鼻窦炎入院模版

入院记录

姓名 {姓名} 性别 {性别}

年龄 {年龄} 出生地 {出生地点}

民族 {民族} 职业 {职业}

婚姻 {婚姻状况} 入院日期 {入院日期}

记录日期 {当前时间} 病史叙述者 [病史叙述者]

病史

主诉反复[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕][时间][单位：年]，[症状：鼻阻、流脓涕、头晕][时间][单位：年、月] ，再发[时间][单位：月、日、小时]

现病史 [现病史]，患者自[时间][单位：年]开始，每遇[诱因：受凉、季节交替、不明原因、自定义]出现[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕]，[时间：清晨、晚间、自定义]为明显，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义], 量约[量]ml/日，工作、生活受影响，常可经输液、服药（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）缓解症状。[时间：自定义][单位：年、月]前始出现[诱因：受凉、劳累后、自定义]中感[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]加重。多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”。[时间：自定义][单位：月、日、小时、自定义]前于[诱因：受凉后、季节交替时、不明原因、自定义]再次出现[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义]，量约[量]ml/日，无臭味，无[症状：涕中带血、视力改变、自定义]，于[医疗机构：当地县医院、当地镇医院、当地社区医院、自定义]治疗（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）无好转，就诊于我院，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。。病来饮食[状态]、精神[状态]、睡眠[状态]，[二便情况]，[体重情况]。

既往史 [既往史]既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史，否认“支气管-肺部疾病，心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史，否认[过

敏]，无手术、外伤及输血史；预防接种不详，系统回顾无特殊。

个人史 [个人史]出生、生长并长期居住于原籍，未到过其它流行病地区久居，职业大学生，否认药物嗜好，[药物过敏史：青霉素、磺胺、头孢类、自定义]，[粉尘接触史：吸烟、工业化学粉尘、自定义]。否认冶游史。

婚姻史{婚姻状况}已婚年,配偶健康,育有子女。

月经史 [月经史]

生育史 [生育史]

家族史 [家族史]父母及其余家人均建在，家族中无患者类似疾病，否认''糖尿病、心脏病''等家族遗传倾向性疾病。

体格检查

体温[温度]℃，脉搏[次数]次/分，呼吸[呼吸次数]次/分，血压[血压]mmHg,体重[重量]Kg。

[发育], [营养],[神志]，[体位]， [面容]，[表情],[检查合作情况],

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见脓性分泌物。副鼻窦区有明显压痛。

咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁

桃体（-），无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查

[影像学：副鼻窦CT]（医疗机构，片号）：双侧全组鼻窦高密度影。

初步诊断：

1、[疾病名称]

2、

修正诊断：

医生签名：请管床医师注意及时电子签名并打印