护理案例观察与处理分析

Your company slogan
Your company slogan
还有什么因素可导致患者出现烦躁不安？
责任护士想到前期护理部组织的护理观察月活动优秀“典型案例分享 ”中的“抗生素脑病”，难道是药物因素所致？而患者使用的头孢吡 肟不良反应中确实有：肾功能不全者如若未相应调整头孢吡肟剂量时 ，可引起脑病、肌痉挛、癫痫。患者自11月12日入院至19日一直应用 头孢吡肟，期间未调整抗生素用量，护士将此疑虑告知医生，医生发 现该患者不良反应的发生与用药存在时间上的相关性，立即停用头孢 吡肟，停药后3天（11月21日）患者意识障碍症状自行消失，故考虑 患者出现意识障碍为头孢吡肟引起的抗生素脑病。
2、患者尿毒症病史6年余，肾性脑病？请肾内科会诊：急查生化示： 肌酐688.36mmol/L，患者规律行血液透析治疗，临床表现不典型，暂 不考虑肾性脑病可能。
3、处置措施：遵医嘱给予力月西间断镇静，患者烦躁不安未缓解， 仍不能回答问题，医生嘱继续观察！
Your company slogan
责任护士思考
Your company slogan
分诊护士怀疑，真的是“脑出血”吗？
15分钟后，血常规示：红细胞：2.1ⅹ1012/L，血红蛋白47g/l。
颅脑CT示：未见异常，进一步证实了护士的初步判断。明确诊断后 ，给予4个单位红细胞、400ml血浆输入，继续给予补液及改善微循环 药物应用。4小时后患者神志转清，转手足外科病房行手术治疗，2周 后顺利出院。
①老年患者各脏器功能退化，适应力减退，体内调节能力下降，对药 物在体内的吸收、分布、代谢及排泄均产生影响，使其对药物敏感性 增加，耐受力降低。
Your company slogan
病案总结分析
②患者肾功能不全，可以通过有机酸竞争性抑制抗菌素活性转运体， 使得血脑屏障通透性增高及血浆蛋白结合率下降，从而导致脑脊液中 头孢吡肟浓度升高。
分诊护士立即给予评估：患者烦躁不安，血压监测未显示结果，SpO2 ：93%，P：154次/分，观察瞳孔，等大等圆，直径3mm，对光反射灵 敏。通知值班医生，医生要求立即行颅脑CT检查。
Your company slogan
分诊护士怀疑，真的是“脑出血”吗？
一般情况下，单纯脑出血患者，颅内压会有不同程度的增高，尤其患 者出现意识障碍的情况下，颅内压增高的患者，心率相对缓慢，而此 患者心率达154次/分。于是对患者进一步评估，再次查看瞳孔，患者 睁眼抵抗明显，用力打开患者眼睛时，发现患者眼睑完全苍白，进一 步观察，见患者口唇、面色、指端也呈现苍白色。结合患者自受伤一 直神志清楚，无昏迷史，伤口渗血较多，考虑正值夏日，天气较热， 患者出汗多，一直无尿，院前只输注过0.9%NS 500ml，而目前正在滴 入甘露醇，该患者是否有“低血容量性休克”可能？ 护士通知值班医生，并建议先给患者进行初步治疗再行颅脑CT检查。 根据急诊患者分级分区原则，将该患者定为一级病危，紧急进入抢救 室。入抢救室后给予患者建立多条静脉通路补液、抽血备血核血、加 压包扎伤口、并给予保暖、安慰患者家属。经积极治疗及密切监测生 命体征，30分钟后监测血压为：99/59mmHg，医护人员陪同患者行颅 脑CT检查。
LOGO
护理案例观察与处理
来自百度文库
骨二科
赵茹
01抗生素脑病
病案观察记录
患者因“查体发现胆囊结石10年余，右上腹痛伴呕吐2天”于2015年 11月12日收入院，完善相关检查后于16日在全麻下行腹腔镜胆囊切除 术，手术顺利，术后病情平稳。
11月19日 7:40护士巡视时发现患者烦躁不安、不能回答问题，立即 通知医生，给予鼻导管吸氧4L/min，心电监护示：HR 98次/分，BP 181/92 mmHg，遵医嘱给予拜心同30mg口服，急查血常规、肝功生化 ，检查结果无明显异
Your company slogan
病案总结分析
1、低血容量性休克的原因包括失血、创伤、烧伤等，其中创伤性失 血是低血容量休克最常见的原因。据统计，此类休克死亡占创伤总死 亡例数的10％～40％。所以抢救低血容量性休克争分夺秒非常重要 ，稍有延迟就可能会贻误病情。
2、急性外伤在急症患者中比较常见，但由于医护人员比较重视，一 般都能得到及时全面的救治，所以外伤后出现低血容量性休克者并不 多见。该病例中，患者因多次转院没有得到及时有效的观察和治疗。 入我院后，分诊护士进行了细致的观察、准确的分析和判断，及时向 医生提出建议，为患者赢得了宝贵的救治时间。如果该患者在休克的 情况下先去做CT，可能会出现严重的不良后果。
Your company slogan
病案总结分析
1、由抗生素中毒引起的神经精神系统症状称为抗生素脑病，轻者表 现为头痛、头晕、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦 次、精神恍惚呆滞，严重者表现为躁狂、腱反射亢进、肌肉震颤、抽 搐、嗜睡、昏睡、昏迷及癫痫大发作等，大多无定位体征。
2、患者发生抗生素脑病的原因：
Your company slogan
医生处理
1、患者有糖尿病病史20余年，高血压病史10年，是否为颅脑疾病（ 脑出血、脑血栓）？请神经内科会诊，行头颅MRI+DWI+ADC，结果示 ：脑内多发缺血、梗死、软化灶；右侧上颌窦囊肿？神经内科意见： 暂不考虑颅脑疾病所致精神症状，无特殊处理，必要时可予小剂量镇 静药物。
③头孢吡肟主要是通过肾脏排泄，肾功能减退可使药物的排泄率降低 ，使用常规剂量或较大剂量抗菌药物后易在体内蓄积，故认为其血药 浓度升高后可引起药物性脑病。
3、错综复杂的病情变化，要求护士要从多方面、多角度进行思考与 对比，及时发现问题，提出新的见解，协助解决临床诊断的难题，本 病例中，护士从多角度思考，从而为医生提供了有价值的信息。
Your company slogan
02低血容量性休克
病案观察记录
患者中年女性，2015年08月20日15:00由院外120送入，120医生交待 患者可能是“脑出血”。该患者9小时前发生车祸，致左下肢开放性 外伤被送入当地医院，而后又转至上级医院，准备行左下肢开放性外 伤手术时，患者突发神志不清，高度怀疑“脑出血”，为行进一步治 疗急诊转入我科。