鼻窦炎入院模版
耳鼻喉科入院记录
首次病程记录患者邱培高，男，44岁，张家港人。
因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。
该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。
病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。
查体: 体温 36.3 ℃脉搏 54次/分呼吸 18次/分血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
耳鼻咽喉部情况见专科检查。
牙齿排列整齐，伸舌居中。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。
肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。
初步诊断:1．慢性鼻炎、鼻窦炎（双） 2．鼻息肉（双） 3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据:1．因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。
慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
鼻窦炎模板
名称:鼻窦炎主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
病程中饮食、大小便无异常，体重无明显改变。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：扁桃体I°突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
鉴别诊断：1.副鼻窦囊肿：常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。
慢性鼻窦炎+鼻中隔偏曲+双下鼻甲肥大病历模板
清远XX医院出院记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-28性别：男出院日期：2015-12-30年龄：46岁住院天数：2天入院情况：反复鼻塞、流浓鼻涕2年，加重伴头痛2月。
查体：T：36.6℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：112/71mmHg，心肺腹（-）。
专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲充血肥大明显，双侧中鼻道见大量脓性分泌物，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
入院诊断：1、慢性鼻窦炎2、鼻中隔偏曲3、双下鼻甲肥大住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片、腹部B超等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、双下鼻甲肥大。
于12月28日在局麻下行“鼻内窥镜下右侧筛窦开放术+双下鼻甲部分切除术”，术程顺利，术后与抗炎、止血、营养等对症治疗，患者病情恢复好。
出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻出血，无头晕头痛，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。
出院诊断：1、慢性鼻窦炎2、鼻中隔偏曲3、双下鼻甲肥大出院医嘱：1、带药出院。
2、不适随诊，定期复查。
医生签名：清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：46岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2015-12-28婚姻：已婚记录日期：2015-12-28职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：反复鼻塞、流脓鼻涕2年，加重伴头痛2月。
现病史：该患者诉2年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，流脓鼻涕，偶有头痛，无恶心呕吐，无鼻出血。
曾于当地卫生院予抗炎对症治疗（具体不详），症状反复发作，近2月来感鼻塞、流脓鼻涕症状明显加重，头痛明显。
今来本院门诊求治，以“慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、双下鼻甲肥大”收入住院。
慢性鼻窦炎 中医病历模板1
.入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。
或腻，脉弦数。
若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。
急诊以“（急诊或门诊诊断）病例特点：、1。
2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
肺经风热证：若是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
;...3、既往史：4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5入院诊断：中医诊断：鼻渊④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、慢性鼻窦炎1中医辨证依据：”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
鼻窦炎病历
鼻窦炎病历患者信息：姓名：王女士性别：女年龄：35岁主诉：鼻塞、头痛、咳嗽现病史：患者王女士于两周前开始出现鼻塞、头痛及咳嗽症状，症状逐渐加重。
她未曾就诊，自行服用感冒药物，但症状未见明显缓解。
既往史：王女士无过敏史，无手术史，无慢性疾病史。
个人史：王女士平时生活规律，饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：王女士无家族中有类似疾病的病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，无明显自主神经功能紊乱。
头颅：头皮无异常，颅骨无畸形。
眼部：结膜正常，无明显充血。
鼻部：鼻翼无扇状震颤，鼻孔无分泌物，鼻黏膜充血，鼻腔内有分泌物。
咽部：咽部无红肿，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无淋巴结肿大。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常。
鼻窦CT：显示双侧上颌窦及额窦充血，部分鼻窦有分泌物积聚。
诊断：鼻窦炎治疗方案：1. 对症治疗：使用鼻塞通、退烧药等缓解症状。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果选择合适的抗生素，如头孢菌素类、阿莫西林等。
3. 局部治疗：用生理盐水冲洗鼻腔，清除分泌物。
预后及随访：王女士按医嘱规律用药，并注意休息，保持饮食均衡，避免疲劳和寒冷刺激。
在治疗后的随访中，病情逐渐好转，鼻塞、头痛等症状明显减轻。
结语：鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染疾病，临床表现为鼻塞、头痛、咳嗽等症状。
通过详细的病史采集、体格检查和相关实验室检查，可以明确诊断，并制定相应的治疗方案。
在治疗过程中，患者需要注意饮食休息，按时用药。
随着治疗的进行，病情将逐渐好转。
如果症状持续加重或出现其他不适，应及时就诊并告知医生。
鼻窦炎病历书写的基本要求
鼻窦炎病历书写的基本要求患者基本信息：姓名：***性别：***年龄：***主诉：鼻塞、鼻涕、头痛等症状现病史：患者于**年**月**日入院，主要症状为鼻塞、鼻涕、头痛等。
症状出现**天/周/月**，伴随咳嗽、疲倦等不适感；未进行自我治疗或就医治疗。
既往史：无明确过敏史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史。
个人史：无毒品、酒精、烟草等不良嗜好。
生活、饮食、睡眠无明显异常。
家族史：无遗传性疾病，无重大疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态可，面色自然，体型正常。
头部：无明显外伤，无颅内压征，头皮无瘢痕，鼻触痛明显。
眼睛：结膜未见明显充血，巩膜无黄染，无明显眼痛、视物模糊等。
鼻部：鼻翼未见肿胀，鼻部无明显渗液，鼻粘膜红肿。
耳部：外耳道干净，鼓膜灰白，无明显充血或积液。
咽喉：咽部无充血、溃疡、淋巴滤泡增生，扁桃体可见轻度肿胀。
辅助检查：1. 鼻窦CT：显示***鼻窦粘膜肿胀，鼻窦积液，鼻窦通畅度受限。
2. 鼻窦X线摄片：显示***鼻窦影像不清，鼻窦积液明显。
初步诊断：鼻窦炎治疗建议：1. 抗生素治疗：建议口服或静脉注射抗生素，如头孢菌素类、阿奇霉素等，疗程可根据病情调整。
2. 纳洛酮鼻喷雾：每日3次，减轻鼻塞症状，避免上呼吸道感染扩散。
3. 局部保湿治疗：鼻腔灌洗或喷雾，保持鼻腔湿润，缓解鼻塞、鼻干等不适症状。
4. 对症治疗：如退热、止咳、镇痛等。
随访计划：1. 患者需于**年**月**日复诊，复诊时记录病情的变化及治疗效果。
2. 患者需密切关注症状变化，如有明显恶化或加重，应及时就医。
备注：鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染，主要表现为鼻塞、鼻涕、头痛等症状。
治疗方案以抗生素治疗为主，辅助保湿、对症治疗有效缓解症状。
患者需密切关注病情变化，按医生建议及时就医。
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入院病历患者：xxx 男29岁。
余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。
来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。
患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。
生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。
无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入院病历患者：xxx 男29岁。
余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。
来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。
患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。
生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。
无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
急性鼻窦炎病历模板
急性鼻窦炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁职业，工程师住址，XXXXXX。
主诉：患者因鼻塞、鼻涕、头痛1周，加重3天入院。
现病史：患者1周前出现鼻塞、鼻涕，伴头痛，无发热，未及医治。
3天前症状加重，头痛剧烈，伴有鼻根部疼痛，咽部不适，无发热。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：否认过敏史，否认鼻部外伤史。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：查体，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
头颅，双侧鼻孔有分泌物，右侧上颌窦叩痛阳性。
神经系统，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：鼻窦CT示，双侧上颌窦、额窦粘膜增厚，右侧上颌窦积液。
诊断：急性鼻窦炎。
治疗方案：1. 对症治疗，鼻塞、鼻涕、头痛等症状给予对症治疗，如鼻塞可使用鼻腔冲洗，鼻塞剂等缓解症状。
2. 抗感染治疗，给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类等药物。
3. 中药辅助治疗，可口服一些中药颗粒或中药汤剂，如连花清瘟颗粒等。
4. 注意休息，避免劳累，保持室内空气流通，保持饮食清淡，多喝水。
随访计划：1周后复查，观察症状变化，必要时再行CT检查。
患者教育：1. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
2. 鼻腔保湿，避免鼻腔干燥。
3. 避免寒冷刺激，保持室内空气流通。
注意事项：1. 注意休息，避免劳累。
2. 定期复查，遵医嘱用药。
以上内容为患者XXX的病历记录，如有不适请及时就诊。
慢性鼻窦炎_中医病历模板[1]
![慢性鼻窦炎_中医病历模板[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ed368044fad6195f302ba61c.png)
入院记录中：中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
3、既往史：4、查体：专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断：中医诊断：鼻渊—①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断：1、慢性鼻窦炎中医辨证依据：患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
住院大病历模板
{第次住院}姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄： 1962-10-18 地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。
最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。
无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。
10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。
2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。
患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。
病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
否认明显食物药物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。
婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。
家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。
否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。
体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。
发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。
鼻窦炎病程
疏勒县华东医院2012年06月18日21:35 首次病程记录患者艾麦提·约麦尔，男，42岁，维吾尔族，农民，以“头痛3天”为主诉入院。
3天前患者无明显诱因出现头痛症状，并伴有轻微头晕症状，头痛呈持续性针扎样，以晨起为重，无发热、恶心、呕吐、头晕症状，当地诊所给予患者口服药物治疗，具体用药不详，疗效差，现因头痛加重，遂来我院就诊，门诊以“鼻窦炎”入院。
在整个病程中，患者饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
查体：T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。
查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。
头颅大小正常无畸形，上颌窦、额窦压痛，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常，19次/分，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，语颤正常，叩诊呈清音。
心界无扩大，心音钝，律齐，心率82次/分，听诊未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，未闻及气过水声及水泡音，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲正常，脊柱及四肢活动自如无畸形。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外阴未查。
辅助检查：1.血常规：WBC：9.0X109/L HGB：165g/L N：50.4% L：40.5% 2. X线示：鼻窦炎初步诊断：鼻窦炎诊断依据：1.头痛3天2.并伴有轻微头晕症状3.双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，上颌窦、额窦压痛4.X线示：鼻窦炎鉴别诊断：1.上呼吸道感染2.颈椎病3.美尼尔综合症4.高血压诊疗计划：1.完善相关辅助检查，明确诊断2.抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应用4.对症及输液支持治疗。
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文1
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文入院记录患者基本信息•姓名：XXX•性别：X•年龄：XX岁•工作单位：XXXXXXXXXX•婚姻状况：X婚•籍贯：XX省XXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分•病史记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分主诉鼻阻，脓涕伴头痛XX年余。
现病史患者于XX年前无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性、交替性，每于受凉、感冒后加重。
无咳嗽、咯痰、发热、盗汗等症状。
逐渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。
院外给予对症治疗，但效果不佳。
为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。
患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往史既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详。
诸系统回顾无特殊。
个人史出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
月经史及婚育史（如适用）已婚，育X子，爱人及子体健。
月经史：XX X-X/XX-XX，XXXX年X月X日。
家族史家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查•体温：XX℃•脉搏：XX次/分•呼吸：XX次/分•血压：XX/XX mmHg患者发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形、无压痛。
双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，光反射灵敏。
专科检查•鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂。
鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可。
双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
•咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
•喉：间接喉镜下见会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，活动度良好，声门闭合好。
副鼻窦炎住院病历模板
副鼻窦炎住院病历模板
副鼻窦炎住院病历模板
一、患者基本情况
姓名：
性别：
年龄：
住址：
入院日期：
二、主诉和现病史
主诉：患者于XX年XX月XX日因鼻塞、头痛、流涕等症状就诊。
现病史：患者于XX年XX月开始出现鼻塞、头痛等不适，经过自我调理后未见好转。
近期加重，伴有流涕、咳嗽等症状，就诊于当地医院，口服抗生素治疗后未见明显好转，故转入我院进一步治疗。
三、既往史
患者无高血压、心脏疾病等基础性疾病史。
四、个人史
患者无吸毒、饮酒等不良习惯。
五、家族史
患者无家族遗传性相关的基础性或其他严重的遗传性疾病史。
六、体格检查
1.一般情况：神志清楚，精神状态良好。
2.头部：颜面部无明显异常，眼结膜无充血，鼻翼有轻度扩张，双侧颊下淋巴结未触及明显肿大。
3.呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
4.心血管系统：心率80次/分，律齐，未闻及杂音。
5.其他：未发现明显异常。
七、辅助检查
1.血常规：白细胞计数1
2.5×109/L，中性粒细胞比例80%。
2.CT检查：双侧副鼻窦内可见软组织密度影。
八、诊断
副鼻窦炎
九、治疗方案
1.静脉滴注头孢曲松钠治疗。
2.支持治疗。
十、预后与随访
患者住院期间恢复良好，出院时症状已缓解。
建议患者注意休息，避免过度劳累，并根据医生要求定期复诊随访。
十一、医嘱
1.遵医嘱用药。
2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊随访。
鼻窦炎入院模版
入院记录姓名{姓名} 性别{性别}年龄{年龄} 出生地{出生地点}民族{民族} 职业{职业}婚姻{婚姻状况} 入院日期{入院日期}记录日期{当前时间} 病史叙述者[病史叙述者]病史主诉反复[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕][时间][单位：年]，[症状：鼻阻、流脓涕、头晕][时间][单位：年、月] ，再发[时间][单位：月、日、小时]现病史[现病史]，患者自[时间][单位：年]开始，每遇[诱因：受凉、季节交替、不明原因、自定义]出现[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕]，[时间：清晨、晚间、自定义]为明显，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义], 量约[量]ml/日，工作、生活受影响，常可经输液、服药（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）缓解症状。
[时间：自定义][单位：年、月]前始出现[诱因：受凉、劳累后、自定义]中感[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]加重。
多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”。
[时间：自定义][单位：月、日、小时、自定义]前于[诱因：受凉后、季节交替时、不明原因、自定义]再次出现[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义]，量约[量]ml/日，无臭味，无[症状：涕中带血、视力改变、自定义]，于[医疗机构：当地县医院、当地镇医院、当地社区医院、自定义]治疗（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）无好转，就诊于我院，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。
病来饮食[状态]、精神[状态]、睡眠[状态]，[二便情况]，[体重情况]。
既往史[既往史]既往体健，否认“肝炎、结核与伤寒”等传染病病史，否认“支气管-肺部疾病，心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史，否认[过敏]，无手术、外伤与输血史；预防接种不详，系统回顾无特殊。
个人史[个人史]出生、生长并长期居住于原籍，未到过其它流行病地区久居，职业大学生，否认药物嗜好，[药物过敏史：青霉素、磺胺、头孢类、自定义]，[粉尘接触史：吸烟、工业化学粉尘、自定义]。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板鼻窦炎病历书写模板应该包含以下内容:1. 病人信息：包括病人姓名、性别、年龄、生日、住院日期、门诊号码等。
2. 病历记录：包括病情介绍、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断结果、治疗方案等。
3. 医嘱：包括饮食注意事项、休息安排、药物治疗、复查日期等。
4. 处方：包括药物名称、剂量、疗程、用法等。
下面是一个简单的鼻窦炎病历书写模板:病人信息:姓名:XXX性别：男年龄:30 岁生日:XXXX 年 XX 月 XX 日住院日期:2023 年 XX 月 XX 日门诊号码:XXXX-XX-XX病历记录:病情介绍:患者 XXX，男，30 岁。
主诉鼻塞、流涕、头痛已一周。
既往有鼻炎病史，经常反复发作。
病史:患者三年前开始出现鼻塞、流涕症状，当时未重视，后反复发作，曾多次就诊于多家医院，诊断为鼻炎，给予药物治疗，症状有所缓解，但未能根治。
今日患者来我院就诊，经过体检和辅助检查结果，初步诊断为鼻窦炎。
体检结果:前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
辅助检查:CT 显示，鼻窦内均有高密度影，诊断为鼻窦炎。
辅助检查结果:血常规：白细胞计数 (WBC)12.8×109/L，中性粒细胞比例(N%)63.6%影像学检查:CT 显示，鼻窦内均有高密度影，诊断为鼻窦炎。
诊断结果:根据患者病史、体检结果和辅助检查结果，初步诊断为鼻窦炎。
治疗方案:给予药物治疗，包括抗生素、鼻炎药等，同时嘱患者注意休息、饮食，避免剧烈运动。
医嘱:1. 饮食注意事项：应注意清淡易消化饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
2. 休息安排：患者应保持良好的休息习惯，避免过度疲劳。
3. 药物治疗：患者应按照医生的建议按时服药，避免自行停药。
4. 复查日期：患者应在医生指导下定期复查，了解病情变化。
脑供血不足,鼻窦炎入院记录
姓名: *** 科室: 综合科病区病室: 床位: 001 住院号: 1179姓名: **** 职业:性别: 男工作单位: 无年龄: 53岁住址:*****婚姻: 已婚供史者:自述出生地: ****** 入院日期: 2012年08月12日民族: 汉记录日期: 2012年08月12日联系电话：********主诉:鼻塞，流浓臭鼻涕5个月，偶有头晕。
现病史:患者因长年的骑摩托车做生意，5个月因淋雨感冒后常发作鼻塞流涕，服用抗感冒药后可当时缓解些许，无其它的异常不适，未引起重视，未用药治疗，鼻塞流涕逐渐加重，常感觉流浓臭涕，晨起时及上午不明显，午后开始加重，傍晚明显，服用一个月千柏鼻炎片显效不明显，今骑摩托车来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，偶在擤鼻涕后发作短暂性的头晕，无咳嗽咳痰，无胸痛腹泻，大小便无异常，睡眠良好，体重无下降。
既往史:既往身体健康，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术史，否认颅脑外伤史，无药物食物过敏史。
个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史，生活规律无酗酒，日吸香烟20余支，无毒物粉尘接触史，无癫痫发作史，否认冶游史。
婚育史:22岁结婚，婚后养育儿1女4个，配偶体健，感情和睦。
家族史:家中成员体健，否认遗传病史，无传染病史。
体格检查体温(T) 36.8 ℃脉搏(P) 75 次/分呼吸(R) 18 次/分血压(BP) 125/75 mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，巩膜无黄染；额鼻窦无压痛，耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动鼻粘膜轻度充血，未见液性分泌物，无出血及鼻衄、鼻中膈肿胀明显，未闻及有明显的异常的气味；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，无呼吸三凹症；胸廓无畸形，扁平胸，肋间隙无增宽或变窄，双肺语颤无增强及减弱，叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性锣音，未闻及胸膜摩擦音。
慢性鼻窦炎
20床患者，刘磊，男，20岁，出生地：河南，未婚，初中文化，工人，医保类型：付现金结算。
2014-08-11 14:20患者因“反复鼻塞流涕3年，加重半年”，一周前来我院门诊，行CT检查后，门诊以“慢性鼻窦炎、鼻息肉”治疗收入我科。
既往史：患有“肺结核”病史3年，中耳炎3-4年，均已治愈。
3年前患者无明显诱因下出现双侧鼻腔阻塞，为交替性鼻塞，流清涕，打喷嚏，多时达七八个，无鼻出血，未引起重视，自行休息后有所好转，此后反复发作，呈间断性，每于受凉、感冒后加重。
1年前再度出现鼻塞流涕，遂去浙二医院就诊，诊断为“慢性鼻窦炎”，予以药物治疗后症状好转。
现病史：患者半年前起鼻塞加重为持续性鼻塞，每日喷嚏较多，伴头胀，嗅觉减退，无明显头痛，无发热，无恶心呕吐。
入院时T36.8℃P72次/分R18次/分BP120/80mmHg , 生命体征平稳。
患者自述：左侧间歇性鼻塞、右侧持续性鼻塞，流清涕，嗅觉减退，喷嚏频繁，伴头胀，无头痛。
ADL评定一级，医嘱予二级护理，普食，鼻渊通窍、泼尼松口服，完善检查、择期行鼻窦开放手术。
14-08-13患者精神好，情绪稳定，拟在8月14日上午全麻下行鼻内窥镜行鼻窦开放手术，术前准备已完成、已能演示有效咳嗽及深呼吸。
14-08-14 02:40患者自诉感发热，测T39.2℃P110次/分R22次/分BP120/70mmHg 无畏寒寒战等不适，医嘱予消炎痛栓半颗塞肛。
03:30 T38.9℃P100次/分R21次/分患者自诉发热较前好转，出汗较多，予更换衣裤。
08:20患者因夜间发热，手术暂停，复查血常规。
14:44患者自诉：稍感鼻塞，略咳嗽，无头痛，查血超敏C-反应蛋白10.80mg/L；白细胞计数9.410^9/L；遵嘱予凯福隆抗炎。
22:00 T39.5℃P116次/分R22次/分BP126/72mmHg患者自诉感发热头痛，无畏寒寒战等不适，医嘱予消炎痛栓半颗塞肛，嘱多饮水。
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入院记录
姓名 {姓名} 性别 {性别}
年龄 {年龄} 出生地 {出生地点}
民族 {民族} 职业 {职业}
婚姻 {婚姻状况} 入院日期 {入院日期}
记录日期 {当前时间} 病史叙述者 [病史叙述者]
病史
主诉反复[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕][时间][单位：年]，[症状：鼻阻、流脓涕、头晕][时间][单位：年、月] ，再发[时间][单位：月、日、小时]
现病史 [现病史]，患者自[时间][单位：年]开始，每遇[诱因：受凉、季节交替、不明原因、自定义]出现[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕]，[时间：清晨、晚间、自定义]为明显，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义], 量约[量]ml/日，工作、生活受影响，常可经输液、服药（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）缓解症状。
[时间：自定义][单位：年、月]前始出现[诱因：受凉、劳累后、自定义]中感[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]加重。
多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”。
[时间：自定义][单位：月、日、小时、自定义]前于[诱因：受凉后、季节交替时、不明原因、自定义]再次出现[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义]，量约[量]ml/日，无臭味，无[症状：涕中带血、视力改变、自定义]，于[医疗机构：当地县医院、当地镇医院、当地社区医院、自定义]治疗（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）无好转，就诊于我院，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。
病来饮食[状态]、精神[状态]、睡眠[状态]，[二便情况]，[体重情况]。
既往史 [既往史]既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史，否认“支气管-肺部疾病，心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史，否认[过
敏]，无手术、外伤及输血史；预防接种不详，系统回顾无特殊。
个人史 [个人史]出生、生长并长期居住于原籍，未到过其它流行病地区久居，职业大学生，否认药物嗜好，[药物过敏史：青霉素、磺胺、头孢类、自定义]，[粉尘接触史：吸烟、工业化学粉尘、自定义]。
否认冶游史。
婚姻史{婚姻状况}已婚年,配偶健康,育有子女。
月经史 [月经史]
生育史 [生育史]
家族史 [家族史]父母及其余家人均建在，家族中无患者类似疾病，否认''糖尿病、心脏病''等家族遗传倾向性疾病。
体格检查
体温[温度]℃，脉搏[次数]次/分，呼吸[呼吸次数]次/分，血压[血压]mmHg,体重[重量]Kg。
[发育], [营养],[神志]，[体位]， [面容]，[表情],[检查合作情况],
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。
牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。
颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
HR次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。
鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见脓性分泌物。
副鼻窦区有明显压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。
咽峡无充血，双侧扁
桃体（-），无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。
会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查
[影像学：副鼻窦CT]（医疗机构，片号）：双侧全组鼻窦高密度影。
初步诊断：
1、[疾病名称]
2、
修正诊断：
医生签名：请管床医师注意及时电子签名并打印。