肩关节解剖和入路(1)
图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖
图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖01- 概述 -肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。
图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。
02- 体表标志与切口 -# 体表标志•肩峰是肩胛冈向外侧的延续，是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。
# 切口由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。
03- 浅层显露 -浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。
图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。
整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。
# 三角肌肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。
这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。
这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。
此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。
坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。
图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。
如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。
# 腋神经详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。
# 喙肩动脉的喙突支喙肩动脉喙突支是胸肩峰动脉的一个分支，胸肩峰动脉起自腋动脉第2段，紧邻三角肌止点的深面走行，分布于肩锁关节，可以电灼。
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。
了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。
概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。
外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。
▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。
三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。
内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。
肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。
小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。
肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。
肩袖的退行性病变也很常见。
肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。
在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。
▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。
胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。
肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。
它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。
•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。
喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。
因此用手指压向后方和内侧可以触及。
•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。
•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。
▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。
肩关节的解剖与手术入路
角，使肩胛骨下降，下 角内旋
腋动脉
有六个主要分支：
9 胸上动脉 9 胸肩峰动脉 9 胸外侧动脉 9 肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉
及胸背动脉 9 旋肱前动脉 9 旋肱后动脉
静脉及淋巴
• 静脉
9 尺侧贵要静脉续接为腋静脉 9 桡侧头静脉穿锁胸筋膜后注入腋静脉 9 主要动脉均有伴行静脉
• 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 • 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长
头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 • 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌
前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 • 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维
肩关节（盂肱关节）的运动(屈曲)
肩部浅静脉
• 头静脉上端：此静脉位于三角肌与胸大肌 之间，穿锁胸筋膜汇入腋静脉
• 贵要静脉：位尺侧，沿肱二头肌内侧缘至 臂中点稍下方穿固有筋膜至臂深部，续为 腋静脉
筋膜组织
• 胸前区浅筋膜发达，含有大量脂肪，包含乳 腺；其余区域浅筋膜不发达，与深筋膜融合
• 肩区的深筋膜分层包绕所遇到的肌肉等结构
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 • 冈下肌及小圆肌分界 • 腋神经、旋肱后动静脉 • 旋肩胛动静脉 • 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位
超详细的肩关节解剖图解，值得收藏！
超详细的肩关节解剖图解，值得收藏！本文带来的是肩部系列的肩关节解剖，详细的介绍了肩关节的结构，以及肩关节的运动时各关节间的协调运动，韧带对于保护关节稳定的功能，和参与肩关节运动的肌肉系列等等。
一肩关节的结构（一）骨：肩关节由三块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）构成，组成四个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节）1.锁骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄作为上肢和躯干之间的支点，允许上肢最大范围的活动度为肌肉提供止点。
将力量由上肢传到躯干。
2.肩胛骨：为三角形扁骨，位于胸廓后外侧的上份，介于第2～7肋骨之间。
前方凹面有利于和肋骨组成胸廓连接，后方凸面。
肩胛冈凸于后面，上方较小的冈上窝，下方较大的冈下窝。
肩峰是三角肌大部的起点，斜方肌的止点之一，同时是肩锁韧带的附着点。
喙突为肱二头肌短头肌腱和喙肱肌提供起点，同时还是胸小肌和肩锁韧带的附着点。
肩胛骨有三个角，上角平对第2胸椎水平。
下角平对第7胸椎水平。
肩胛骨外上方的梨形浅窝，称关节盂，与肱骨头相关节。
盂上、下方各有一粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。
3.肱骨：上端膨大，有朝向上后内方呈半球形的肱骨头，平均直径43mm。
肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节和小结节，向下各延伸一嵴，称大结节嵴和小结节嵴。
两结节间有一纵沟，称结节间沟。
1.盂肱关节球窝关节，全身活动度最大的关节，稳定性差。
三轴运动关节盂小而浅，关节头大，仅能容纳关节头的1/4～1/3关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深。
盂唇下方固定牢固，上方活动度大，血供差，易于损伤。
关节囊薄而松弛。
2.肩锁关节：由锁骨外侧端和肩峰外侧缘向内2-3cm部分形成的平面滑动的滑膜关节。
关节上面部分存在不完整的关节盘。
肩锁韧带、喙锁韧带：肩峰的旋转和相对于锁骨的前后运动与肩胛骨和胸锁关节的运动关联。
3.胸锁关节由锁骨内侧端，第一肋软骨和胸骨柄外上缘构成的滑膜关节，形状为鞍形，可滑动。
体内唯一连接中轴骨和上肢关节。
图文详解肩关节前侧入路详解
图文详解肩关节前侧入路详解•复发性关节脱位的重建。
•脓肿的引流。
•肿瘤的活检与切除。
•肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。
•肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。
在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。
01患者体位Shoulder让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。
将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。
如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。
上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。
图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。
手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开。
02体表标志与切口Shoulder# 体表标志喙突在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。
喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。
三角肌胸大肌间沟望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。
头静脉位于此间沟内，有时可以看到。
#切口肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。
前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。
图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。
腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。
用无菌记号笔标记出腋前皱d。
切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。
用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。
以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。
向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。
图1-3在腋下作一个切口,用手指探入切口内行皮下潜行分离。
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路（参考书籍：骨科手术图谱-入路与解剖，邱贵兴）仅做学术交流使用，谢绝转载肩部手术入路包括：1.肩关节前侧入路；2.肩关节前外侧入路；3.肩关节外侧入路；4.肩关节后侧入路；5.肩关节镜入路。
现总结入路1.肩关节前侧入路如下：一、肩关节前侧入路常用手术1.复发性关节脱位的重建；2.脓肿的引流；3.肿瘤的活检与切除；4.肱二头肌长头肌腱的修复与稳定；5.肩关节置换术，通常通过改良的前侧切口置入假体。
二、体位仰卧，头端抬高30-45°，脊柱与肩胛骨内侧缘垫沙袋三、切口可通过两个皮肤切口进入：1.前方切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟，作一长10-15cm直切口2.腋部切口：肩关节外展外旋，起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝部延长8-10cm四、神经间平面三角肌（腋神经）与胸大肌间（胸内侧、外侧神经）五、浅层显露辨明胸大肌三角肌间沟及走形其中的头静脉，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内侧或外侧拉开六、深层显露将肱二头肌短头和喙肱肌拉向内侧注意1：上肢外展时，腋动脉血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术野，因此喙突部手术操作时应保持上肢内收或中立位注意2：肌皮神经自喙肱肌内侧进入，应避免过度向下牵拉喙肱肌导致肌皮神经麻痹七、危险1.神经：肌皮神经自喙突下方5-8cm进入喙肱肌，从肌肉内侧进入。
手术应在喙肱肌外侧进行，避免过度向下牵拉肌肉2.血管：头静脉损伤很少造成不良后果，但仍尽量保留，如有损伤应结扎，避免血栓形成八、扩大切口1.局部扩大：①沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。
该法重新缝合三角肌困难，不推荐常规使用此方法；②沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口；③用适当板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开；④内旋或外旋肩关节。
2.延长措施：①近端延长。
为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。
肩关节：肩关节解剖图详细解剖图图谱
肩关节：肩关节解剖图详细解剖图图谱本文导读•肩关节的骨头o肩胛骨o锁骨o肱骨头•肩关节o胸锁关节o肩锁关节o盂肱关节o肩胸关节•肩关节韧带o喙锁韧带o盂肱韧带o喙肱韧带•肩膀的主要肌肉o前锯肌o锁骨下肌o胸小肌o胸锁乳突肌o肩胛提肌o菱形o斜方肌o三角肌o肩袖•肩关节囊和滑囊•肩膀的动作o手臂屈曲o手臂伸展o手臂外展o手臂内收o手臂内侧旋转o手臂的横向旋转o手臂绕圈术o水平伸展或外展o水平屈曲或内收o肩胛骨抬高o肩胛凹陷o肩胛骨前伸或肩胛骨外展o肩胛骨后缩或肩胛骨内收肩实际上由四个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关节。
在常用的用法中，肩关节多指肩关节的主要关节盂肱关节，但也可包括肩锁关节。
肩关节是人体最灵活的关节，负责手臂和肩胛骨的运动。
关节非常灵活，为了获得如此大的灵活性，肩关节的稳定性已经受到身体的影响。
这种不稳定性由肩袖肌肉、肌腱、韧带和关节盂唇代偿。
肩关节的骨头肩部由肩胛骨、锁骨和肱骨组成。
肩胛骨肩胛骨是一种薄的三角形骨，主要用作肌肉附着和起源的部位。
它参与盂肱关节、肩锁关节和肩胸关节的形成。
它还提供originin t0 肩袖肌肉。
【肩胛骨详细解剖】锁骨锁骨是S 形骨，有两个关节，即胸锁关节和肩锁关节，用于连接躯干和上肢。
【锁骨详细解剖】肱骨头肱骨头形成肱骨的近端关节面，与浅关节盂形成关节。
只有四分之一的头部与关节盂接触。
关节盂唇是附着在关节盂外缘的纤维软骨环，提供额外的深度和稳定性。
下面的视频给出了骨骼排列的概念肩关节肩关节有盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节三个关节。
胸锁关节该关节由锁骨的内侧端与柄或胸骨的最顶部形成[见上面的视频]。
肋锁韧带是关节的主要稳定器。
关节处的纤维软骨盘增加了运动范围。
胸锁关节是中轴骨与上肢的唯一连接点。
胸锁关节允许向上抬高30-35度，前后运动35度，绕锁骨长轴旋转44-50度。
肩锁关节肩锁关节是肩峰锁骨和肩胛骨的唯一关节[通过肩峰突]。
关节，动关节本身有一点运动。
肩关节各部位解剖（一）
肩关节各部位解剖（⼀）肩关节是⼈体结构中最复杂、活动度最⼤的球窝关节。
在⼯作中处理肩关节疾病时，掌握正常状态下的肩关节结构和常⽤查体⽅法⼗分必要，今天为⼤家详解肩关节解剖及常⽤查体⽅法。
（⼀）⾻：肩关节由三块⾻（锁⾻、肩胛⾻和肱⾻）构成，组成四个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节）1.锁⾻：正⾯呈S形，由肩峰延伸⾄胸⾻柄2.肩胛⾻scapula3.肱⾻（⼆）关节1.盂肱关节2.肩锁关节3.胸锁关节4.肩胸关节（肩胛胸壁关节）（三）韧带：有保护关节稳定的功能1、喙肱韧带：起于喙突下，向侧前下⽅固定于肱⾻，相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间。
其纤维与关节囊紧连在⼀起。
这个韧带对肱⾻头起⽀持及防⽌肱⾻过度外旋的作⽤。
冰冻肩时此韧带⼴泛发y，结果使肱⾻头保持在内旋位置，防碍了肩关节的活动。
2、喙肩韧带：为肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，基底较宽逐渐变窄，向外⽌于肩峰，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。
3、盂肱韧带：为关节囊的增厚部分，分上中下3个韧带，位于关节囊的内⾯，有限制关节外旋的功能。
（四）肌⾁上肢带肌配布于肩关节周围，均起⾃上肢带⾻，⽌于肱⾻，能运动肩关节，并能增强关节的稳固性。
1．三⾓肌2．冈上肌3．冈下肌4．⼩圆肌5．⼤圆肌6．肩胛下肌臂肌1.肱⼆头肌biceps brachii2.喙肱肌 coracobrachialis胸上肢肌1．胸⼤肌pectoralis major2．胸⼩肌pectoralis minor3．前锯肌serratus anterior背肌位于躯⼲后⾯的肌群，可分为浅、深两层。
浅层有斜⽅肌、背阔肌，斜⽅肌深⾯有肩胛提肌和菱形肌。
1．斜⽅肌trapezius2．背阔肌latissimus dorsi3．肩胛提肌levator scapulae4．菱形肌rhomboideus肩关节是⼈体结构中最复杂、活动度最⼤的球窝关节。
在处理肩关节活动受限时，掌握正常状态下的肩关节结构和常⽤查体⽅法⼗分必要，今天为⼤家详解肩关节解剖及常⽤查体⽅法，值得⼤家学习参考！⼀肩关节的结构（⼀）⾻：肩关节由三块⾻（锁⾻、肩胛⾻和肱⾻）构成，组成四个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节）1.锁⾻：正⾯呈S形，由肩峰延伸⾄胸⾻柄作为上肢和躯⼲之间的⽀点，允许上肢最⼤范围的活动度为肌⾁提供⽌点。
肩关节入路课件
结节最下的小骨面 1. 大圆肌：肩胛骨下角外侧缘的后面，止于肱
骨小结节嵴
肩关节入路
第二十一页，共六十七页。
肩关节入路
第二十二页，共六十七页。
肩关节入路
第二十三页，共六十七页。
肩关节入路
第二十四页，共六十七页。
肩关节入路
肩关节入路
第五十四页，共六十七页。
肩关节后侧径路(jìnɡ lù)
体位 俯卧位，前侧垫高。 操作步骤 切口：肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘作
皮肤切口，长10－12cm 1. 切断三角肌：保留1－2cm残端长度，便于
(biànyú)术后缝合，肌瓣下外翻转，显露冈下肌 和小圆肌
肩关节入路
第五十五页，共六十七页。
肩前外区
浅层结构与深筋膜 头静脉(jìngmài) 行走在三角胸大肌肌间沟内 解剖变异 行走在沟的外面甚至缺如
肩关节入路
第二页，共六十七页。
肩关节入路
第三页，共六十七页。
肩前外区
深部结构 肌肉 (1)三角肌:呈三角形,起自锁骨外1/3前缘、肩峰、
肩胛冈，向下形成一腱，止点：肱骨三角肌 粗隆 （2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨(xiōnggǔ)、上六 个 肋软骨、腹直肌鞘的前层，止点：肱骨大结节嵴
肩关节入路
第十七页，共六十七页。
肩关节入路
第十八页，共六十七页。
肩关节入路
第十九页，共六十七页。
肩后区
浅层结构(jiégòu)及深筋膜 冈下筋膜：致密
肩关节入路
第二十页，共六十七页。
肩后区
肌肉 冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，
止于肱骨大结节上缘 冈下肌：起于冈下窝的内侧半，止于肱骨大
肩关节解剖、入路
沙滩椅位
手术体位
侧卧位
手术体位
谢 谢！
这四块肌肉止点与肩关节囊融合构成肩袖，是 肩关节的重要动力稳定结构
•作用：冈上肌--外展肌 冈下肌、小圆肌--外旋肌 肩胛下肌--内收内旋
•神经：冈上肌、冈下肌--肩胛上神经 小圆肌--腋神经 肩胛下肌--上、下肩胛下神经
•血供：冈上肌、冈下肌、小圆肌肩胛上动脉 及肩胛动脉网 肩胛下肌肩胛下动脉
A:后侧入路 B:前侧入路
前方的韧带
4.
1. 2. 3.
前面
侧面
1. 盂肱上韧带 2.盂肱中韧带 3.盂肱下韧带 4. 喙肩韧带
盂唇和盂肱韧带
1.
1.盂唇 2. 盂肱上韧带 3. 盂肱中韧带 4.盂肱中韧带
7
2.
3. 6
4. 5.
6. 5. 关节盂 6.腋下袋
关节盂的钟面
盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.)
手术入路
肩关节体外标记
肩关节体外标记
后侧入路:
通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横 指宽处建立后侧入路.（冈下肌与小圆肌之间）
前侧入路：
喙突外侧，处于喙突与肩峰前缘联线的中点，肩袖隙在肱 二头肌肌腱前方
肩峰下外侧入路
肩峰外缘中部向下2-3cm
盂中入路：
位于前方入路下2.5cm，必须处于喙突外，大约在肩胛下肌 的上缘
12
10
2
ห้องสมุดไป่ตู้
9
3
8
Anterior
4 6
Posterior
10 – 2 12 – 6 3–9 6 - 12
肩峰下滑囊
前面
侧面/后面
肩关节的解剖与手术入路
腋动脉
有六个主要分支：
胸上动脉 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉
旋肩胛动脉 胸背动脉
静脉及淋巴
• 静脉
尺侧贵要静脉 桡侧头静脉—穿锁胸筋膜 动脉伴行静脉
• 腋窝中有五组淋巴结收受上肢、胸壁、 乳腺的淋巴回流
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉筋膜 三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动
1、体位：平卧位或20～70o半坐位 2、切口有三种方法
“7” 字形 喙突向下三角肌内缘直行 沿腋皮纹，纵向，瘢痕较小
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
胸大肌
• 起于锁骨、胸肋、腹部 止于大结节嵴，止点分两层 • 血供：胸肩峰动脉 • 神经支配：胸外侧神经及胸 内侧神经（C5-T1） • 上臂内收、内旋
胸小肌
• 起于3－5肋 止于肩胛骨喙突 • 血供：胸肩峰及胸外侧动脉 • 神经支配：胸内侧神经 • 作用：肩胛骨下降，内旋
三角肌
• 起：锁骨、肩峰、肩胛冈； 止：三角肌粗隆 • 作用：外展肩关节 前部纤维： 后部纤维： • 神经：腋神经，后下至前上 • 血供：旋肱后动脉 • 注意：起点骨膜下剥离
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
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前侧入路
关节内视野! 三角： - 二头肌腱 - 关节盂 - 肩胛下肌腱 - 肱骨头
工作套管
5点钟位入路
• 建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外 侧部分。 • 为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放 置锚钉。 • 但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿 引则通过低位前侧入路进行。
• 5-o’clock portal:
前上外侧入路
• 一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。 • 用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合 处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角 处。 • 对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入 路，即为Port of Wilmington 入路。 • 可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘 • 对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加 准确。
最常用的肩峰下入路
•A.后侧肩峰下入路 •B.外侧肩峰下入路
•C.前侧肩峰下入路
•D.改良Neviaser入路 •E.锁骨下入路
后侧肩峰下入路
A
B
后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。 A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。 B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。 CAL:喙肩韧带
5.
5.肱二头肌腱
3.
前面
侧面
盂唇和盂肱韧带
7 2. 1. 3.
6
4.
1.盂唇 2.盂肱上韧带 3.盂肱中韧带 4.盂肱下韧带
5.
6.
5. 关节盂
6. 腋下袋
关节盂的钟面
盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.)
12 10 2 3
10 – 2
12 – 6 3–9
9
8 6
4
6 - 12
肩关节解剖和入路
------浙江省人民医院骨科
顾海峰
提纲
• 肩关节解剖 • 手术入路
一、肩关节解剖
（需要了解哪些是应注意的结构）
肩关节骨骼
1
3 4 5
肩胛骨
2
1. 锁骨
2. 肩峰 3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
肩和上臂的肌肉
Trapezius
Deltoid Pectoralis Major (Chest) 胸大肌 三角肌
动态稳定性
二、手术入路
常用的盂肱关节入路
• • • • • • A:后侧入路 B:前侧入路 C:前上外侧入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外侧入路 F:5点钟入路
肩关节体外标记
肩关节体外标记
后侧入路
前侧入路
肩峰
A/C 关节
喙突
锁骨
后侧入路
感觉出肩峰的后侧角 向下2 cm. 向内2 cm.
外侧肩峰下入路
外侧肩峰下入路位于锁骨后 缘延伸线上，肩峰外侧4cm处 经后侧肩峰下入路镜下 观，显示外侧肩峰下入 路的肩峰下滑囊位置。 注意：这个入路与肩峰 的底面平行。 AC:肩峰 CAL:喙肩韧带
经外侧肩峰下入路 显示肩袖的破口。
H:肱骨头 RC:肩袖 GT:肱骨大结节
前侧肩峰下入路
前侧肩峰下入路通 过建立前侧盂肱关 节入路的同一皮肤 切口建立。 右肩经后肩峰入路 镜下观，显示前侧 肩峰下入路。 AC:肩峰
将盂肱关节置于该平面内肱骨 头与肩胛盂之间的骨性接触最 和谐：大结节与肩峰间不会发 生骨性撞击；而且在肩胛骨平 面内达到最大范围的过头上举 活动时，上肢不会出现进一步 的内旋或外旋动作 。
肩关节的稳定性 • 静态稳定性
关节盂、盂肱韧带、关节囊
• 动态稳定性
肩袖组织
这三条韧带保 持肩关节的前 向稳定 当肩关节脱位后 ，盂唇和盂肱韧 Posterior 带会发生损伤 后
Take home message
两个间隙：盂肱关节腔、肩峰下滑囊
两个稳定：静态稳定结构、动态稳定结构
两个入路：盂肱关节入路、肩峰下入路
关节唇形态类 似“窝”，容 纳肱骨头
Anterior 前界是关节囊的位置
静态稳定性
肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.
肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂
Subscapularis 肩胛下肌
Supraspinatus
冈上肌 Infraspinatus 冈下肌 Teres Minor 小圓肌
这是“软点”的位置
在小圆肌和冈下肌之间
肩峰的后方边缘
2
冈下肌 三角肌 2 软点 小圆肌
后侧通道
后侧通道
前侧入路
• 从后侧入路观察。 • 建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内 侧。 • 这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的 骨床准备， • 可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放 置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置 入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。
Deltoid
三角肌
冈下肌 Terres Major
大圆肌
斜方肌
Infraspinatus
Biceps 二头肌
Triceps
三头肌
Triceps
三头肌
Latissimus dorsi 背阔肌
Anterior
Posterior
前方的韧带
4.
1.盂肱上韧带 2.盂肱中韧带
1. 2.
3.盂肱下韧带 4.喙肩韧带
改良Neviaser入路
定位于肩锁关节后内侧的2-3cm处，由锁骨后缘、 肩峰内侧缘和肩胛冈形成的“软档”中。
锁骨下入路
位于肩锁关节的 内侧和下方的12cm处。 在肩袖前侧部分穿 线时应用。
A
B
A.经外侧肩峰入路镜下观，显示锁骨下入路的肩峰下滑囊（腰穿针所示） B.注意：这个入路为在前侧肩袖逆行穿引缝线提供了良好的进入角度。
后外侧入路
• 建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外 侧4-6CM • 进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧 盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。 • 建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿 针建立恰当的进入角度
• 7-o’clock portal:
2 to 3 cm lateral and 1 cm inferior to the posterior portal (or 3 to 4 cm lateral to the posterolateral edge of the acromion)
Anterior
Posterior
肩峰下囊
前面 侧面/后面 肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的 手术操作空间
肩袖
2 1. 3
4
前面观
侧面/后面观
1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌
冈上肌
肩胛下肌
Anterior View
冈上肌
冈下肌
小圆肌
Posterior View
以肩外展180度为例: 盂肱关节120-130度， 肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内 收和外展功能。肩胛骨50-60度， 肩锁关节20度， 胸锁关节40度。
肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。
肩胛骨平面
• 该概念于1983年由Saha提出。 • 肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度 的平面。
左肩经前上外侧盂肱关 节入路镜下观，显示后 侧入路的关节内位置 位于后下象限。 G:肩胛盂；H:肱骨头； PP:后侧入路
Port of Wilmington 入路
• 建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。 • 这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚 钉的基本入路。
右肩经后侧入路镜下观显示 前侧、前上外侧和Port of Wilmington入路。 A:前侧入路 ASL:前上外入路 PW:Port of Wilmington入路 H:肱骨 G:肩胛盂 BT:肱二头肌肌腱
肩袖 – 关节镜下观
Rotator Cuff
Humeral Head
肩关节的主要构成
• • • • • 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩峰肱骨关节 肩胛胸壁关节
肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关 节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而 又范围大的动作，是全身活动范围最大的关 节。
锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随 以上两关节的运动产生相应得活动。