内镜甲状腺手术入路的选择
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为综合腋窝入路和乳晕入路的优点，更好地完 成双侧腺叶手术，国外学者提出了双侧腋窝 － 乳晕 入路（ bilateral axillary breast approach，BABA） ，或一 侧腋 窝 － 双 侧 乳 晕 入 路 （ axillo-bilateral-breast approach，ABBA） ［8］。国内路夷平等也报道了相似方 法［9］，于乳沟中间或乳晕处做 10 mm 切口，置入内 镜，持续灌注 CO2 ，再分别于双侧腋前线做 5 mm 切 口，置入 Trocar，用电钩或超声刀分离皮下组织，完 成手术腔隙的建立及手术。以上几种方法均可行甲 状腺手术，美容效果较好，但手术时间较长，需横断 颈前肌、分离较大的区域、术后短期内疼痛明显，也 不适合结节较大的手术。
内镜甲状腺术式较多，各有优缺点。没有一种 术式被公认占主导地位，选择手术入路时，需结合各 种入路的优缺点施行相应的术式［11，12］。此外，术者 还应考虑自身的操作经验和拥有的手术器械等。
抵消颈部无切口给患者和医师带来的成功感和愉悦
表 1 内镜甲状腺手术径路比较
指标
经锁骨下
经腋下
经乳晕
经胸骨上
美容效果
近年，国外学者尝试经耳后、口、下颌下等入路 行内镜甲状腺手术。这些方法美容效果更好，但尚 在试验阶段。 6 对腔镜甲状腺手术的再认识
（ 1） 因为创伤加大，更应严格把握手术适应证。 目前，有些医院腔镜甲状腺手术开展较多，但多用于 治疗结节性甲状腺肿，事实上直径 ＜4 cm 甚至5 cm 的结节性甲状腺肿是不需要手术的，过早手术的弊 大于利，如果采用腔镜手术则弊端更大。真正需要 切除的直径＜3 cm 的结节主要是甲状腺瘤和甲状腺 癌，而甲状腺瘤发病率低，甲状腺癌又应尽量避免采 用腔镜手术（ 因为＞1 cm 的甲状腺癌多伴有淋巴结 转移，而腔镜手术在甲状腺腺叶全切的彻底性及淋 巴结清扫方面均不及传统手术） ，加之目前术前彩 超检查多能区分结节性质，因此，真正需要行腔镜手
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第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
术的患者已很少。当然不排除有的结节术前很难明 感。内镜甲状腺手术各种入路的比较见表 1。
确性质。（ 2） 胸部 /腋部切口瘢痕明显重于颈部切 口瘢痕。颈部皮肤较薄，沿颈部皮纹做切口，术后瘢 痕很轻，几年后将不明显。而胸壁及腋前线切口，术 后形成的瘢痕均较大。这种较大的瘢痕一定程度上
此术式于 1998 年由日本医师 Shimizu 等首次报 道［1］，又 称 为 video-assisted neck surgery （ VANS） 。 于肿瘤侧锁骨下 2 ～ 5 cm 处做 3 ～ 3． 5 cm切口，置 入超声刀和操作钳； 对侧锁骨下相应位置做 0． 5 ～ 1 cm切口，置入内镜。分离颈阔肌深面后，向上悬吊 皮肤和颈阔肌，但颈前肌常影响操作。2001 年 Usui 等［2］报道了一种新型拉钩应用于 VANS。Usui 拉钩 的钩部和手柄可分开，钩部一端是带螺纹的细杆，尖 端为细针状。其钩部由锁骨下切口置入术区，针状 端由内向外穿出皮瓣，穿出的细杆与外面的手柄以 螺纹方式拧上。仅需一个小的穿刺点，即可使术者 在外部控制术野内的拉钩，拉开左右颈前肌，可很好 地暴露甲状腺［3］。其优点是： （ 1） 切口在锁骨下方， 普通的圆 领 衫 即 可 遮 盖，取 得 了 较 好 的 美 容 效 果； （ 2） 切口在锁骨下，离甲状腺较近，必要时术者可由 切口伸进食指，触诊甲状腺、寻找小结节、分离甲状 腺和颈前肌及压迫止血等，因此，中转率较低，一般 均能成功［3］； （ 3） 无需灌注 CO2 ； （ 4 ） 手术需要分离 的腔隙较小，创伤较小，手术时间缩短； （ 5） 对手术 器械要求不高，传统手术所用的长血管钳、长针持等
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均可直接使用； （ 6） 适于甲状腺大结节，如结节超过 5 cm 亦可采用此术式。不足是： （ 1） 切口在锁骨下， 仍未达到很好的美容目的； （ 2） 如中转手术需在颈 部另做切口。 2 经腋下入路
2002 年由日本医师 Ikeda 等首次报道［4］此术 式。 手 术 时 将 肿 瘤 侧 上 臂 外 展，充 分 暴 露 腋 窝，做 3 cm纵切口。两端分别放置 12 mm、5 mm Trocar，中 间间断缝合以防漏气。于 3 cm 切口下方另做 5 mm 小切口，用以放置第 3 枚 Trocar。术中需灌注 CO2 ， 压力维持在 6 mmHg。此入路的优点是： （ 1） 手术瘢 痕在自然状态下可被上臂覆盖，美容效果好； （ 2） 操 作范围大，可行中央组淋巴结清扫。不足是： （ 1） 由 于腔镜由一侧腋窝置入，离病灶较远，通常只能行单 侧腺叶手术，不适合双侧腺叶全切除术，尤其处理对 侧腺叶上极和显露喉返神经非常困难； （ 2） 术中需 持续灌注 CO2 ； （ 3） 由于 Trocar 位置较近，可造成器 械的相互干扰，目前国外学者多采用腋窝 － 乳晕入 路，以避免器械干扰； （ 4 ） 手术时需分离的 区 域 较 大，损伤较大，术后短期内患者前胸壁疼痛明显，甚 至出现暂时性胸壁感觉异常； （ 5） 如中转手术则需 在颈部另做切口。
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
·专家讲座·
刘跃武，王梦一 （ 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院，北京，100730）
传统甲状腺手术在颈部留有手术瘢痕，给患者 （ 尤其年轻女性患者） 带来心理负担，内镜甲状腺手 术应运而生。1996 年 Gagner 首次报道了内镜甲状 旁腺切除术，1997 年 Hüscher 等首次报道内镜甲状 腺切除术。2001 年后我国逐步开展了内镜甲状腺 手术。目前认为，相对于传统甲状腺手术，内镜甲状 腺手术并不是微创手术，甚至创伤更大。但内镜甲 状腺手术的优势是切口较小且隐蔽，对美容要求较 高的患者不失为一种较好的选择。根据内镜器械的 置入路径，内镜甲状腺手术可分为： （ 1 ） 经 锁 骨 下 （ 前胸壁） 入路； （ 2） 经腋下入路； （ 3） 经乳晕入路； （ 4） 经胸骨上窝入路； （ 5） 其他入路等。现将此种分 类方式做一简单介绍。 1 经锁骨下（前胸壁）入路
较好
很好
很好
一般
手术创伤（ 与传统手术比） 建立腔隙 双侧手术
稍大 悬吊 可行
很大 CO2 或悬吊 可行，或较难*
很大 CO2 可行，但较难
类似或稍小 悬吊 可行
术中触诊
可
不可
Hale Waihona Puke Baidu
不可
可
中转率 适合肿瘤大小
较低 较大
较低 较大 /较小#
较高 较小
较低 较小
中转切开
另行切口
另行切口
另行切口
4 经胸骨上窝入路 此术式于 1998 年由意大利医师 Miccoli 首次报
道［10］，又 称 为 minimally invasive video-assisted thyroidectomy（ MIVAT） 。经过十余年的发展，全球范围 内已完成数千例，包括单侧腺叶部分切除、双侧腺叶 全切除及中央组淋巴结清扫术等。于胸骨切迹上方 2 cm 处做 1． 5 ～ 2． 5 cm 的水平切口，经此切口置入 内镜及手术器械。Miccoli 等总结 1 320 例 MIVAT 的 手 术 时 间，单 侧 腺 叶 切 除 平 均 32． 3 min （ 20 ～ 120 min） ，双 侧 腺 叶 全 切 除 术 平 均 44．1 min （ 30 ～ 130 min） ，21 例双侧腺叶全切除 + 中央组淋巴结清 扫术平均 57 min； MIVAT 手术并发症与传统手术无 差异。Miccoli 等提出手术适应证包括： （ 1） 最大径＜ 3 cm的甲状腺结节； （ 2） 131 I 治疗禁忌的 Graves 病患 者，但甲状腺容积＜20 ml； （ 3） 无甲状腺炎病史； （ 4） 颈部无手术史或放疗史； （ 5） 低危甲状腺乳头状癌。 此手术入路的优点是： （ 1） 由于切口在颈部，无需灌 注 CO2 ； （ 2） 切口下可触及甲状腺，相对其他入路， 便于术中触诊甲状腺，寻找结节； （ 3） 术中需分离的 腔隙较小，手术时间较短，创面较小； （ 4） 如需中转 手术，延长切口即可。此入路相对其他入路的不足 是： （ 1） 颈部仍有切口，美容效果相对传统开放手术 优势不明显，传统开放手术治疗直径＜3 cm 的甲状 腺结节切口也很小； （ 2） 不适合大结节或大腺体的 手术； （ 3） 不能清扫侧方淋巴结，为解决这一问题， 有学者尝试在颈部肿瘤侧穿刺 5 mm Trocar，以清扫 低危甲状腺乳头状癌患者侧方淋巴结，切除可疑转 移淋巴结。 5 其他入路
2009 年韩国延世大学的 Kang 等报道了经腋窝 da Vinci 机器人手术［5］，至今已完成 2 000 余例直径 ＜2 cm 的结节切除术及术前无局部侵犯的分化型甲 状腺癌手术。手术入路同传统的腋下入路，于患侧 腋下做 6 ～ 8 cm 纵切口，游离胸大肌及锁骨前皮瓣， 经腋下切口放置牵引器、内镜、超声刀、操作钳和吸 引器，胸前做 8 mm 切口，用以放置抓钳。切除的甲 状腺腺体可方便地经腋下切口取出。清扫颈部淋巴 结时，用抓钳牵引颈内静脉，提起淋巴组织，用超声 刀离断血管周围组织。根据术中情况，如行Ⅱ组或 Ⅴ组淋巴结清扫，可适当调节机器人手术牵引器的 位置以满足术野需要。研究结果表明，术后并发症
第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
发生率与其他术式相当［6］，2 000 余例患者中，永久 性单侧喉返神经损伤 0． 4% ，气管损伤0． 2% ，Horner 综合征 0． 05% ，暂时性低血钙34． 7% ，暂时性喉返 神经损伤 3． 0% 。此术式与传统腋下入路的不同 是： （ 1） 术中使用牵引器向上牵起皮瓣、颈前肌和胸 锁乳突肌，以建立操作空间，视野较大，且无需注入 CO2 ； （ 2） 借助机器人灵活的机械臂及可弯曲的内 镜，此手术在显露和处理甲状腺上下极与喉返神经 方面较传统经腋下切口具有优势，尤其是可很好地 完成健侧甲状腺切除术； （ 3） 可完成较大结节的手 术； （ 4 ） 由于术中需大面积分离，并放置 4 个机械 臂，故腋下切口较长，创伤较大，手术时间明显延长； （ 5） 费用昂贵。 3 经乳晕入路
第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
文章编号：1009－6612（ 2011） 08－0580－03 DOI： 10． 3969 / j． issn． 1009-6612． 2011． 08． 008
内镜甲状腺手术入路的选择
此术式于 2000 年由日本医师 Ohgami 等首次报 道［7］。术者立于患者两腿之间，取双乳头连线胸骨 旁做 10 mm 切口，用分离器 钝 性 分 离 皮 下 手 术 区 域。穿刺 10 mm Trocar，置入内镜，灌注 CO2 。于病 灶侧乳晕上缘做 5 mm 切口，为辅助操作孔，用以放 置抓钳； 健侧乳晕上缘做 10 mm 切口，为主操作孔， 用以置入超声刀。此入路的优点是： （ 1） 手术瘢痕 在双侧乳晕，胸罩可遮盖，美容效果较好； （ 2） 可行 双侧腺叶手术。不足是： （ 1） 由于皮下分离面积较 广，创伤较大，术后皮下可能出现瘀斑、积液、水肿， 疼痛较明显，甚至出现暂时性皮肤感觉异常； （ 2） 术 中需持续灌注 CO2 ； （ 3） 操作空间较小，且颈前肌影 响操作，很难清晰显露喉返神经； （ 4） 操作孔距甲状 腺腺体较远，术中不能直接触诊； （ 5 ） 操作 距 离 较 远，可造成恶性肿瘤种植转移； （ 6） 中转率较高，如 中转需于颈部另做切口； （ 7） 不适合直径＞3 cm的实 性结节患者，因取出结节较困难。因此，此术式已较 少采用。
内镜甲状腺术式较多，各有优缺点。没有一种 术式被公认占主导地位，选择手术入路时，需结合各 种入路的优缺点施行相应的术式［11，12］。此外，术者 还应考虑自身的操作经验和拥有的手术器械等。
抵消颈部无切口给患者和医师带来的成功感和愉悦
表 1 内镜甲状腺手术径路比较
指标
经锁骨下
经腋下
经乳晕
经胸骨上
美容效果
近年，国外学者尝试经耳后、口、下颌下等入路 行内镜甲状腺手术。这些方法美容效果更好，但尚 在试验阶段。 6 对腔镜甲状腺手术的再认识
（ 1） 因为创伤加大，更应严格把握手术适应证。 目前，有些医院腔镜甲状腺手术开展较多，但多用于 治疗结节性甲状腺肿，事实上直径 ＜4 cm 甚至5 cm 的结节性甲状腺肿是不需要手术的，过早手术的弊 大于利，如果采用腔镜手术则弊端更大。真正需要 切除的直径＜3 cm 的结节主要是甲状腺瘤和甲状腺 癌，而甲状腺瘤发病率低，甲状腺癌又应尽量避免采 用腔镜手术（ 因为＞1 cm 的甲状腺癌多伴有淋巴结 转移，而腔镜手术在甲状腺腺叶全切的彻底性及淋 巴结清扫方面均不及传统手术） ，加之目前术前彩 超检查多能区分结节性质，因此，真正需要行腔镜手
581
第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
术的患者已很少。当然不排除有的结节术前很难明 感。内镜甲状腺手术各种入路的比较见表 1。
确性质。（ 2） 胸部 /腋部切口瘢痕明显重于颈部切 口瘢痕。颈部皮肤较薄，沿颈部皮纹做切口，术后瘢 痕很轻，几年后将不明显。而胸壁及腋前线切口，术 后形成的瘢痕均较大。这种较大的瘢痕一定程度上
此术式于 1998 年由日本医师 Shimizu 等首次报 道［1］，又 称 为 video-assisted neck surgery （ VANS） 。 于肿瘤侧锁骨下 2 ～ 5 cm 处做 3 ～ 3． 5 cm切口，置 入超声刀和操作钳； 对侧锁骨下相应位置做 0． 5 ～ 1 cm切口，置入内镜。分离颈阔肌深面后，向上悬吊 皮肤和颈阔肌，但颈前肌常影响操作。2001 年 Usui 等［2］报道了一种新型拉钩应用于 VANS。Usui 拉钩 的钩部和手柄可分开，钩部一端是带螺纹的细杆，尖 端为细针状。其钩部由锁骨下切口置入术区，针状 端由内向外穿出皮瓣，穿出的细杆与外面的手柄以 螺纹方式拧上。仅需一个小的穿刺点，即可使术者 在外部控制术野内的拉钩，拉开左右颈前肌，可很好 地暴露甲状腺［3］。其优点是： （ 1） 切口在锁骨下方， 普通的圆 领 衫 即 可 遮 盖，取 得 了 较 好 的 美 容 效 果； （ 2） 切口在锁骨下，离甲状腺较近，必要时术者可由 切口伸进食指，触诊甲状腺、寻找小结节、分离甲状 腺和颈前肌及压迫止血等，因此，中转率较低，一般 均能成功［3］； （ 3） 无需灌注 CO2 ； （ 4 ） 手术需要分离 的腔隙较小，创伤较小，手术时间缩短； （ 5） 对手术 器械要求不高，传统手术所用的长血管钳、长针持等
580
均可直接使用； （ 6） 适于甲状腺大结节，如结节超过 5 cm 亦可采用此术式。不足是： （ 1） 切口在锁骨下， 仍未达到很好的美容目的； （ 2） 如中转手术需在颈 部另做切口。 2 经腋下入路
2002 年由日本医师 Ikeda 等首次报道［4］此术 式。 手 术 时 将 肿 瘤 侧 上 臂 外 展，充 分 暴 露 腋 窝，做 3 cm纵切口。两端分别放置 12 mm、5 mm Trocar，中 间间断缝合以防漏气。于 3 cm 切口下方另做 5 mm 小切口，用以放置第 3 枚 Trocar。术中需灌注 CO2 ， 压力维持在 6 mmHg。此入路的优点是： （ 1） 手术瘢 痕在自然状态下可被上臂覆盖，美容效果好； （ 2） 操 作范围大，可行中央组淋巴结清扫。不足是： （ 1） 由 于腔镜由一侧腋窝置入，离病灶较远，通常只能行单 侧腺叶手术，不适合双侧腺叶全切除术，尤其处理对 侧腺叶上极和显露喉返神经非常困难； （ 2） 术中需 持续灌注 CO2 ； （ 3） 由于 Trocar 位置较近，可造成器 械的相互干扰，目前国外学者多采用腋窝 － 乳晕入 路，以避免器械干扰； （ 4 ） 手术时需分离的 区 域 较 大，损伤较大，术后短期内患者前胸壁疼痛明显，甚 至出现暂时性胸壁感觉异常； （ 5） 如中转手术则需 在颈部另做切口。
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
·专家讲座·
刘跃武，王梦一 （ 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院，北京，100730）
传统甲状腺手术在颈部留有手术瘢痕，给患者 （ 尤其年轻女性患者） 带来心理负担，内镜甲状腺手 术应运而生。1996 年 Gagner 首次报道了内镜甲状 旁腺切除术，1997 年 Hüscher 等首次报道内镜甲状 腺切除术。2001 年后我国逐步开展了内镜甲状腺 手术。目前认为，相对于传统甲状腺手术，内镜甲状 腺手术并不是微创手术，甚至创伤更大。但内镜甲 状腺手术的优势是切口较小且隐蔽，对美容要求较 高的患者不失为一种较好的选择。根据内镜器械的 置入路径，内镜甲状腺手术可分为： （ 1 ） 经 锁 骨 下 （ 前胸壁） 入路； （ 2） 经腋下入路； （ 3） 经乳晕入路； （ 4） 经胸骨上窝入路； （ 5） 其他入路等。现将此种分 类方式做一简单介绍。 1 经锁骨下（前胸壁）入路
较好
很好
很好
一般
手术创伤（ 与传统手术比） 建立腔隙 双侧手术
稍大 悬吊 可行
很大 CO2 或悬吊 可行，或较难*
很大 CO2 可行，但较难
类似或稍小 悬吊 可行
术中触诊
可
不可
Hale Waihona Puke Baidu
不可
可
中转率 适合肿瘤大小
较低 较大
较低 较大 /较小#
较高 较小
较低 较小
中转切开
另行切口
另行切口
另行切口
4 经胸骨上窝入路 此术式于 1998 年由意大利医师 Miccoli 首次报
道［10］，又 称 为 minimally invasive video-assisted thyroidectomy（ MIVAT） 。经过十余年的发展，全球范围 内已完成数千例，包括单侧腺叶部分切除、双侧腺叶 全切除及中央组淋巴结清扫术等。于胸骨切迹上方 2 cm 处做 1． 5 ～ 2． 5 cm 的水平切口，经此切口置入 内镜及手术器械。Miccoli 等总结 1 320 例 MIVAT 的 手 术 时 间，单 侧 腺 叶 切 除 平 均 32． 3 min （ 20 ～ 120 min） ，双 侧 腺 叶 全 切 除 术 平 均 44．1 min （ 30 ～ 130 min） ，21 例双侧腺叶全切除 + 中央组淋巴结清 扫术平均 57 min； MIVAT 手术并发症与传统手术无 差异。Miccoli 等提出手术适应证包括： （ 1） 最大径＜ 3 cm的甲状腺结节； （ 2） 131 I 治疗禁忌的 Graves 病患 者，但甲状腺容积＜20 ml； （ 3） 无甲状腺炎病史； （ 4） 颈部无手术史或放疗史； （ 5） 低危甲状腺乳头状癌。 此手术入路的优点是： （ 1） 由于切口在颈部，无需灌 注 CO2 ； （ 2） 切口下可触及甲状腺，相对其他入路， 便于术中触诊甲状腺，寻找结节； （ 3） 术中需分离的 腔隙较小，手术时间较短，创面较小； （ 4） 如需中转 手术，延长切口即可。此入路相对其他入路的不足 是： （ 1） 颈部仍有切口，美容效果相对传统开放手术 优势不明显，传统开放手术治疗直径＜3 cm 的甲状 腺结节切口也很小； （ 2） 不适合大结节或大腺体的 手术； （ 3） 不能清扫侧方淋巴结，为解决这一问题， 有学者尝试在颈部肿瘤侧穿刺 5 mm Trocar，以清扫 低危甲状腺乳头状癌患者侧方淋巴结，切除可疑转 移淋巴结。 5 其他入路
2009 年韩国延世大学的 Kang 等报道了经腋窝 da Vinci 机器人手术［5］，至今已完成 2 000 余例直径 ＜2 cm 的结节切除术及术前无局部侵犯的分化型甲 状腺癌手术。手术入路同传统的腋下入路，于患侧 腋下做 6 ～ 8 cm 纵切口，游离胸大肌及锁骨前皮瓣， 经腋下切口放置牵引器、内镜、超声刀、操作钳和吸 引器，胸前做 8 mm 切口，用以放置抓钳。切除的甲 状腺腺体可方便地经腋下切口取出。清扫颈部淋巴 结时，用抓钳牵引颈内静脉，提起淋巴组织，用超声 刀离断血管周围组织。根据术中情况，如行Ⅱ组或 Ⅴ组淋巴结清扫，可适当调节机器人手术牵引器的 位置以满足术野需要。研究结果表明，术后并发症
第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
Vol． 16，No． 8 Aug． 2011
发生率与其他术式相当［6］，2 000 余例患者中，永久 性单侧喉返神经损伤 0． 4% ，气管损伤0． 2% ，Horner 综合征 0． 05% ，暂时性低血钙34． 7% ，暂时性喉返 神经损伤 3． 0% 。此术式与传统腋下入路的不同 是： （ 1） 术中使用牵引器向上牵起皮瓣、颈前肌和胸 锁乳突肌，以建立操作空间，视野较大，且无需注入 CO2 ； （ 2） 借助机器人灵活的机械臂及可弯曲的内 镜，此手术在显露和处理甲状腺上下极与喉返神经 方面较传统经腋下切口具有优势，尤其是可很好地 完成健侧甲状腺切除术； （ 3） 可完成较大结节的手 术； （ 4 ） 由于术中需大面积分离，并放置 4 个机械 臂，故腋下切口较长，创伤较大，手术时间明显延长； （ 5） 费用昂贵。 3 经乳晕入路
第 16 卷第 8 期 2011 年 8 月
腹腔镜外科杂志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY
文章编号：1009－6612（ 2011） 08－0580－03 DOI： 10． 3969 / j． issn． 1009-6612． 2011． 08． 008
内镜甲状腺手术入路的选择
此术式于 2000 年由日本医师 Ohgami 等首次报 道［7］。术者立于患者两腿之间，取双乳头连线胸骨 旁做 10 mm 切口，用分离器 钝 性 分 离 皮 下 手 术 区 域。穿刺 10 mm Trocar，置入内镜，灌注 CO2 。于病 灶侧乳晕上缘做 5 mm 切口，为辅助操作孔，用以放 置抓钳； 健侧乳晕上缘做 10 mm 切口，为主操作孔， 用以置入超声刀。此入路的优点是： （ 1） 手术瘢痕 在双侧乳晕，胸罩可遮盖，美容效果较好； （ 2） 可行 双侧腺叶手术。不足是： （ 1） 由于皮下分离面积较 广，创伤较大，术后皮下可能出现瘀斑、积液、水肿， 疼痛较明显，甚至出现暂时性皮肤感觉异常； （ 2） 术 中需持续灌注 CO2 ； （ 3） 操作空间较小，且颈前肌影 响操作，很难清晰显露喉返神经； （ 4） 操作孔距甲状 腺腺体较远，术中不能直接触诊； （ 5 ） 操作 距 离 较 远，可造成恶性肿瘤种植转移； （ 6） 中转率较高，如 中转需于颈部另做切口； （ 7） 不适合直径＞3 cm的实 性结节患者，因取出结节较困难。因此，此术式已较 少采用。