越级使用抗菌药物审批表

临床抗菌药物越级使用审批表

患者姓名：性别：年龄：科室名称：住院号：

入院时间：

入院诊断：

病情摘要：

越级使用理由：

申请原因：□越级使用限制类抗菌药物□越级使用特殊类抗菌药物申请用药的名称、用法、用量及拟使用时间：

用药需监测的项目及结果：

申请医师签名：申请时间：年月日

上级医生意见：

签名：签名时间：年月日

科主任意见：

签名：签名时间：年月日