COPD的定义、发病机制和诊断

旁间隔气肿
全小叶肺气肿
4．血气检查： FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者 应做血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血 症加重，出现高碳酸血症。
呼吸衰竭的血气诊断标准：
静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) ＜60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压 (PaC02)＞50 mm Hg。
3．体征：早期体征不明显。疾病进展后体征： (1)视诊及触诊：
胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹 上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快， 辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸， 重症可见胸腹矛盾运动；
缩唇呼吸；前倾坐位；
低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下 肢水肿、肝脏增大。
(2) 叩诊：
•趋化因子： •LTB4
吸引中性粒细胞和T淋巴细胞
•IL-8
吸引中性粒细胞和单核细胞
致炎因子： •TNF-、IL-6
放大炎症反应
•上皮细胞
生长因子： •转化生长因子-
诱导小气道纤维化
全身炎症
全身氧化负荷异常↑ 循环血液中细胞因子↑ 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病
Systemic inflammation
炎症在COPD中的全身效 应－肺部炎症引起全身效应
Muscle 肌肉萎缩/废用 Weakness / Wasting
代谢综合征 Metabolic Syndrome Type 2 diabetes
ROS TNF
（II型糖尿病）
IL-6
Local 局部炎症 肺部炎症 +ve Cardiovascular 心血管疾病 Events
753-760
2．胸部X线检查： 目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间 质纤维化、肺结核等)鉴别。 早期胸片：无明显变化， 后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；
主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。
肺心
病理生理－3
COPD气流受限不完全可逆的原因
可逆因素 不可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 气道纤维化性窄 粘液的分泌和血浆渗出物 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 中央和外周气道平滑肌 的收缩 肺泡支撑破坏使小气道关闭 运动时肺动态充气过度
（三）病理
中央气道（气管、内径>2 mm的支气管）
–炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 –结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生
外周气道（内径<2 mm的细支气管）
–炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD 8+>CD 4+） 纤维母细胞 –结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄
COPD患者气道平滑肌增厚
# Urban VS Rural: P<0.01
Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760
COPD的死亡率－ COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）
糖尿病 心血管疾病
1.2% (90,000)
15.0% (1.0M)
（二）COPD的病理生理
气流受限和气体限闭 气体交换异常
粘液高分泌
肺动脉高压
COPD
病理生理－1
炎症
小气道疾病
气道炎症 气道重建
肺实质破坏
肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降
气流受限
病理生理－2
慢性咳、痰
粘液高分泌
气道重塑
纤毛功能失调 气流受限
肺弹性回缩力 肺动脉高压 气体陷闭 肺过度充气
气体交换异常
COPD
脑血管疾病 肿瘤
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
17.60% (1.28M)
19.10% (1.4M)
19.30% (1.4M)
18% 20%
死因% （2000年）
MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.
肺气肿和肺大泡 形成
COPD 晚 期 并 发 肺 动 脉高压和肺原性心 脏病：
右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。
3．胸部CT检查：不作为常规检查。
HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确
定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特
异性，
可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。
发病机制－总结
？
吸烟 O2 / H2O2 / HO
CD8+ 淋巴细胞
肺泡巨噬细胞
嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4）
-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS
嗜中性粒细胞

嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶
蛋白酶抑制剂
蛋白酶
肺泡壁破坏 （肺气肿）
粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）
体重下降、
食欲减退、
外周肌肉萎缩和功能障碍、
精神抑郁和(或)焦虑等。
合并感染时咳血痰或咯血。
2．病史特征： (1)吸烟史：长期大量吸烟史。 (2)职业性、环境有害物质接触史： (3)家族史：COPD 家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于 秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重 史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 (5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或) 高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心 衰竭。
– 激活炎症基因 – 使抗蛋白酶失活 – 刺激粘液高分泌
– 导致糖皮质激素的抗炎活性下降
3. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡
COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和
对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡
弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶
引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因， 并且是不可逆的
?
Osteoporosis 骨质疏松
Inflammation
CRP
Liver
2. 氧化应激
香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降
– COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过 氧化氢和 8- isoprostane）增加
氧化应激对肺组织的不利影响
Stang P et al. Chest 2000;117:354S
1．临床评估
诊断 COPD 时首先应进行临床评估， 病史采集，包括症状、既往史和系统回
顾、接触史。
症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。
既往史：
童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他 呼吸道疾病（如结核）； COPD和呼吸系统疾病家族史；
不吸烟正常人 COPD
Saetta. 1998
病理
肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）
– 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 – 结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成
肺血管
– 炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 – 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生
COPD 合并肺动脉高压
COPD的定义、发病机制和诊 断
新医大一附院呼吸科 齐曼古力.吾守尔 教授 主任医师
主要内容
1. 定义、 流行病学和危险因素
2. 发病机制、病理和病理生理 3. 临床表现 4. 实验室检查 5. 诊断、鉴别诊断和病情分级
一、定义、 流行病学和危险 因素
COPD的定义
COPD是一种可以预防、可以治 疗的疾病，以气流受限为特征， 气流受限不完全可逆，并呈进行 性发展，与肺部对香烟烟雾等有 害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引 起全身（或称肺外）的不良效应。
参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶
蛋白酶增加 丝氨酸蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶 Cathepsin G 蛋白酶3 半胱氨酸蛋白酶 Cathepsin B,K,L,S 基质金属蛋白酶（MMPs） MMP-8,MMP-9,MMP-12 抗蛋白酶减少 1-抗胰蛋白酶 1-抗糜蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 Elafin Cystatins MMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）
5．其他实验室检查：
低氧血症：PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红
细胞可增高，红细胞压积＞55％诊
断为红细胞增多症。
感染：痰涂片见大量中性白细胞，
痰培养：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
四、诊断、鉴别诊断和病 情分级
COPD 的漏诊和误诊
56-85 % COPD患者被 漏诊和误诊
COPD的患病率－中国COPD流行病学研究
Urban
Rural
Total
prevalence of COPD(%)
14 12 10 8 6 4 2 0
12.1
12.7
12.4
8.8 7.8 4.9 5.4 5.1 #
ห้องสมุดไป่ตู้
8.2
Male * Male VS Female: P<0.01;
Female
*
Total
肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。
(3) 听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸 时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿 啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
四、 实 验 室 检 查
1．肺功能检查：判断气流受限的客观指标， 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、 预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断： （1）FEVl占预计值的百分比 （2）FEVl/FVC 之比