五官科专科检查

鼻得检查法

鼻部检查得目得就是研究症状出现得原因进而为鼻病得诊断提供依据。因此鼻部检查既要重视局部,也要注意临近部位及全身状况。根据诊断需要,采用相应方法,由外及里、循序渐进,进行详细检查。

第一节外鼻及鼻腔得一般检查法

依其病情、合作程度与检查治疗得要求,病人可分别采取坐位、半卧位。通常使受检者面对检查者端坐,上身稍前倾,头颈放松以便头位随检查者需要作适当调整。不合作得小儿需由家长抱着固定位置,姿势如图。调整额镜使光焦点集中在受检部位。边询问病史,边注意听其发音就是开放性还就是鼻塞性鼻音,其呼气有否臭味。呼气臭味见于萎缩性鼻炎、牙源性上颌窦炎、长时间得鼻腔异物与鼻腔内死骨及鼻石。

一、外鼻

观察外鼻形态及临近部位有否畸形、缺损、肿胀或异常隆起。鼻梁歪斜、单侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折。鼻梁低凹(鞍型鼻)可由于鼻中隔软骨受损所致,如萎缩性鼻炎、鼻中隔手术不当等。鼻翼平直、外鼻孔细长,见于长期鼻塞、经口呼吸者。鼻尖或鼻翼有显著触痛,提示有鼻疖或急性鼻前庭炎。鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿,鼻背触诊可知两侧鼻骨位置就是否对称,骨折时一侧下塌并有触痛。

二、鼻腔

一般检查需使用前鼻镜(anterior rhinoscope),以便从前鼻孔观察鼻内变化。检查者左手执前鼻镜,右手扶持受检着得额部,调节受检者得头位,或手持枪状镊作必要得检查操作,如向鼻腔填入麻黄素棉片收缩鼻甲。(一)鼻前庭检查观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、皲裂、结痂,以及鼻毛脱落情况。皮肤皲裂、结痂、鼻毛减少,轻度充血见于鼻前庭炎。限局性隆起,触痛明显或隆起顶端有脓点就是为鼻前庭疖肿,隆起位于鼻前庭外下壁,无触痛见于鼻前庭囊肿。此外还应注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等。

(二)鼻腔检查检查者持大小合适得鼻镜,镜唇前端勿超过鼻内孔以防损伤鼻粘膜。轻轻张开鼻镜镜唇,观察鼻内孔形态。鼻内孔狭细如缝,见于鼻翼塌陷或先天性梨状孔狭窄。右手扶持受检者额部,随检查需要变换如下体位。受检者

头稍向前倾(第一位置),可瞧到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区与鼻腔底部,有时可瞧到鼻咽部及软腭得运动。头后仰约30º(第二位置),可瞧到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔与总鼻道中部及嗅裂一部分。头再后仰30º(第三位置),可瞧到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部与鼻中隔上部。

前鼻镜检查不能窥见上鼻甲及上鼻道。如鼻腔分泌物较多,可嘱病人擤出或用吸引器吸出。若下鼻甲粘膜肿胀妨碍观察,可先将1％麻黄素生理盐水棉片置于下鼻甲与鼻中隔之间,3min后取出。或用1％麻黄素生理盐水鼻内喷雾1～2次,待粘膜收缩后再行检查。

正常得鼻腔,其粘膜呈淡红色,光滑、湿润,探针触之柔软、有弹性。各鼻道无分泌物积聚。下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴,约有2～3mm米宽得得缝隙。判断下鼻甲大小时应注意与病人得主诉及症状结合。鼻甲肿大时以1％麻黄素收缩鼻粘膜,如下鼻甲体积无明显变化,提示为慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎。正常中鼻甲比下鼻甲小,粘膜颜色略淡。中鼻甲粘膜肿胀、肥大或息肉样改变可使中鼻道缝隙消失。

正常得鼻中隔完全垂直者少见,只有引起临床症状者方为病理性鼻中隔偏曲。

鼻腔内新生物较易发现。应仔细观察肿物位置、表面形状,探查其硬度、活动度及表面就是否易出血。

后鼻镜检查法详见第二篇第三章第二节间接鼻咽镜检查。

第二节鼻窦一般检查法

(一)望诊与触诊与鼻窦相应得面部皮肤不同程度得红肿、压痛多见于炎性病变。急性上颌窦炎红肿部位在同侧面颊部,急性筛窦炎得红肿部位在鼻根两侧内眦部,急性额窦炎得红肿部位在眼眶内上角近眉根部。鼻窦感染若向眼眶扩散,可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等。鼻窦肿瘤若累及面部可有鼻窦得面部相应部位隆起,或向皮肤表面破溃,触诊质地硬韧感。上颌窦得后外壁为颞下窝与翼腭窝得前壁,上颌窦癌破坏此壁,可引起患侧颞下窝与翼腭窝饱满,并有张口困难。鼻窦囊肿引起窦腔扩大,窦壁变薄,也可使面部相应部位膨隆,触诊有乒乓球感。肿瘤或囊肿若侵入眼眶可引起眼球突出或移位。

(二)前鼻镜检查主要观察有否阻塞中鼻道引流得病变如鼻中隔高位偏曲

与粘膜结节,以及中鼻甲肿大或息肉样变。若嗅裂与中鼻道有脓液则表明鼻窦有化脓性感染。脓液在鼻腔不同位置有诊断意义,中鼻道前端出现脓性分泌物,多为额窦炎症;中部有脓,多为前组筛窦感染;中部稍后有脓,多为上颌窦炎。嗅裂部出现脓液则考虑后组筛窦或蝶窦得炎症。鼻窦肿物或使鼻腔外侧壁内移,或破坏窦壁突入鼻腔,后者表面触之极易出血。

临床上疑有鼻窦炎得存在,但鼻镜检查未发现中鼻道有脓液,可行体位引流。

方法:首先用1％麻黄素生理盐水棉片置入鼻腔,收缩肿大得下鼻甲。然后再将棉片置入中鼻道,收缩中鼻道粘膜,促使窦口开放。疑为上颌窦积脓时,侧卧头低位,患侧在上;如疑为额窦或筛窦积脓,则取正坐位,10～15min后取出棉片,再行鼻镜检查,观察鼻道内有否脓液。

(三)口腔检查上颌窦底壁为上颌骨牙槽突,第二前磨牙与第一、二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎。故行鼻窦检查时应同时检查口腔,注意观察上列磨牙牙龈有否充血,有否病牙,必要时请口腔科医师会诊。不明原因得牙痛、牙齿松动甚至脱落,就是上颌窦癌侵犯牙槽得表现。此时可见上列牙槽突宽粗,后期可有硬腭破溃。

(四)上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗就是诊断与治疗上颌窦病变得常用方法之一。通过上颌窦穿刺,可将冲洗液或抽吸物进行实验室与病理检查,以明确窦内病变性质与确定治疗方针。上颌窦穿刺具体方法见第四章第一节。

第三节鼻内镜检查法

鼻内镜(nasal endoscope)以其多角度、视野广得特点,可完成对鼻腔内各个部分得检查。此外,经下鼻道上颌窦钻孔术可将鼻内镜引入上颌窦内直接观察窦内各壁与自然开口,还可通过鼻内镜得引导取活体组织病理检查、发现鼻出血部位行电凝固或激光止血。

鼻内镜包括0º与侧斜30º、70º、90º、110º、120º等多种视角镜,镜长18cm,外径4mm,一般常配备有照相、显示与录像装置。使用时先用1％麻黄素生理盐水棉片收缩鼻粘膜,再以1％地卡因行粘膜表面麻醉。持0º或30º角镜沿鼻底进入,越过鼻中隔后缘,转动镜面观察鼻咽各壁情况。然后逐渐退出指向鼻腔要检查得部位。观察上颌窦口须用70º角镜,鼻腔顶部检查以90º角镜为宜。为防鼻内镜进入鼻腔因温差镜面有雾形成,可事先将镜面用热水加温。即便如此,仍不免有时有