冠状静脉研究进展

冠状静脉疾病研究进展

冠状动脉疾病的研究无论在临床研究还是在基础研究方面都是炙手可热的话题。而冠状静脉有关的疾病虽然研究历史同冠状动脉疾病一样悠久，但是在临床上常常被临床医师忽视。在这里把与冠状静脉有关的疾病统称为冠状静脉疾病，为加深冠状静脉疾病的概念，提高对冠状静脉疾病的认识，现为冠状静脉疾病研究进展作一综述。

冠状静脉的组成、解剖和生理

冠状静脉系统的形态走行变异性很大。所以临床医师不仅要了解正常的形态分布，而且要知道常见的变异。对它们的清晰理解可以提高治疗的成功率。恰当选择造影方法、警惕各种变异的可能才能在逆行冠状静脉造影、心脏再同步化治疗、射频消融、心律失常标测等的过程中取得更多成功。在心血管疾病的治疗中，确定冠状静脉的分布是很有价值的。

冠状静脉解剖学上可以分为三部分。一是冠状窦及其属支。这个系统回流心脏大部分的血液。二是心前静脉，回流右室前壁区域和右心边缘的静脉血，直接开口于右心房。三是Thebesian静脉，位于心肌间和心内膜下，可以直接开口于四个心腔，其中右房开口较多。（1）（2）（3）。

更贴近临床的分类方法是将心脏静脉分为两个部分。一是大系统，二是小系统。大系统由心外膜大静脉组成包括冠状窦、冠状窦的心室属支、心前静脉系统、室间隔静脉和左右房静脉。这些静脉都是容易辨认的，有瓣膜，主要回流心外膜下层心肌的静脉血。小系统由Thebesian静脉（心最小静脉）组成，位于心内膜下心肌，主要回流内层心肌静脉血。它们开口于心腔的直径都小于0.5mm，没有瓣膜保护。进一步区分这些静脉的结构分为4各不同的部分，静脉管腔血管是连接心肌内静脉血管网络直接开口于各个心腔。静脉窦状隙血管是连接心内膜下窦状系和心肌内静脉，回流内层心房心室肌血流，最终入心腔。动脉壁血管是连接小动脉和微动脉直接开口于心房和心室。动脉窦状隙血管是连接动脉或小动脉与心室和心房内层的窦状隙。它们和心肌内的动脉、静脉都有连接。

另一个补充的分类系统被认为在放射诊断的过程中有重要作用。这个方法是根据血管回流的心肌区域面积来进行描述的。这个方法更强调了左室的血管分布，因左室静脉更常用来电极的植入。清晰的描述这部分静脉对增加电生理专家的选择空间是必要的。这个系统把左室静脉横向分为前、侧、后三个部分，纵向分为基底部、中部、心尖部三个部分。在这三纵三横的交错中左室被分成了九个区域。然后这个系统就可以用来描述冠状静脉系统的三级分支（4）。.可以更明确地为电生理学家指出冠状静脉的属支及其对应的左室部位。

1839年Winslow将心脏静脉的巨大横向段命名为冠状窦(cs)，1952年Tori首次开展了冠状静脉造影（5）。冠状窦起始于心大静脉终止处，是心大静脉的延续和膨大，沿房室沟左侧走行终止于右房， ,开口于下腔静脉口和右房室口之间。多数学者以 Vieussens瓣膜或Marshall静脉在冠状窦的开口定义为冠状窦的起始;另有观点将钝缘静脉和心大静脉的汇合处作为冠状窦的起始。冠状窦位于心脏隔面左房室沟心外膜下和左房后壁肌肉内 ,越过房间隔注入右心房。起始部易游离 ,管壁薄 ,中段位于左房肌束间 ,末端插入房间隔肌肉内。冠状窦开口多呈椭圆形喇叭口状。冠状窦回流左室大部分的血液。心室收缩期冠状窦收集心室静脉血，在心房收缩时注入右房。冠状窦的长度和直径有高度的变异性。在心脏扩大、严重心衰时冠状窦直径会增大（6）。冠状静脉窦系统常见的解剖异常是憩室或瘤样扩张、永存左上腔静脉（7，8）、及冠状静脉窦口扩大。这些解剖异常既可单独出现,也可数种同时合并存在。

①心大静脉是心脏最大最长的静脉，起始于前室间沟或心尖部与前降支伴行，沿房室沟向左与回旋支伴行，终止于冠状窦。回流前室间隔、双心室前部、心尖部、左房的血流。

②心中静脉起始于心尖部，沿心脏隔面后室间沟上行，在此与右冠脉室间支伴行，绝大多

数心中静脉在房室交界区附近注入冠状窦 ,偶尔直接注入右心房或心小静脉。在心中静脉和心大静脉之间亦有重要的静脉分支如左室后静脉和左缘静脉。它们往往是左室电极植入的部位。③左室后静脉走行于左室隔面，开口于CS中部。也有汇人心中或心大静脉，主要收集左室隔面回血。通常是比较大的静脉，有时会比较小，约12人中1人可以没有左室后静脉出现。④左缘静脉亦称钝缘静脉约90%的人会发现，沿左心钝缘走行于左冠状动脉钝缘支上，引流左室血液回流。像其他的静脉一样，心衰时它会扩张。可汇入心大静脉或冠状窦。

⑤左房斜静脉沿左房侧缘和后缘穿过左肺静脉注入心大静脉。⑥心小静脉的变异较大30%-40%人可有,可起源于右心室锐缘 ,由数支心前静脉及锐缘静脉汇合而成 ,注入冠状静脉窦的右端或心中静脉 ,或直接注入右心房; 回流右房和右室膈面血液。⑦心前静脉回流右心前壁和前侧壁三分之二的静脉血。通常有1-3支，可单独或汇集到一支较大的静脉注入右房或静脉窦。左房斜静脉是在研究Marshall韧带时作为左上腔的剩余部分，沿左房侧后壁跨国左肺静脉和左心耳之间汇入心大静脉与冠状窦交界处，位置较为恒定 ,常作为冠状窦起始的标志，回流部分左房血。

冠状静脉检测技术

冠状静脉血管造影在20世纪中期开始应用于临床，是检测冠状浅静脉最直接、简便的方法。（一）利用冠状动脉造影的静脉相显影；(二)逆行冠状静脉窦插管造影。冠状动脉造影的静脉相能较清晰地显CS及其属支，在技术上简单易行，并且能够显示CS及其属支的自然走行、位置和管径，尽管清晰度逊于后者Gilard（9）等通过左侧冠状动脉造影，注射造影剂后l0-15秒后静脉显影。共100例患者以3个体位进行观察记录，即右前斜30度后前位及左前斜60度。结果表明：每例患者均可见心大静脉和MCV，而左室后静脉的目则变化较大。CS中段均有不同程度的受压弯曲，其中13例呈U型，而后段与心大静脉保持同轴。并指出活体造影所显示的管径应小于尸解的实际测量值。既往认为静脉像显像在冠状窦阻塞造影失败时才应用（10）。Karl Mischke（11）等人认为心衰病人运用冠状动脉造影的静脉像观察冠状窦显像是一种既节省时间又易于进行的替代造影方式。与冠状窦阻塞造影相比减少了辐射暴露时间和造影剂用量。既安全又简单的方法即使图像的清晰度不如后者但可以达到用于植入左室电极的要求。

冠状静脉逆行造影国内外采用的方法有所不同。国内常采用造影导管或中空的冠状静脉窦电极导管进行 ,特点为经济简便(12)。国外常采用改良的 Amaud方法 ,将冠状窦球囊电极放入左室后静脉或心大静脉 ,前向显影心大静脉后 ,回撤造影管到近冠状窦口处 ,再次注入造影剂前向和逆向显影近端静脉分支，可以清楚显示左室后支和边缘支以及更小的分支。

经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图(TEE)冠状静脉显影可得到二、三维的图像，且有非侵入的优势。Heyder(13)等将经胸超声心动图和经食道超声心动图应用于冠状静脉的形态学研究，两者均能清晰显示CS。经食道心超应能更清晰和充分地显示心中静脉，并对其做出定位。但两者均不能象静脉造影那样对心中静脉做出全程显示。应用实时三维超声心动图系统的切割功能，可自冠状静脉窦的前面、后面和任意方位，真实再现冠状静脉窦口、冠状静脉窦的空间立体形态、位置、走行和与毗邻解剖结构的关系(14)，是诊断冠状静脉窦口和冠状静脉窦畸形的新方法，由于实时显像及不受角度限制的特点，对指导冠状静脉窦电极的置入、观察电极的走行和即时发现介入治疗中冠状静脉窦的并发症具有潜在的临床应用价值

红外线内镜可以清晰地显示大静脉的血管壁、开口和瓣膜。该技术是非侵入，而且显像非常清晰，可能对电极植入非常有用。不需要对比剂，也可以减少放射线的曝光时间(15)。

多层和电子束CT都可以提供非常清晰的显像，都需要应用对比剂。但多层CT显像快，可以显示冠状窦、心大静脉、心中静脉、左室后静脉，甚至心小静脉和thebesian静脉瓣膜