应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅

第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50） 5、治疗结果： 服药后发热退至37～37.5℃左右（图 81-图85） 肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得 到纠正。(如果没有5月3日服独参汤，5月5 日服高丽参组成的生脉散和至宝丹，像这 样久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎症与 肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭，一 般来说单用西医方法远达不到纠正得如此 迅速和稳定。)
一、28种疾病及并发症简介
7、水电解质紊乱： 8、休克：06年5月3日发生（立即服了独参 汤）（图38、图43） 9、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒：06年5月4日 发生（图29） 10、心衰：06年5月5日被诊断（图39） 11、肾衰:06年5月3日被诊断（图40、41、 图71）
一、28种疾病及并发症简介
第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50） （2）溏泄后神昏（浅昏迷），面色弥黄垢 腻，苔白偏厚略腐腻，腹较胀满，臂手持 续拘挛、四肢肌肉萎软，小便不利而浊， 大便溏而频下利，脉涩——湿； （3）喉中痰声漉漉，吸痰器吸出黄白相间 3 浓痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后 仍有咳痰，神昏（痰蒙心包）——痰； （4）发热、身热、神昏、吸粗略促胸高， 面色隐红，唇略红、小便黄、大便色酱黄、 痰黄，脉数——热（主要在气分）；
第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50） 切诊： （1）身热肤干（T：38℃）； （2）舌扪之无津； （3）心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻 吟甚），以心下、右胁下及右腹为甚； （4）四肢肌肉萎软；然指拘急稍有力； （5）脉：六脉无根，数，略弦涩；右浮，中 取微硬略空虚，沉取不应指；左略沉细， 沉取亦不应指，尺沉、沉取反无脉。
一、28种疾病及并发症简介
（四）中医为主的治疗结果： 除了“长期病变”的第一~第五种疾病 外，其余25种疾病及合并症均痊愈；至今 已超过4年半，除间断患感冒、分别发过 1~2次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎 （均单独用中药迅速痊愈）外，其他病情 均稳定未发，神志间有意识，连血压都很 少超过150mmHg，皮肤光泽无皱纹，更无 老年斑。
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3、预后： 从中医角度来看，本病证亦属极危证。 首先，患者所现的死症即有：哈欠频作（气 脱）；久病与重病中的呃逆阵作（脾败、或木克 土）；右脉略硬（即不柔和——无胃气脉）；六 脉无根（无胃气脉）；大肉脱尽、大小鱼际几平 （无胃气）；左尺不应指（亦为无根脉——肾阴 将枯竭）。 其实，其昏迷就是重证，何况其还曾阳气暴 脱过（肢厥大汗而无脉——休克）；其他如邪气 内结中焦而又反下利无度，亦属难治。 总之，毫无疑问，本病预后不良，危殆已极。
12、中毒性或代谢性脑病：（？） 13、肾结石：发现于06年3月（图36） 16、尿路感染：首见于06年5月3日尿化验单 （图41） 17、霉菌性口腔炎：06年3月-6月（图72、 17 06 3 -6 72 图73） 18、重度贫血：（图52、图62） 19、重度营养不良与低蛋白血症（图40） 20、药物性皮疹：（图74-图76）
第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50） 2、诊断： 1）辨症分析: （1）数年来手振腿颤、眩晕肢瘫——素体有 肝风内动； 病起于受风寒，继而下利急迫，现仍便 时努责、其色青黄，后则臂挛神昏——表风 内陷阳明，后则陷肝与心包； 目上视、舌微颤，臂微挛，双手及指拘 急僵直，手振，脉略弦，右浮——均主风， 且经脉脏腑5日15：30－16：50）
（二）西医治疗简介（医嘱首页与第二页展 示投影图79、图80）
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（三）会诊诊治记录： 病历已温习。 1、四诊： 望诊： 患者神昏，目瞑，翻眼发现目上视、瞳仁正常，吸粗 略促，面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷，面色略弥黄垢腻、 颜略隐红，唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频，呃逆阵作； 舌（未伸）微颤，质淡红，略干皱，苔白偏厚略腐腻；吸 气时胸高，消瘦而肋骨凸出；腹较胀满，腹无青筋；四肢 瘦削，大肉脱尽，手掌大小鱼际几平，臀部骨凸，臂微挛， 双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直，间 作手振，右手甚；小便短、黄、浊而失禁（假性导尿）； 大便溏，色深（酱黄）或青黄、失禁、便时微努责；吸痰 器所吸痰少、痰浓，黄白相间；鼻孔分别插有输氧管和鼻 饲管。
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（5）神昏——邪气（风湿痰热）内闭心包； （6）初起20分钟即泻一次，现失禁，结合面瘦 削、大肉几乎脱尽（肋骨凸起、臀部骨突、四肢 瘦削、手掌大小鱼际几平）。哈欠与呃逆频作等 气陷脾败症状，理应考虑脾气下陷下脱； （7）二便失禁，结合唇干皱裂掀起，口干，舌干 皱、扪之无津，身瘦肤干热，左脉略细而左尺无 根，甚至脉涩，则尚考虑阴液下脱，若结合（5） （6）两条，其病机的症结，应属“内闭下脱”， 而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证；
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（11）大便溏，小便不利，少腹小腹亦胀满，可见其下焦 焦膜亦湿热壅结，结合（9）（10）两条，当知患者尚患 有结胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦为主； （12）患者咳嗽气促，喉中痰声漉漉，咳时喉中有痰声， 咳后可吸出痰，可见其肺气失降（甚至小便不利都与此 有关），再结合下一条，则应考虑其尚有因表气仍闭所 致的肺气失宣； （13）患者因受外寒起病，因治疗一直未用解表药（甚至 用冰敷）而邪气内陷，现发热时却身无汗，应当考虑其 “表仍未解”，虽然里热导致的气阴枯竭证，也可身灼 热无汗，但此时患者似属阴液下脱而大虚，尚未到枯竭的 地步，所以其无汗似应属表气仍闭（为湿邪所闭遏）， 而不属于阴枯无汗源。
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（8）腹胀满，便时努责，大便青黄，脉略弦，加 之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右 脉微硬而略空虚，则应判为土败木贼（木克土）； （9）咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少，吸气用力 （胸高），压抑性叹息——属痰湿犯肺的同时郁 闭了上焦焦膜； （10）患者时呃逆，偶干呕，腹胀满而硬、按之 痛，结合病因辨证，当诊断为中焦焦膜湿热气结， 热迫而不利不畅；
诊治经过
一、患者27种疾病及并发症简介 （一）基本情况介绍： 1、一般情况： 姓名：胡志生 性别：男 年龄：72岁 职业：退休教师 2、个人及家族史：无特殊情况
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（二）长期病变情况（以下病程的时间计算是从 06年3月向前逆推） 1、高血压病：原发性高血压已30余年（图1） 最高达230/170mmHg（图2）；06年5月初 找到我会诊时诊断为“高血压病3级极高危” （图3） 2、脑梗塞及其后遗症：30年前曾发生脑梗塞1 次，共发生3次（图1）（图4）（图5）（图6）
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3、皮层下动脉硬化性脑白质病（图5、图6） 4、脑萎缩（图7） 5、老年痴呆（图8） 6、帕金森病：02年起病、04年9月17日住院 病历就记载有典型的帕金森氏病症状…… （图9） 7、冠心病：发病已经20余年，曾发生多次心 绞痛，长期服用血管扩张等西药；2009年 3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞”（图 10-图15、16、17、18、19、20）
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4、心包炎（心包积液）：发现于06年3月（图27）， 并延续到06年5月（图33、图34） 5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎：发现于06年3月 （图35），延续到06年6月（图36、图37） 35 06 6 36 37 6、结肠炎（包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎）：该次 发作细菌性肠炎发生于06年3月，之后的一个多 月中反复多次发作，直到06年5月4日暴泻导致感 染性休克（图38）请我会诊；
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4、治疗 （1）治则：先开闭救脱，以冀万一；后随证治之。 （2）方药：至宝丹合生脉散： 朝红参（天字号）10g 麦冬12g 五味子8g （加水1000ml，煮开后继用小火煮沸120分钟， 取汁约500～600ml，每次20～50ml频频由鼻饲管 注入胃中，每日一剂，连服两日） 另：至宝丹（同仁堂1998年产）每日一颗半，捣 碎于上药汁中使匀，同上药连灌两日） （3）宜忌：建议最好停止冰敷。
第二次会诊记录 （2006年6月1日15：30－17：30） （一）西医诊断、治疗及病情记录： 1、病种及合并症： 除因输氧呼吸维持较好、休克未再出 现情况外，强心则用西地兰维持，其他病 均与5月5日基本相似，但又发热渐升高， 昏迷略加深，最突出的是泄泻加重，肺炎 加重（图86、图87、图88）；
应用中医经典理论 指导复杂急危症的辨治举隅
主讲人：姚梅龄教授 江西中医学院姚荷生研究室
本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠 身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病，导致20 余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由 于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医 院救治，并经ICU病房抢救１个月，用尽中西医 多种方案，结果一波三折危象丛生，致使科室医 生几近束手，故延余会诊。后经余采用经典理论 指导，分五大步骤施用中药，同时停用大部分西 药进行治疗，患者方转危为安，且20余种病症彻 底治愈，从中可以看出，中医的疾病观与诊治理 念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其 他危重病的经验，来谈谈自己对以经典理论指导 临床的点滴体会，以冀抛砖引玉求教于同道。
第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50）
综上所述，从中医角度来认识， 本病亦甚复杂：病因有风、湿、痰、 热；病机有邪闭心包而气阴下脱、焦 膜（因邪）气结、木克土、肺失宣降、 表气闭阻；病所主要为肺、心包、上 中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还 涉及大肠。
第一次会诊记录 （2006年5月5日15：30－16：50） 2）诊断结论： （1）风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱； （2）土败木贼（木克土）； （3）湿热结胸，三焦受病而以中焦为主； 3 （4）肺失宣降，表气仍闭。