食品经营许可电子表格
《食品经营许可证》表格
《食品经营许可证》表格
《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字)：
申请日期：年月日
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一
致。
2.社会信用代码(身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用
代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码.
3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括：①企业法人的法定代表人；②个
人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）;⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号，住所应
与营业执照(或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√.
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安
全负责人.
７．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字（盖章）。
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8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A４纸。
９．填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色).１0．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
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《食品经营许可证》申请表
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法定代表人（负责人）情况登记表
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食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表
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申办食品经营许可证需提供材料清单及表格
申办食品经营许可证需提供材料清单及表格申办餐饮单位需提交的材料清单1、营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明；2、健康证复印件；3、房屋所有权证及租赁合同；4、食品安全管理制度；食品安全管理制度包括： (1) 从业人员健康管理制度； (2) 食品安全自检自查与报告制度； (3) 索证索票制度； (4) 进货查验制度；(5)食品召回及停止经营制度； (6)进货查验记录制度； (7)从业人员培训管理制度；(8)食品安全管理员制度 (9)食品经营过程与控制制度；(10)场所及设备设施清洗消毒和维护保养制度； (11) 食品贮存管理制度；(12)废弃物处置制度；(13)食品安全突发事件应急处置方案；5、用自来水的提供自来水费单据、发票或水费卡复印件；用井水的提供生活饮用水安全检测报告；6、厨房的平面图；7、加工流程示意图备注1、请登陆，注册用户进行预登记2、《食品经营许可证》申请书及其它表格请到：下载打印，邮箱密码：3、咨询、办理电话：4、地址：胶州市行政服务大厅三楼食药监局窗口指定书兹指定向胶州市食品药品监督管理部门办理的食品经营许可申请相关手续委托事项及权限：1、□ 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 修改自备材料中的填写错误；3、□ 修改有关表格的填写错误；4、□ 领取《食品经营许可证》和有关文书；5、□ 其他委托事项及权限：委托的期限：自年月日至年月日被委托人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日注：1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章2、委托事项及权限，由委托人选择在□中打√；第5项按授权内容自行填写承诺书为进一步加强食品安全管理，保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权益，本单位郑重承诺：我单位绝不采购、贮存、使用亚硝酸盐，并将“禁用亚硝酸”的禁令告知本单位全体从业人员，确保从业人员人人皆知，自觉禁用如有违反，自愿接受吊销餐饮服务许可证的处罚承诺单位：法定代表人或业主签字：年月日加工流程示意图经营场所和设备布局示意图《食品经营许可证》申请书名称：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字4、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸6、许可实行网上审批申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认填报说明1 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致2 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码3 住所应当与营业执照上标注的住所一致4 填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号5 本申请书内所称法定代表人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人6 申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，并在□中打√7 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人 8在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容食品经营许可申请表是否有食品流通或餐饮服务许可证经营者名称社会信用代码住所经营场所仓库地址经济性质申请副本数量(份) 职工人数(人) E-批发经营者商场超市食品店□保健食品兼营批发经营者应体检人数邮政编码经营食品销售类别保健食品兼营零售店保健食品兼营批发经营者保健食品兼营零售店特大型餐馆□ 大型餐馆□ 中型餐馆□ 小型餐馆□ 小饭店□ 食堂□ 快餐店□ 饮品店□ 小吃店□ 中央厨房□ 集体用餐配送□ 鲜奶吧□ 食品销售经营者餐饮服务经营者餐饮服务主体业态单位食堂：学校食堂机关事业单位食堂□ 建筑工地食堂□ 企业食堂□ 养老机构食堂□中央厨房：有□ 无□集体用餐配送单位：是□ 否□网络经营：是□ 否□利用自动售货设备从事食品销售：是□ 否□预包装食品销售散装食品销售特殊医学用途配方食品□食品销售经营项目餐饮服务婴幼儿配方乳粉□ 其他婴幼儿配方食品□ 保健食品销售□其他类食品销售热食类食品制售□ 冷食类食品制售□ 生食类食品制售□ 糕点类食品制售□ 自制饮品制售□其他类食品制售法定代表人情况登记表姓名民族证件类型性别户籍登记住址证件号码固定电话职务手机注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员：序号姓名性民别族户籍登记住址证件类型证件号码职务手机号任免单位食品安全管理人员：序号性别民族证件类型职务任免手机号单位姓名户籍登记住址证件号码从业人员情况登记表序性民姓名号别族户籍登记住址健康证件类型证件号码手机号任免单位证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表序号名称数量位置备注保证声明备注：食品经营单位法定代表人应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章法定代表人承诺：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认法定代表人签字：年月日核发《食品经营许可证》情况发证人员领取许可证本人领取了许可证正本1份，副本份情况领取人签字：年月日发证日期年月日领取人身份证复印件注:指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件审批意见审查意见发证部门审批意见现场核查意见审批意见经办人：年月日经办人：年月日审批人：年月日企业名称注册地址核准许可事项的内容仓库地址企业质量负责人企业法定代表人主体业态经营项目许可证编号。
《食品经营许可证》变更表格
NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日1填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。
23《食品经营许可证》变更申请表456法定代表人（负责人）变更情况登记表78食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表9食品安全设施设备变更情况登记表10委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
11《食品经营许可证》变更审核意见表1213核发《食品经营许可证》变更情况登记表14。
食品经营许可申请表-上海
NO：___________ 食品经营许可申请书名称（盖章）：申请日期：年月日上海市食品药品监督管理局填报说明1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到名牌号、房间号，与登记注册要求一致。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
5. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
食品经营许可申请表1、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营该项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；2、集体用餐配送单位不得申请制作生拌菜、改刀熟食、生食水产品、含冷加工或者仅冷加工操作糕点类食品；3、除国际学校以外的中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类（含冷加工糕点）、自制饮品（除植物蛋白饮料以外类别）制售；4、中央厨房不得申请生食类（即食生食品）、糕点类（含冷加工糕点）制售。
法定代表人（负责人）情况登记表备注：法定代表人（负责人）范围请参照填表说明第3项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全设施设备登记表指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注：1、指定（委托）人是指申请人。
食品经营许可(食品销售)现场核查表
编号：食品经营许可（食品销售）现场核查表（试行）名称：经营场所：法定代表人（负责人）核查日期：年月日内蒙古自治区食品药品监督管理局编制使用说明1.本核查表适用于对申请食品销售经营许可资料审核及经营场所现场核查的评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
现场核查项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项17项、重点项25项和一般项4项（在表内分别以“***”、“**”、“*”表示。
关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项）。
现场核查时，关键项必须全部合格，重点项不符合不得超过3项，一般项为引导和鼓励项。
3.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
4.核查人员应如实填写本核查表中的内容，根据申请项目选择本次食品经营许可现场核查范围。
5. 仅申请预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售的，食品经营许可变更不改变经营项目、经营场所、设备设施和布局的，食品经营许可延续，申请人声明经营条件未发生变化的，可不进行现场核查。
6.食品无实体店互联网经营许可现场核查表除表中“网络食品销售要求”项目外，还应符合表中“一般要求”的相关要求；食品无实体门店经营的互联网食品经营者不得申请所有食品制售项目及散装熟食销售。
7.食品经营许可（食品销售）现场核查时，核查人员不得少于2名执法人员。
核查人员应当填写《食品经营许可（食品销售）现场核查表》，制作《食品经营许可（食品销售）现场核查意见》，经申请人核对无误后，在《食品经营许可（食品销售）现场核查意见》上签名或者盖章。
申请人拒绝签名或者盖章的，核查人员应当注明拒签情况。
食品经营许可（食品销售）场所现场核查范围一、食品经营项目（一）预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）□（二）预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）□（三）散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）□（四）散装食品销售（含冷藏冷冻食品）□（五）特殊食品销售（保健食品□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）（六）其他类食品销售□二、食品销售经营者类别（一）商场超市（小型（≤200m2）□、中型（200 m2-2000 m2）□、大型（≥2000 m2）□）（二）便利店□（三）食杂店□（四）市场内商户□（五）食品贸易商□（六）食品自动售货销售商□（七）互联网食品销售商□（八）食品批发商（一级批发□、农（畜）贸市场□、批发市场□、其他□）（九）食品贮存场所（经营场所内□、经营场所外□、冷藏冷冻库□）（十）酒类销售（专营店□其他□）（十一）其他□食品经营许可（食品销售）现场核查表说明：1.请根据经营者业态、经营项目、经营形式在需要进行现场核查事项所对应的“核查选项”一栏的□中画“√”。
食品经营备案登记申请表格模板(必须打印)
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联系人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总人数
应体检培训
人员数
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是否）
地面是否铺设瓷砖（是否）
墙面是否1.5米墙裙（是否）
设施设备情况
食品经营许可证表单大全
食品经营许可证表单大全食品经营许可证是食品企业经营的合法凭证，也是食品安全管理的重要环节。
下面是一份食品经营许可证的表单大全，包括了申请表、变更表、注销表以及年检表等，共计2000字。
具体内容如下：一、食品经营许可证申请表【申请单位基本信息】企业名称：法定代表人/负责人：联系电话：通信地址：邮政编码：【经营者基本信息】姓名：性别：民族：身份证件类型：身份证件号码：出生日期：通信地址：邮政编码：联系电话：【经营场所基本信息】营业执照注册号码：营业执照注册地址：经营场所名称：经营场所地址：场所面积：食品存储条件：食品加工设备和设施：电子邮箱：经营场所联系电话：经营者现场负责人姓名：经营者现场负责人联系电话：【经营项目信息】经营项目种类：经营品种名称：食品经营许可证号/备案编号（如有）：是否涉及婴幼儿配方乳粉经营：是否涉及食品添加剂经营：是否涉及保健食品经营：是否涉及食品保健食品经营：是否涉及特殊膳食食品经营：是否涉及进口食品经营：【食品安全管理人员信息】食品安全管理人员姓名：食品安全管理人员证件号码：食品安全管理人员专业：食品安全管理人员联系电话：【其他信息】是否有食品药品监管部门或行业协会的奖励、处罚或其他不良记录：是否存在未履行的法律法规或者合同条款义务：是否曾因食品安全违法被吊销食品生产许可证、食品经营许可证、食品流通许可证等：是否存在其他影响食品安全的问题：二、食品经营许可证变更申请表【变更内容信息】变更前信息：变更后信息：【变更原因】详细说明变更原因：【其他信息】申请人姓名：联系电话：通信地址：邮政编码：三、食品经营许可证注销申请表【注销原因】详细说明注销原因：【其他信息】申请人姓名：联系电话：通信地址：邮政编码：四、食品经营许可证年检申报表【备案单位名称】法定代表人/负责人：通信地址：邮政编码：联系电话：【年度经营情况】上一年度食品经营销售额：经营项目情况：食品安全管理措施：食品安全问题整改情况：其他情况：【其他信息】填报人姓名：联系电话：填报日期：以上就是食品经营许可证表单大全的内容，包括了申请表、变更表、注销表以及年检表等。
食品经营许可(销售类)审核表.doc
编号：食品经营许可（销售类）审核表（试行）名称：经营场所：法定代表人（负责人）：核查日期：年月日黑龙江省食品药品监督管理局编制说明1. 本表适用于对申请食品销售经营许可资料审核及经营场所现场核查的评价。
2. 本表按照审核方式分为资料审核、现场核查两部分。
其中资料审核部分15项，进行书式审核，由许可机关受理审核人员完成，审核合格标准为：提交材料齐全，符合法定形式；现场核查部分29项，在经营场所现场进行，由现场核查人员完成。
受理审核人员完成资料审核后，由现场核查人员进行现场审核。
按照对食品安全的影响程度，分为关键项20项、重点项18项和一般项6项，在表内分别以“***”、“**”、“*”表示。
每个审核项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
审核时，关键项必须全部符合，重点项不符合不得超过3项，一般项为引导和鼓励项。
3. 审核人员应根据申请人申请事项，选择本次食品经营许可审核项目内容进行全面核查。
申请人未申请的经营项目涉及到的审核内容为合理缺项，填写审核表时用“/”表示。
4. 审核人员应如实填写本审核表中的内容，并根据审核情况做出符合、不符合或限期整改的审核结论。
对审核结论为不符合、限期整改的，应向申请人说明理由。
5. 现场核查人员应制作《食品经营许可（销售类）现场审核笔录》，经申请人核对无误后，在《食品经营许可（销售类）现场审核笔录》上签名或者盖章。
申请人拒绝签名或者盖章的，审核人员应当注明拒签情况。
食品经营许可（销售类）审核范围（一）食品经营项目：1. 预包装食品销售□（含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□）2. 散装食品销售□（含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；含熟食□、不含熟食□）3. 特殊食品销售□（保健食品□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）4. 其他类食品销售□（二）食品销售者类别：1. 食品批发经营者□2. 商场超市□3. 食品便利店□4. 市场内商户□5. 食品自动售货销售商□6. 网络食品销售商□食品经营许可(销售类）审核表一食品经营许可(销售类）审核表二。
食品生产许可证申请表(电子版)
食品生产许可证申请表(电子版)申请人信息
- 公司名称：
- 经营地址：
- 法定代表人：
- 联系
- 电子邮箱：
申请类别
选择适用的申请类别（请选择一项）：
-[] 食品生产许可证初次申请
-[] 食品生产许可证变更申请
-[] 食品生产许可证延续申请
申请材料清单
请提供以下申请材料：
- 申请表格（请填写此电子版申请表格并在最后签名）
- 公司注册证明文件
- 营业执照副本复印件
- 原始食品生产许可证复印件（仅适用于变更和延续申请）
- 食品生产设备清单
- 原料供应商合同（至少3个月有效）
- 产品标签和包装样品
- 食品安全管理制度文件
- 食品安全生产环境总体规划图
- 食品安全检测实验室检测合格证明
- 其他相关证明文件（如有）
申请原因和备注
请简要说明申请食品生产许可证的原因，并提供任何备注信息。
申请原因：
备注：
申请人声明
我在此申明，所提供的信息真实有效，并承诺按照相关法律法规和要求开展食品生产活动。
申请人签名：__________________
日期：__________________。
食品经营许可现场核查记录表
食品经营许可现场核查记录
表
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食品销售类经营许可现场
核查记录表
销售者名称：
经营场所：
仓库地址：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
使用说明
1.本核查记录表适用于对申请或变更食品经营许可证的食品销售者进行现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3.现场核查项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
4.在现场核查时，关键项必须全部符合，重点项不符合不得超过3项，一般项为引导和鼓励项目。
5.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
6.核查人员应如实填写本核查记录表中的内容。
食品销售类经营许可现场核查记录表。
申办食品经营许可证需提供的材料清单及表格(餐饮部分)
申办餐饮单位需提交的材料清单1、营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明（如组织机构代码证、办园许可证等）；2、健康证复印件（最少两个）；3、房屋所有权证（无房产证的，购房合同或产权证明也可）及租赁合同；4、食品安全管理制度（出资人签字或盖章）；食品安全管理制度包括：(1)从业人员健康管理制度；(2)食品安全自检自查与报告制度；(3)索证索票制度；(4)进货查验制度；(5)食品召回及停止经营制度；(6)进货查验记录制度；(7)从业人员培训管理制度；(8)食品安全管理员制度(9)食品经营过程与控制制度；(10)场所及设备设施清洗消毒和维护保养制度；(11) 食品贮存管理制度；(12)废弃物处置制度；(13)食品安全突发事件应急处置方案；5、用自来水的提供自来水费单据、发票或水费卡复印件；用井水的提供生活饮用水安全检测报告；6、厨房的平面图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设施位置等）；7、加工流程示意图。
备注1、请登陆/sdfdaout，注册用户进行预登记。
2、《食品经营许可证》申请书及其它表格请到：jzyjspk@下载打印，邮箱密码：spk567.3、咨询、办理电话：82201386.4、地址：胶州市行政服务大厅三楼食药监局窗口。
指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向胶州市食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：1、□核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□修改自备材料中的填写错误；3、□修改有关表格的填写错误；4、□领取《食品经营许可证》和有关文书；5、□其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日被委托人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
的食品经营许可申请表填表模版
食品经营许可申请表注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
指定〔委托〕书兹指定〔委托〕代理人〔代表或代理人〕向市场和质量监视管理部门办理XXXXX公司〔名称〕的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：都勾同意1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意配合现场核查；5、□同意□不同意领取?食品经营许可证?和有关文书；6、其他委托事项及权限〔请详细注明〕：指定或者委托的期限：2021 年9月1日至2021 年12月1日〔例，其他以此类推，〕指定代表或委托代理人签字：代理人签字指定代表或委托代理人联系方式：固定移动手机指定〔委托〕人签字〔盖章〕：盖公章X 年X 月 X 日注：1、指定〔委托〕人是指申请人。
申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定〔委托〕人选择“同意〞或“不同意〞，并在□中打√；第6项按授权容自行填写。
法定代表人〔负责人〕情况登记表- .食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表. word.zl.食品平安专业技术人员、食品平安管理人员明注：食品平安专业技术人员、食品平安管理人员应当在提交的、护照复印件上注明“此件与原件一致〞，并签字。
〔人数为上页填报人员〕如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可食品平安设备设施登记表注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可设备设施布局、操作流程图注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
食品经营许可现场核查表及食品经营许可证平面图模板
附件1-1食品经营许可现场核查表（适用于食品销售）申请人：地址：核查日期：年月日主体业态：□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂是否通过网络经营（□是□否）核查项目：□预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食）□特殊食品销售(□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）□其他类食品销售经营类别：□商场超市□便利店□食杂店□药店□食品贸易经营者□食品自动售货经营者□网络食品经营者□其他食品销售经营者□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂食品销售经营方式：□批发□零售□批发兼零售填表说明1．本表适用于经营项目含有食品销售的经营者的现场核查评价。
2．核查人员应根据申请人的申请事项，对照表中项目、内容进行全面核查，申请人未申请的经营项目涉及到的核查内容为合理缺项，不进行核查，填写核查表时在“合理缺项”一栏用“/”表示。
3．本表27项核查内容，分为关键项与一般项，其中关键项18项用“***”标识、一般项9项用“*”标识。
结果判定有“符合”与“不符合”两个选项。
4．根据核查情况，在“核查结果”一栏中“符合”或“不符合”选项中画“√”。
5．核查人员应如实填写本核查表中的内容，并根据核查情况作出合格、不合格、限期整改、整改后合格、整改后不合格的核查结论，在“□”中画“√”。
6．本表需核查人员、申请人分别签字确认。
申请人为企业的，由申请人盖章或法定代表人（负责人）签字或得到授权的指定代表（委托代理人）签字；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
食品经营许可现场核查表（食品销售）备注: 本核查表一式两份，一份提交许可机关，一份由核查部门存档。
附件1-2食品经营许可现场核查表（适用于普通餐饮）申请人：地址：核查日期：年月日主体业态：□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂是否通过网络经营（□是□否）核查项目：□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕）□自制饮品制售□半成品制售□其他类食品制售经营类别：□商场超市□便利店□食杂店□药店□食品贸易经营者□食品自动售货经营者□网络食品经营者□其他食品销售经营者□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂填表说明1．本表适用于经营项目含有食品制售的经营者的现场核查评价。
食品经营许可(食品销售)现场核查表
附件1食品经营许可(食品销售)现场核查表名称：法定代表人(负责人)：经营场所：贮存场所：甘肃省食品药品监督管理局监制精选word食品经营许可(食品销售)现场核查范围(一) 食品销售经营者类别□食品批发商、□商场超市(□大型、□中型、□便利店)、□食杂店、□食品自动售货销售商、□网络食品销售商(二)食品经营项目1. □预包装食品销售（□不含冷藏冷冻食品、□含冷藏冷冻食品）2. □散装食品销售（□不含冷藏冷冻食品、□含冷藏冷冻食品）3. □特殊食品销售（□保健食品、□特殊医学用途配方食品、□婴幼儿配方乳粉、□其他婴幼儿配方食品）4. □其他类食品销售5、□食品制售（□热食类食品、□冷食类食品、□生食类食品、□含裱花蛋糕糕点类、□不含裱花蛋糕糕点类、□不含压力容器制作的自制饮品）(三) 食品贮存场所□在本经营场所内、□在本经营场所外精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word精选word注：1、本核查表适用于对申请或变更食品经营许可证的食品销售单位进行现场核查评价。
2、现场核查项目按其对食品安全的影响程度，共分为55项，其中关键项37项、重点项14项和一般项4项(关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项)。
（***表示关键项，**为重点项，*为一般项）。
“合理缺项”为不涉及该类核查项目。
现场核查时，关键项必须全部符合（合理缺项除外），重点项不符合的不得超过3项，一般项为引导和鼓励项。
现场核查结果实行综合判定。
对重点项不符合要求的，在现场核查工作结束后15个工作日内完成整改。
精选word3、核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求并在规定时间内再次核查。
精选word精选word. ..精选word。
食品经营许可核查表
食品经营许可核查表
适用于餐饮服务经营者（○特大型餐饮○大型餐饮○中央厨房○集体用餐配送单位）
单位食堂（○学校食堂○托幼机构食堂○养老机构食堂○内部配送中心）就餐人数300人以上的其他单位食堂（○机关企事业单位食堂○医疗机构食堂○建筑工地食堂○其他食堂）
经营者名称：
经营场所：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
经营项目：□热食类食品制售（简单制售○是○否）；
□冷食类食品制售（简单制售○是○否）；
□生食类食品制售（简单制售○是○否）；
□自制饮品制售（○含生鲜乳饮品○不含生鲜乳饮品○简单制售）；
关键项，其他为一般项；2、项目中的内容如部分不符合，应作为不符合；3、本表核查内容中1-19项为通用要求，申请热食类制售外的其他经营项目除应满足通用要求外还应同时满足其他相应要求；4、核查人员应根据实际经营项目情况，结合是否采用新技术、新工艺等制作方式或采用简单加工制作形式，把握合理缺项。
4、关键项必须全部符合（合理缺项除外），一般项“符合”的比例应超过一般项总数（合理缺项除外）的75%以上。
现场核查汇总表
核查意见：符合□不符合□
核查人员签名：申请人阅后签名：日期：日期：。
3、食品经营许可申请书 样表
NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：西咸新区沣东新城X三便利店（此处与营业执照完全一致）申请日期：2017年5 月 1 日（距提交日期五个工作日，可暂不填）填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码（某某）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关某某件。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关某某件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
《食品经营许可证》申请表法定代表人（负责人）情况登记表食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表高考从业人员情况登记表高考高考食品安全设施设备登记表保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：X三（手写签名）高考2017年 5 月1日高考委托书兹委托李四（代表或代理人某某）向食品药品监督管理部门办理西咸新区沣东新城X三便利店(名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：1、□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□√同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自2017年5月1日至2017年11月1日（此处期限至少三个月）委托代理人签字：李四（手写签名）委托代理人联系方式：固定029-8451xxxx移动181029xxxxx委托人签字或加盖公章：X三（手写签名）2017年5月1日备注：1、委托人是指申请人。
食品经营许可现场核查表格
3.本表所称的“物理隔离”是指使用符合食品安全的物质材料隔断阻断；
4.“扣分说明”栏不足以记载扣分理由或原因的，可以再备注栏中注明。
10
进销货及有关记录无存放条件。
10
从事批发的未建立销货台账，为零售商提供单据。
*
扣分合计
分
经食品药品监管部门现场核查，关键项有项符合条件要求，重点项有项符合条件要求，一般项目得分为：分，经确认无误。
许可申请人（经办人）签名（盖公章）：
年月日
现场核查人员签署意见并签名：
年月日
备
注
注：1.本表“分值”栏中“★”标注的是关键项，“*”标注的是重点项，用分值标注的是一般项目；
5
销售直接入口的散装食品未为消费者提供分拣和包装服务，没提供给消费者专用取货工具及符合卫生要求的小包装。
5
卫生设施
防鼠
未使用空调的场所无纱门、纱窗。
5
下水道口无金属隔栅。
5
门下端无防鼠设施。
5
项目
内容
分值
扣分
扣分说明
卫生设施
废弃物盛放
未配备密闭的存放垃圾和未配有经专业培训并取得合格证明的食品安全专兼职管理人员、食品安全技术人员。
食品经营许可现场核查表
（三类：适用于经营场所面积100平方米以下）
许可申请人名称：单位负责人：
项目
内容
分值
扣分
扣分说明
营业场所
选址
与有毒、有害化学物品生产、贮存、销售场所及垃圾站（场）、坑式厕所、污水、粪便存放或处理场所等污染源未保持25米以上距离。
★
地址
与申报地址不一致。
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食品安全管理人员情况登记表
食品安全技术人员：
序 姓名 性 民族 户籍登记住址 证件
号
别
类型
证件 号码
职务
手机号 任免 单位
食品安全管理人员：
序 姓名 号
性 民族 户籍登记住址 证件
别
类型
证件 号码
职务
手机号 任免 从业 单位 年限
从业人员情况登记表
序
性 民 户籍登记 证件
姓名
号
别 族 住址 类型
证件 号码
职
任免 健康证 工 发证
手机号
务
单位 编号 种 单位
食品安全设施设备登记表
序号
名称
数量
位置
备注
预包装食品销售（含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品）
散装食品销售（含冷藏冷冻食品含熟食含冷藏冷冻食
品不含熟食不含冷藏冷冻食品含熟食不含冷藏冷冻食
食品销售 品不含熟食）
特殊食品销售（婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品
保健食品销售特殊医学用途配方食品）
经营
其他类食品销售
项目
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
《食品经营许可证》申请
名称（盖章）： 申请日期： 年
月日
食品经营许可申请表
是否有食品流通或 餐饮服务许可证
是 否
经营者名称 社会信用代码
住所 经营场所 仓库地址 外设仓库地址 经济性质
申请副本数量（份）
职工人数（人）
E-mail 经营类别
就餐座位数 （个）
应体检人数 （人）
邮政编码
主题业态
同时பைடு நூலகம்络经营 建立中央厨房 申请集体用餐配送 利用自动售货设备从事食品销售
餐饮服务 糕点类食品制售（含裱花蛋糕）
糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）
自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）
其他类食品制售
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名 民族 证件类型
职务
性别 户籍登记住址 证件号码 固定电话 手机
（身份证件复印件粘贴处）
注：负责人范围请参照第三页填报说明第 5 项.
食品安全专业技术人员、