经外侧肩峰下入路 显示肩袖的破口。
H:肱骨头 RC:肩袖 GT:肱骨大结节
前侧肩峰下入路
前侧肩峰下入路通 过建立前侧盂肱关 节入路的同一皮肤 切口建立。 右肩经后肩峰入路 镜下观，显示前侧 肩峰下入路。 AC:肩峰
Take home message
两个间隙：盂肱关节腔、肩峰下滑囊
两个稳定：静态稳定结构、动态稳定结构
两个入路：盂肱关节入路、肩峰下入路
后外侧入路
• 建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外 侧4-6CM • 进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧 盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。 • 建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿 针建立恰当的进入角度
• 7-o’clock portal:
2 to 3 cm lateral and 1 cm inferior to the posterior portal (or 3 to 4 cm lateral to the posterolateral edge of the acromion)
左肩经前上外侧盂肱关 节入路镜下观，显示后 侧入路的关节内位置 位于后下象限。 G:肩胛盂；H:肱骨头； PP:后侧入路
Port of Wilmington 入路
• 建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。 • 这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚 钉的基本入路。
右肩经后侧入路镜下观显示 前侧、前上外侧和Port of Wilmington入路。 A:前侧入路 ASL:前上外入路 PW:Port of Wilmington入路 H:肱骨 G:肩胛盂 BT:肱二头肌肌腱
前侧入路
关节内视野! 三角： - 二头肌腱 - 关节盂 - 肩胛下肌腱 - 肱骨头
工作套管
5点钟位入路
• 建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外 侧部分。 • 为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放 置锚钉。 • 但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿 引则通过低位前侧入路进行。
Deltoid
三角肌
冈下肌 Terres Major
大圆肌
斜方肌
Infraspinatus
Biceps 二头肌
Triceps
三头肌
Triceps
三头肌
Latissimus dorsi 背阔肌
Anterior
Posterior
前方的韧带
4.
1.盂肱上韧带 2.盂肱中韧带
1. 2.
3.盂肱下韧带 4.喙肩韧带
以肩外展180度为例: 盂肱关节120-130度， 肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内 收和外展功能。肩胛骨50-60度， 肩锁关节20度， 胸锁关节40度。
肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。
肩胛骨平面
• 该概念于1983年由Saha提出。 • 肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度 的平面。
肩关节解剖和入路
------浙江省人民医院骨科
顾海峰
Байду номын сангаас
提纲
• 肩关节解剖 • 手术入路
一、肩关节解剖
（需要了解哪些是应注意的结构）
肩关节骨骼
1
3 4 5
肩胛骨
2
1. 锁骨
2. 肩峰 3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
肩和上臂的肌肉
Trapezius
Deltoid Pectoralis Major (Chest) 胸大肌 三角肌