胸腰段手术入路选择及后入路技术要点
胸腰椎骨折诊疗规范
胸腰椎骨折诊疗规范胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿XXX脊柱XXX一、疾病诊断1、诊断标准1）病史：外伤史。
2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴神经损伤。
3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。
2、诊断1、病名：胸腰椎骨折2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。
如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。
3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。
二、治疗方案1、保守治疗：2）复位方法：①、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。
②、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm 开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。
此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。
3）：复位后锻炼：①、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。
伤后7-10日可采用此法。
②、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。
伤后2周可采用此法。
③、飞燕点水法：患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。
此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。
4）、后期医治方法及注意事项：①配合本科室专用中药局部外熏洗；②理疗等促进局部损伤经络的修复；③活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症医治（如血栓通、七叶皂苷钠、复方骨肽、双氯芬酸钠等）④绝对卧床休息三个月；④三个月后在胸腰段支具保护下下床举动。
2.手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术一）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）：适用于高龄、体质较差、椎体压缩不严重、骨质疏松症者。
胸腰段椎体骨折手术入路的选择
胸腰段椎体骨折手术入路的选择摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。
方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。
结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。
X光片显示植骨均已融合。
结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。
前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。
关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。
1 资料与方法1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。
按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。
脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。
1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。
1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。
前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。
进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
家庭护理
在出院后，患者需要在家庭中进行长期的护理，如保持正确的体位、进行适当的活动等。
康复训练
在医生的指导下，患者可以进行适当的康复训练，如肌力训练、平衡训练等。
家庭护理与康复训练
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THANKS
分类
定义与分类
病因
胸腰椎脊柱骨折的主要病因包括外伤，如车祸、摔伤、砸伤等，以及骨质疏松、椎体血管瘤等病理性因素。
病理
胸腰椎脊柱骨折后，可能引起椎体变形、椎间隙狭窄、椎弓根损伤、棘突分离等病理改变。源自病因与病理临床表现
胸腰椎脊柱骨折患者常出现局部疼痛、活动受限等症状，严重者可出现神经损伤表现，如感觉减退、肌力减弱等。
手术治疗
对于轻度骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用保守治疗，如卧床休息、支具固定、药物治疗等。
保守治疗
对于重度骨质疏松性胸腰椎骨折，手术治疗可以更有效地恢复脊柱的稳定性和减轻疼痛。手术方法包括椎体成形术、椎弓根螺钉固定术等。
手术治疗
骨质疏松性胸腰椎骨折的处理
术前评估
对于重度畸形及不稳定骨折，需要进行全面的术前评估，包括心肺功能、骨质量、骨折类型和程度等。
04
1
合并脊髓损伤的处理
2
3
对于合并脊髓损伤的胸腰椎脊柱骨折，首先需要通过详细询问病史、体格检查和影像学检查来确定损伤部位和程度。
诊断
在搬运和转运过程中要保持脊柱的稳定性，避免二次损伤。同时，保持呼吸道通畅，及时吸氧，并建立静脉通道。
急救
根据脊髓损伤的部位和程度，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的稳定性和减轻脊髓的压迫。
手术治疗
根据评估结果，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的正常形态和稳定性。手术方法包括后路减压、椎弓根螺钉固定、植骨融合等。
胸腰段椎体骨折手术入路的临床选择
参 考文 献
［ ］ Ｋ Ａ Ｓ ＩＳ Ｓ ＫＧＵ ＩＩ ， Ａ ＡＩＹ，ｌ １Ｆ ｎｔ ｎ ｇｆ ｅ— １ ＯＢ ＹＡ Ｈ ，Ｅ Ｉ Ｃ ｔ ＪＳ Ｋ ｅ ａ ｕｃｏｉ ｅ ． ｉ ｎ ｒ
西南国防医药 ２０ 年第 １ 卷第 ６ ０８ ８ 期 环， 尽量使用大血管的分支吻合 ， 其不但对受区循环影 响小 ， 直径 与供 肌 血管 直 径相 近 便 于 吻合 。切 取 下 且
的动力 肌应尽 量 在 ２ｈ内重建 循 环 ， 以减 少 再 灌 注损
・８９ ・ ３ 达不到这一标准。我们采用近年使用 Ｅ ｎｋｎ 评分 ｎ ｅｉ ｇ 系统 对患 者伤肢 进行 评估 ， 过检 查 患者 关节 的活 通
Ｅ３ 林浩东 ， ２ 方有生 ， 陈德松． 阔肌恢 复后再移位 重建屈肘 背 屈指功能 ［］ 中 国矫形 外科 杂 志， ０ ６ ８ １ ） ２４— Ｊ． ２０ ， （ ４ ：１ ０
１０ ． ２６
［ ］ ＬＮ ＳＨ，ＨＵＡＮ ３ Ｉ Ｃ ＧＤ ＣＣ，￣ Ｉ －
Ｒ ｅ ａ ｒｕ ｔ ａ ｒ ｓ ＩＹ，ｔ Ｌ ａｍａｉ ｊ ｍｕ — Ｔ ｍａｏ
法： 分析采用前后路两种方法治疗 １ ８ ２ 例胸腰椎骨折合并 脊髓损伤 患者的临床 资料 ， 观察其神 经功能 恢复情况 。结果 ： １８ ２ 例术后均无神经功能损害加重 。在新鲜胸腰 段椎 体骨折 中， 神经功 能的恢复程度进 步 １ 个或 １ 以上 Ａ Ｉ 个 ＳＡ等级 的 占 ５．％ ； ５ １ 在陈 旧性胸腰段椎体骨折 中 ， 神经 功能恢 复程 度进 步 １个或 １个 以上 Ａ Ｉ 等级 的 占 ８． ％ ， ＳＡ Ｏ ９ 总有效率 为 ５ ． 。结论 ： ９４ 对来 自椎管前方压迫 的胸腰椎骨折合并脊髓损伤 ， 前路减压手术具有减压彻底 、 经功 能改善率 高、 神 融合 成功率 高、 脊柱稳定性好等优点 ， 是治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤 的有效方法 。后路手术适用于大多数新鲜胸腰 段椎体
胸腰椎骨折的诊断和治疗
腹膜后胸膜外暴露
⒈切口 上端自胸11棘突旁3cm处向下 直切开，弯向第十二肋下缘远侧2cm 向前至腋前线
Incision for extrapleural retroperitoneal approach to the thoracolumbar spine.
⒉手术过程
⑴切开皮肤、皮下，逐一切开深筋膜、斜方肌 、背阔肌、前锯肌。切断骶棘肌牵向正中，暴 露第12肋骨及胸12横突，切除横突，切开并剥 离肋骨骨膜暴露并切除12全肋 在12肋下方切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜 肌和腹横肌，找到胸模返折处，钝性剥离后将 胸膜用食指轻轻向上推开。如有小破口随即缝 合
应注意的几个问题
椎弓根过细 椎体旋转 横突骨折
3.断钉及拔钉：骨干骨折缺损其螺钉 承受应力是正常的5-10倍，短节段 固定中存在两个弹性结构的椎间盘 ， 应 力 超 过 15 倍 。 Gaines 对 28 例 胸 腰骨折中10例断钉者复查发现按负 荷剪切法均在7分以上，其中5例为9 分。术后避免半卧位和过早下地活 动并应使用腰围
后部韧带复合结构损伤，脊突间距增宽，平 卧位自动复位，体检时能发现，压缩＞50%时 后柱撕裂 。 椎间隙变窄提示椎间盘可能进入椎管内 爆裂型骨折时闯入椎管的骨块在牵张复位时可 能借助其后纵韧带促进骨块复位 T12 66% L1 53% L2 34%
Frankel定级（脊髓损伤的 神经功能定级）
A、无运动感觉功能 B、感觉存在，运动消失 C、感觉存在，有运动功能，无使用价值 （3级/5） D、感觉存在，有运动功能，有使用价值 （3级/5） E、感觉、运动正常
4.椎体高度丢失问题：矫正力的维持不仅 在于内固定本身，还在于良好的骨愈合 和质量。对未行椎板减压者考虑植骨。
5.减压问题：后路间接减压有一定效果， 50%-%30，只要获正常容积的70%，即可 解除神经压迫，对于有损伤的并诊明有 骨块进入椎管者复位后应探查椎管，发 见残留骨块将其向椎体方向推移。
胸腰段脊柱骨折术后如何护理
胸腰段脊柱骨折术后如何护理在我们日常生活中，胸腰段脊柱骨折较为常见，在临床上最常见的治疗方式便是手术治疗，但手术治疗过后并不代表患者已经痊愈，仍需要进行一段时间的护理。
术后护理在胸腰段脊柱骨折治疗中占据了重要地位，如果之后护理不当很容易导致手术治疗失败，导致患者残疾。
所以术后护理的方法和注意事项需要护理人员和患者家人所掌握，一下是对临床上常见的护理方式和手术方法进行了简单的介绍。
护理方法1、引流管的护理：伤口引流管应固定好，保持引流管通畅。
同时观察引流液的颜色、性质及流量，观察伤口周围有无肿胀出血，术后24-48小时拔管。
留置导尿管的患者应定期开通导尿管，养成定期排便的习惯。
2、密切观察神经功能恢复情况：每天详细观察胸腰椎平面以下感觉和运动功能，观察肌肉力量是否改善，神经反应是否恢复并与术前比较，同时做好各种记录。
3、并发症的预防。
（1）预防压力性损伤：传统使用气垫床，由于其通风柔和，减少了骨突在卧床期间对皮肤的压力，增加了局部组织的血液循环。
保持床铺干燥、无渣、平整，保持患者皮肤清洁，定期更换体位（每2小时一次），按摩患者四肢，促进局部血液循环。
（2）预防尿路感染：术后留置导尿应严格无菌，开放3天，观察尿量变化，为治疗提供依据。
术后第三天病情稳定，可定期开放。
每天用0.1%新洁尔灭清洗尿道口两次，每3-4小时或有排尿意图时排尿一次，以保持膀胱的舒张和收缩功能。
每天更换尿袋，每周更换导尿管，预防尿路感染和结石形成。
（3）预防肺部感染：术后患者因伤口疼痛，特别是咳嗽时疼痛加重，导致患者不愿意咳嗽或咳痰，易引起呼吸道阻塞，导致肺炎出现。
因此，护理人员应督促患者咳嗽或协助患者拍背，鼓励患者主动咳嗽，尽量排痰，必要时采用雾化吸入，稀释痰液，促进排痰，防止肺炎的发展。
（4）预防便秘：进行饮食指导，调整饮食、荤素搭配，避免摄入牛奶、豆制品等易引起腹胀的食物，多吃水果、蔬菜和粗纤维食品；指导患者生活规律，养成规律排便的习惯，多喝水同时预防大便干涩；每天教患者围绕脐部顺时针按摩，促进肠蠕动，防止便秘，必要时可参考指导患者使用泻药或灌肠。
严重胸腰椎骨折采用前路或前后路联合手术的优缺点探讨
严重胸腰椎骨折采用前路或前后路联合手术的优缺点探讨摘要】目的：了解对严重胸腰椎骨折患者应用前路或者前后路联合手术治疗的临床效果。
方法：取笔者2017年—2018年诊疗严重胸腰椎骨折患者为分析对象，分别在患者群体对单纯前路手术、前后路联合手术治疗各抽取30例，对其临床数据以回顾性方式进行分析并归纳上述手术治疗方案的优缺点。
结果：在对椎体处理过程中，前后路联合手术术中平均出血量、手术时间等数据均显著优于单纯前路手术（P＜0.05）；优良率比较方面两组患者数据差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：对严重胸腰椎骨折患者应用单纯前路手术治疗或者前后路联合手术治疗对病情均有良好的改善效果，充分考虑患者实际情况和需求选择对应术式，全面保障治疗效果。
【关键词】严重胸腰椎骨折；前路手术；前后路联合手术；优缺点【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）25-0079-01当前对严重胸腰椎骨折患者常用前路手术或者前后路联合手术治疗，为了更系统了解两种手术方案的应用价值和优劣势，对本院近年诊疗相关患者群体资料进行梳理后报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料取笔者2017年—2018年诊疗严重胸腰椎骨折患者群体为分析对象，分别在患者群体对单纯前路手术、前后路联合手术治疗各抽取30例，所有患者均均有对应的适应证。
纳入标准：脊柱前中柱严重受损或者三柱受损；病椎后凸角在25°以上，椎管占位超过60%，椎体压缩程度超过50%；存在神经受损；需要接受前路减压处理以及支撑植骨治疗。
患者中男性41例，女性19例；年龄在23～69岁，平均为（43.1±1.4）岁。
根据Denis进行分类[1]，提示8例为压缩型，52例为爆裂型。
致伤原因包括重物压伤、跌伤、高处坠落伤。
1.2 手术治疗单纯前路手术：即前路减压植骨内固定手术治疗，通过开胸或者经胸膜从T4-11节段入路，如患者为T12-L2段椎体骨折则选择胸膜外腹膜后入路完成手术治疗。
最全胸腰椎椎弓根置钉技术
六 术后C臂机透视正、侧位像
11
七 如何预防并发症
你所认为的人字嵴顶点一定是人字嵴顶点吗，万一不是呢，万一你认错 了呢。万一横突骨折断裂了呢，万一关节突肥大呢？
七 如何预防并发症
椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子 打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘 延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的 进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字 嵴顶点是重合的。—— 换句话说，进钉点大部分 应该在椎板外缘的延长线上。
浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等
深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌
多裂肌
起于骶骨背侧 面、腰椎乳突、 胸椎横突及颈 椎关节突，斜 向上走行止于 棘突，是躯干 肌中的重要肌 群，对脊柱稳 定性尤其是动 态稳定性起关 键作用。
椎旁肌间隙入路
椎旁肌间隙入路
两种入路术后椎旁肌
椎旁肌间隙入路
最全胸腰椎椎弓根置钉技 术
历史
1961年 Roy-Camille 椎弓根钉 后路椎弓根途径内固定分为两大类 钉-板系统 钉-棒系统
步骤
清楚暴露 准确定位 定向定深 开口 直圆头探针刺入 C臂定位 置钉
一 清楚暴露
１、传统后正中入路 ２、椎旁肌间隙入路： 腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰 椎管狭窄症等大多数腰椎疾病。该入路还特别适合在脊柱内固定取出 及翻修的应用，可避开原后正中入路的瘢痕，解剖层次和骨性结构清 晰。 一方面，由于椎旁肌覆盖椎板，因此不适合需椎板切除的胸腰椎 手术，若使用该手术入路，不但损伤椎旁肌，而且也加大了手术操作 的距离与难度；另一方面，椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性， 对稳定脊柱有重要作用，但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难， 如果安装横连杆，正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置，增大 了残腔量，对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究。因此，极不稳定的 胸腰椎骨折需要安装横连杆，中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病 变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路。
胸腰椎骨折手术方式的选择
胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。
由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。
鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。
主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。
手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。
国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。
胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择
胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择
莫仕安
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2008(003)029
【摘要】目的探讨前路、后路和前后联合入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的优缺点.方法采用三种不同的手术入路治疗腰椎爆裂骨折43例,其中经后路29例,前路11例,前后联合入路3例.采用ASIA标准评定神经功能恢复情况,通过影像学检查比较伤椎和Cobb角的矫正及丢失,评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况.结果43例随访5～36个月,平均12个月,术前不完全性损伤的37例患者神经功能恢复≥1级.脊髓神经功能术前为A级5例,术后均无恢复.结论胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性、神经损伤情况以及椎管内占位程度.具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定.【总页数】2页(P11-12)
【作者】莫仕安
【作者单位】545700,广西金秀县人民医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.手术入路的选择对胸腰椎爆裂骨折疗效的影响 [J], 秦入结;李垠;宋波;史东平;葛祥祯
2.不同手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效 [J], 戴泉
3.传统后正中入路与经椎旁肌间隙手术入路在胸腰椎爆裂骨折中的应用效果比较[J], 陈川;汪昌发;汪兰;柯文坤;李明;殷艳
4.胸腰段爆裂骨折的前后手术入路选择分析 [J], 王干威;陈海波
5.选择性损伤节段植骨融合结合椎弓根置钉治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤疗效分析 [J], 李建
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胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
适用情况
适用于多种胸腰椎骨折，尤其 是轻度移位的骨折
手术方法
通过经皮或小切口的途径，显 露并固定骨折部位
优点
减少手术创伤，恢复快，术后 疼痛轻
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胸腰椎脊柱骨折手术技巧
前路手术技巧
显露技巧
通过适当的切口显露骨折部位，避免损伤血管和 神经。
内固定技巧
选择合适的内固定器材，如钢板、螺钉等，对骨 折进行固定。
需要开展多中心、 大规模的临床研究
为了进一步明确胸腰椎脊柱骨折 的最佳手术入路和技巧，需要开 展多中心、大规模的临床研究， 以增加研究的可靠性和可信度。
THANKS
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手术是治疗胸腰椎脊柱骨折的主要方法，但手 术入路和技巧多种多样，存在不同的选择和争 议。
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本文旨在探讨不同手术入路及技巧的优缺点， 为临床医生提供参考。
研究方法和范围
本文将对胸腰椎脊柱骨折的手术入路及技巧进行全面综述， 重点介绍不同入路及技巧的适应症、禁忌症、优缺点、操作 步骤及并发症处理。
将对前路、后路、侧前方入路等不同入路及技巧进行分析和 比较，同时结合相关文献和临床实践，对手术入路及技巧进 行评估和总结。
内固定技巧
使用板状固定物进行固定 ，确保稳定性。
并发症预防
注意保护胸膜和腹腔脏器 ，减少并发症的发生。
微创手术技巧
显露技巧
通过微创技术显露骨折部位，械进行复位，如经皮 椎体成形术。
并发症预防
注意避免损伤神经和血管，减少并 发症的发生。
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胸腰椎脊柱骨折手术效果及并发症
临床表现
胸腰椎脊柱骨折主要表现为局部疼痛、肿胀、活动受限等， 严重者可出现神经损伤症状，如下肢瘫痪、感觉障碍等。
腰椎手术入路
第20章腰椎手术入路：前路和后路AnthonyP. Dwyer本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。
这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（1～5）。
外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。
必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。
这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。
最后，记住所有外科入路的基本原则（4）：1．每一解剖层次必须暴露到切口的边缘；2．每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露；这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。
采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。
了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。
各种病变和它的位置一样要考虑全面。
这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。
选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。
每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。
理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。
其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。
每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。
前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。
另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。
另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。
第一节腰椎前方入路本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（10～12），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。
胸椎骨折脱位(附件)
第三掌胸椎骨折脱位第一节分类脊柱骨折多见于颈段及胸腰段,而发生于胸椎者则相对少见。
继Denis提出脊柱的三柱理论及胸腰椎损伤的分类之后,有关胸腰椎损伤已有大量的基础和临床研究,相比之下对胸椎骨折的专文报道却相当少见。
就解剖学结构及生物力学功能而言,胸段与颈段及胸腰段相比有其特殊性。
胸椎由12节脊椎构成,承受压缩载荷的功能主要由椎体来完成,而后方椎弓的主要作用是承受拉伸载荷。
椎体的前后径由上至下逐渐增大,而椎体的横径由T1至T3逐渐减小,然后又逐渐增加。
正常情况下,椎体的前高约比后高低2~3mm,这也是形成胸椎生理后凸的主要原因之一。
胸椎的椎板短而宽并呈叠瓦状,可有效地防止胸椎的过伸活动。
胸椎椎管管腔狭小,故骨折后易造成脊髓损伤。
在T1~T10水平,关节突关节的关节面呈冠状位,因此允许胸椎有一定范围的轴向旋转活动,并对向前的移位有较强的抵抗作用。
如同脊柱其他节段一样,胸椎的稳定性是由椎骨、椎间盘及韧带共同来维持的,但胸椎的稳定性大约为胸腰段的2~3倍,这主要应归功于肋骨框架的加强:在前方肋软骨与胸骨构成胸肋关节,而在后方则由肋骨头与相应椎体、椎间盘及横突形成关节。
从稳定性的意义上讲,胸廓实际上已经成为胸椎的组成部分之一,其对胸椎稳定性的增强作用在胸椎后伸时最为明显,前屈及侧屈时次之。
由于胸椎在解剖学及生物力学方面的特殊性,其损伤主要有以下特点:(1)由于胸椎稳定性强,如发生损伤则所需致伤暴力也更为强大。
(2)胸椎椎管相对狭窄,当骨性结构破坏时脊髓损伤发生率也相对较高;(3)胸椎损伤多由前屈及轴向压缩载荷所致,很少发生旋转移位。
鉴于上述原因,以往主要用于胸腰段骨折的分类方法显然不适于胸椎骨折,尤其是常见于胸腰段的爆裂性骨折在胸椎并不多见,而安全带骨折也不发生于胸椎。
根据Hanley和Eskay分类,胸椎骨折可分为以下类型:1、压缩骨折:由轴向压缩载荷与前屈暴力引起,以椎体前部塌陷和前柱破坏为特征。
而胸椎的生理后凸又使得其旋转轴位于椎体前部,故损伤不易累及中、后两柱。
新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗
非手术治疗
单纯压缩骨折，可行闭合复位、卧床休息并作 腰背肌功能锻炼4~6周后佩带支具下地活动， 支具固定6~8周后可去除。 爆裂骨折不伴神经损伤，且后凸畸形<250时， 可行闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定。 此类患者采取保守治疗，其术后的功能和疼痛 与手术治疗无明显的差异。但在复位、支具固 定过程中应注意神经功能的变化，并定时拍片 观察椎体高度和后凸畸形，若出现神经功能障 碍应及时改变治疗方式。
以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓损伤（AISA D级）为例，应诊断 为“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓损伤（AISA D级、 神经平面L1）。
治疗
治疗原则：
尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损 伤； 充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性； 早期康复，为神经修复创造合适的内外环境， 促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽 早的重返社会。
神经功能评估包括神经损伤部位、程度、 神经功能 平面。
神经损伤部位分为脊髓损伤、马尾神经损伤、神 经根损伤； 神经损伤程度分为无损伤、不完全损伤、完全性 损伤； 神经损伤的平面包括感觉平面、运动平面、神经 平面。
诊断
胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断应包括脊柱 损伤的部位和形态，神经损伤的部位、 程度和神经平面。
药物治疗
大剂量甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗不作为一 种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择。 大剂量MP冲击治疗是唯一被美国FDA批准的治疗脊髓损伤的药物， 但还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案，但由于其对 部分病例确实有效，故可以将其作为一种治疗选择。 大剂量MP冲击治疗的绝对禁忌证包括：胸腰段损伤无神经功能障碍； 脊髓连续性中断的脊髓损伤；损伤时间超过8h。 相对禁忌证包括：存在消化道出血或溃疡病史；已存在感染疾病或严 重心脏疾患。 注意事项：大剂量MP冲击治疗中，应严格控制时间窗（<8h），并准 确测量体重计算剂量，正确维持静点的速度；同时应注意预防消化道 出血、感染，注意监测和控制血糖。大剂量MP治疗过程中，神经症 状完全缓解的患者，应尽早停用MP，以减少副作用的发生。对受伤 48h后的脊髓损伤患者，可使用神经节苷脂（GM1）、神经生长因子 等药物治疗，可作为一种治疗选择。
手术讲解模板：后入路胸腰椎融合术
手术资料：后入路胸腰椎融合术
后入路胸腰椎融合术
科室：骨科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：后入路胸腰椎融合术
概述：
胸腰椎前路融合术由于植骨块位于脊柱的 前中柱，是脊柱的承重轴，具有明显的生 物力学优势，融合效果优于后路融合术。 尽管在操作技术上较之后路手术更困难， 但在某些病例，前路融合术是不可替代的。
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并发症： 2.马尾神经和神经根损伤。
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并发症： 3.植骨融合失败，假关节形成。
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术后护理： 1.术后应及早锻炼残肢的外展和上举功能， 以防顽固性残肢内收。
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术后护理： 2.伤口内宜用胶管负压引流，于术后48～ 72小时拔除。
术前准备： 1.全脊柱正侧位片，确定脊柱滑脱程度和 范围。
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术前准备： 2.电生理学检查。
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术前准备： 3.血化生检查。
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术前准备： 4.抗生素的应用。
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手术步骤： 11.1 1.切口
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手术步骤：
，在肌深面向前后 分离。不可将腰大肌向前剥离，注意勿损 伤肌肉深面的神经干。在结扎节段血管之 前不应作椎旁的广泛分离，若将腰静脉在 汇入下腔静脉处撕伤，可造成大出血。结 扎节段血管之后，方可在血管深面与椎体 骨膜之间、或骨膜深面分离到椎体前正中 线及对侧。
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手术步骤：
（3）肾切口：适用于腰2以下病变。经第 12肋骨下方或经第12肋骨床进入腹膜后， 为良好显露腰1椎体，必要时可切断第11 肋骨后部。在切除附着于腰1椎体的膈肌 脚时，应特别注意避免撕裂膈胸膜导致气 胸。
经胸腹联合入路在严重胸腰椎爆裂性骨折手术中的应用
多， 期望通过正畸治疗使牙齿得到有效 的修复。现 对 ２１ ００年 ２月 一２ １ ０２年 ２月 在 本 院接 受 牙 列 正 畸 修复治疗的 ７ Ｏ例 患 者 的资 料 进 行 回顾 分 析 ， 告 报
・
１０ ・ ５
常州实用医学 ２ １ 年第 ２ 卷第 ３ ０２ ８ 期
合 等情 况 。 ２ 结 果
其是后期疗效。前路手术可以有效减压 ， 同时重建 稳定性 。前后联合入路创伤大 ， ２ 需 次手术 ， 尽可能
少用 。
ｌ 例 患 者 手 术 均 获 成 功 ， 均 手 术 时 间 为 ２ 平 ３ １， ．ｈ 出血 量为 ９０ｍ 。随访 ５ ２ 个 月 ， 中 １ ０ ｌ １ 其 例 发 生 血 气 胸 ， 引 流 ５天 后 拔管 。患者 植 骨 均 获融 经 合 ， 内固定松 动 、 裂等 并发症 发 生 。固定 节段椎 无 断 体 间 生理 曲 度 基 本 恢 复 正 常 ， 椎 Ｃｂ 伤 ｏｂ角 矫 正 为 １。 ３ ＇平均 ２ ．。椎 管 容 积无 明显 丢失 ， 者神 ４ ０， ２６ ， 患 经 功 能 均有 不 同程度 的恢 复 。
腰 段血 管位 于椎 体 中部 ， 在 中部 结 扎 ， 先 防止 回缩 。
路手术虽然操作简单、 创伤小等优点 ， 但难以恢复前 中柱 的高 度 、 管 内 的减 压 不彻底 ， 导致 内固定 的 椎 易 失败 ， 即使恢复了前 中柱的高度 ， 因合并有“ 空壳” 样 改 变 、 间盘 的塌 陷难 以矫 正 ， 往导 致后 期 内 固定 椎 往 失败 及 迟发 性后 凸 畸形 ， 路 手 术 可 在 直 视 下彻 底 前 减 压 ，能很 好 的重 建前 中柱 的稳 定性 。 、 ３ ２ 入 路 的选择 ． 般 来说 ， 后路 手术 尽 量采用 后路 ， 能 因为后路 简 单 。但 严重 的胸 腰 椎爆 裂性 骨折 常伴 有前 中柱 的 骨 折 、 陷 和 椎 管 内椎 间 盘 、 塌 骨块 对 脊 髓 神 经 根 压 迫 ， 时后 路 手术 再完 美 ， 以重建 前 中柱 的稳 定 性 此 难 和 达 到椎 管有 效减 压 的效 果 ， 这关 系到 手术疗 效 ， 尤
椎旁肌间隙入路与后正中入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应用比较
椎旁肌间隙入路与后正中入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应用比较何友智;罗为民;王永福;汪学辉;王上元;王强【摘要】目的：比较胸腰椎骨折手术治疗在采用(椎旁肌间隙入路和后正中入路)两种不同入路的临床疗效。
方法统计该院2010年6月—2014年6月间收治的胸腰段椎体骨折患者62例,均采用椎弓根钉棒复位内固定术治疗。
将所有患者按手术入路不同,分为：Ⅰ组：椎旁肌间隙入路组；Ⅱ组：后正中入路组。
对比两组的手术用时、Cobb角纠正率、术中、术后出血量,术后疼痛的VAS评分。
结果两组患者手术均顺利完成,术后无并发症。
两组患者在术后Cobb角纠正率上差异无统计学意义(P>0.05),Ⅰ组优于Ⅱ组。
两组病例在手术时间、术中、术后出血量差异有统计学意义(P<0.05)。
术后第1周时两组患者腰背部疼痛差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ组优于Ⅱ组；第2周两组患者腰背部疼痛性差异无统计学意义(P>0.05)。
结论在胸腰椎骨折手术治疗中,对比传统的后正中入路,椎旁肌间隙入路在保证压缩椎体高度复位满意的同时,有手术时间短、创伤小、患者疼痛缓解早,术后早期康复等优点。
%Objective To compare the surgical treatment of Spinal fractures through two different approaches(Posterior paramedian and the posterior midline). Methods Study 62 cases of thoracic and lumbar vertebral fracture patients in our hospital from June 2010 to June 2010, All cases adopted pedicle screw fixation treatment. All cases divided into two grou ps:groups Ⅰ : the Posterior paramedian approach group. Groups Ⅱ : the posterior midline approach group. Comparison of two groups in operation time, Correction rate of Cobb angle, blood loss in the operation and postoperative. Pain VAS scores. Results The operations of all caseswere completed successfully. None of cases had the postoperative complications. Correction rate of Cobb angle had not statistical difference between the two groups (P > 0.05). The two groups in operation time, blood loss in the operation and postoperative was statistically difference (P < 0.05), group I was better than that of group II. It had statistically difference in the first week after operation between the two groups (P < 0.05), group I was better than that of group II. but had not statistically difference in the second week after operation (P>0.05). Conclusion The cases through the posterior paramedian appraoch in the surgical treatment of thoracolumbar fractures was not noly satisfied in restoring the fracture vertebral body`s height but also in spending shorter operation time, getting small trauma and earlier pain relief etc.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】3页(P26-28)【关键词】椎旁;肌间隙;脊柱;骨折;手术【作者】何友智;罗为民;王永福;汪学辉;王上元;王强【作者单位】长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013;长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013;长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013;长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013;长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013;长沙市中心医院脊柱外科，湖南长沙 410013【正文语种】中文【中图分类】R687.3何友智罗为民王永福汪学辉王上元王强长沙市中心医院脊柱外科,湖南长沙 410013Comparison the Posterior Paramedian and the Posterior midline Approachs in Therapy the Spinal Fracture目前,脊柱微创观念已发生了明显改变。
前、后入路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的疗效观察
临床探讨 ・
２ 年２第８第６ ０ ｌ ４ ３ １ 月 卷 期 ０
前、 入路内 定 胸 后 固 治疗 腰椎爆 性骨折 并脊 裂 合 髓损伤的 观察 疗效
麦 校添 曾 雄 （ 东 省 鹤 山 巾人 民医 院骨 科 ， 东 鹤 山 ５ ９ ０ ） 广 广 ２ ７０
【 摘要】目的 探讨前 、 后人路内固定治疗胸腰椎爆 裂性骨折合并脊髓损伤 的临床疗效 。方法 将 ４ ３例患者根据患者的个体
级 １例、 ｌ Ｅ级 ３ 。 前行 ｘ线 片 检查 、Ｔ及 ＭＲ 检 查 ， 了解 例 术 Ｃ Ｉ 以 椎 体 高度 、 管 的受 压 情 况 、 体 成 角及 椎 体 滑 移 情 况 。所 有 患 椎 椎
手术均无椎弓根螺钉断裂发生 。脊髓 不完全损伤患者术后神经
手术 彻底 减 压 、 切 的 内 固定 、 确 围手 术期 正 确 的处 理 是治疗 胸 腰 椎爆 裂 性 骨 折合 并 脊 髓 神经 损 伤 的关 键 。
【 关键词】 胸腰椎爆裂性骨折 ； 脊髓损伤 ； 内同定
【 图分 类 号】Ｒ ５ ． 中 ６１ ２ ［ 标 识 码］Ａ 文献 ［ 章编 号 ］１７ — ７ １２ １ ）６ １０ ０ 文 ６ ３ ９ ０ （０ ０ ３ 量 暴力 所 致 脊 椎 创 伤 ， 伴有 脊 车 多 髓 神 经 功 能 的 损 伤 ，胸 腰 椎 爆 裂 性 骨 折 约 占该 段 脊 柱 骨 折 的 １ ％左 右 。爆 裂 性 骨 折 使 脊椎 稳 定 性 遭 到 破 坏 ，骨 折 块 侵 占椎 ５
切除上 、 下椎问盘 及骨折椎体 的大部 分 ， 行椎管减 压至可见对 侧椎 弓根 ， 植骨后椎 体前 路钢板或板 棒系统 固定 ， 术毕置负压
引流管。 １ 统计 学处 理 ． ３
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Gaines载荷分享评分
Gaines载荷分享评分可知道入路选择，小于6 分可选择后路手术，大于等于6分可选择前 路手术。 对于AO分型 B2(后椎骨性损伤)、B3（过伸 伤）、C型（旋转剪切）同时Gaines评分大 于等于6分可选择前后联合入路。
后路椎弓根钉内固定技术要点
一、选择正确进针点，主要方法有 1、人字嵴顶点法，人字嵴在腰椎出现率 94.5%，位置恒定变异较少，其顶点是附突 于椎板峡部的交界。操作时将人字嵴稍咬 平，手锥缓缓进入椎弓根，优点不必暴露 横突创伤小
2、Magerl法，上关节突外缘垂线与横突水平 中轴线的交点，此法易掌握，但须暴露横 突，创伤大。
3、骶骨骨钉植入 通常进针点为S1关节突外缘纵线于水平 线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎 弓根钉可以从前内侧方进入骶骨体或岬部， 或者向前外方进入骶骨翼。
二、选择正确的进针方向 进针方向主要取决于椎弓根的内倾角和 下斜角。 内倾角----椎弓根轴线在椎体横断面上的 投影与椎体冠状面垂线的夹角，在胸腰段 及腰段为5-15°。 下斜角----椎弓根轴线在矢状面上的投影 与椎体水平面夹角，在胸腰段及腰段一般 为0°。
三、进钉深度 一般认为深度达到椎弓根轴线长度的 80%已获得足够的生物力学强度。但进钉 越深固定越牢固，最佳深度为进入椎体前 侧但不穿透皮质。
四、术中透视判断椎弓根钉位置 侧位片螺钉应于椎弓根内，钉尖不超过 椎体前缘皮质。 正位片钉尖向内不能超过棘突中线，否 则可能进入椎管。
五、对于椎体楔形变或高度丢失的需USS系统使骨折段骨折手术入路主要为侧前方入路及 后侧入路。 前路减压固定的绝对指征是椎体爆裂骨 折，后壁骨块翻转向前，其特点是在CT横 断面可见椎体后壁骨皮质位于椎体内并指 向前方。 其他类型骨折的手术入路选择主要取 决于前柱结构是否稳定。但如果根椎管侵 占超过50%、椎体高度丢失70%应选择前 方入路。