冠状静脉解剖与左室导线选择剖析
冠状静脉窦的解剖和电生理
为了解冠状静脉窦是否能成为右心房与左心房之间进行 电连接的一条通道 , Antz等 [8 ]系统研究了 6条犬的心脏 。他 们将犬的心脏离体后 ,予台氏液 ( Tyrode’s solution)进行灌注 。 然后 ,于冠状静脉窦内及左心房的二尖瓣环处各置入一根 20 极的电极导管 (它们恰好相邻 ) ,又于冠状静脉窦的肌袖内及 邻二尖瓣环的心房肌内插入微电极 ,以对比局部细胞电活动 与电极导管所记录电位的关系 。结果是 : (1)当起搏左心房的 侧壁时 ,冠状静脉窦的电极导管可记录到双“心房 ”电位 (图 3A) 。第一个电位是低频的信号 ,远端领先于近端 ,且与二尖 瓣环电极导管记录的信号同步 ,提示其为来自于左心房内邻 近二尖瓣环的心肌的电活动 ;而第二个电位是高频的信号 ,只 在冠状静脉窦肌袖所分布的区域 (距冠状静脉窦口约 0 ～ 35 mm范围内 )可记录到 ,且与冠状静脉窦肌袖微电极所记录 的电信号同步 ,提示第二个电位是冠状静脉窦肌肉自身形成 的电活动 。第二个电位的最早激动点 距 冠 状 静脉 窦 口约
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图 1 心脏后位图
冠状静脉窦的终点即其在右心房内的开口 ———冠状静 脉窦口 ( coronary sinus orifice, CSO ) 。而对于冠状静脉窦的起
冠状动脉旁路血管移植手术-的麻醉
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
主干(2cm)
前降支
左心室心尖部游离壁、室间隔 右心室壁肌
回旋支
左心室侧壁、下壁
左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
主干(2.5cm)
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支
左心室壁
锐缘支
左心房支
后降支 左心室下壁
麻醉前评估
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。
肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。
肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变
（2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合）
（3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。
（7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
心脏冠状动脉和心静脉解剖图(干货)
心脏冠状动脉和心静脉解剖图人体各组织器官要维持其正常的生命活动,需要心脏不停地搏动以保证血运.而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统,就是冠状动脉和静脉,也称冠脉循环。
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面.正常情况下,它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的５％，从心外膜动脉进入心壁的血管,一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下（即穿支)，直径几乎不减,并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络,然后再分出微动脉和毛细血管。
丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液.......感谢聆听由于冠状动脉在心肌内行走,显然会受制于心肌收缩挤压的影响。
也就是说,心脏收缩时，血液不易通过,只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。
人心肌的毛细血管密度很高，约为25０0根/ｍｍ2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。
......感谢聆听同时,冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。
冠状动脉虽小,但血流量很大.占心排血量的5％,这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。
冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血,归流于冠状静脉窦,回到右心房。
如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环,常常导致心肌梗塞.但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。
......感谢聆听目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计，基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供其心功能指标。
冠状动脉造影仅仅是二维图像，并不能全面展示患者血管的三维解剖形态。
偏心性狭窄正位时如表现为严重狭窄,侧位时则可能为表现轻度的狭窄,容易发生漏诊.局限性的狭窄在血管影像短缩或重叠时,也会发生漏诊。
冠状静脉解剖造影及CRT心电图左室电极影像ppt课件
冠状静脉系统概述
冠状静脉系统是心脏 的静脉系统之一，主 要负责收集心脏表面 的静脉血。
冠状静脉系统由多个 静脉组成，包括冠状 窦、冠状静脉等。
它与心脏的冠状动脉 系统相对应，共同为 心脏提供血液和氧气 。
冠状静脉的解剖结构
冠状静脉主要包括冠状窦和冠状静脉两部分。
冠状窦是冠状静脉系统的主干，收集来自左心房 和左心室表面的血液，并将其导入右心房。
02
阐述当前医学影像技术的重要性 ，以及冠状静脉解剖造影和CRT 心电图在临床诊断和治疗中的价 值。
课程简介
简要介绍本课件的主要内容，包括冠 状静脉解剖造影、CRT心电图左室电 极影像等相关知识。
简要介绍本课件的教学方法和教学安 排，包括PPT演示、案例分析、实践 操作等环节。
CHAPTER 02
以上内容仅供参考，具体内容可以根据实际需求进行修改和完善。
CHAPTER 03
CRT心电图左室电极影像
CRT概述
CRT是心脏再同步治疗的简称 ，是一种针对严重心衰患者的 治疗方法。
CRT通过植入左室电极，使心 脏的电信号同步，改善心脏的 收缩功能。
CRT已被证明可以显著改善心 衰患者的症状和生活质量。
CRT心电图的原理
CRT心电图是通过监测心脏的 电信号来反映心脏的功能状态
。
CRT心电图可以检测心脏的 起搏信号和心电信号，从而
判断心脏的同步性。
CRT心电图还可以用于监测心 脏的异常电信号，如心律失常
。
CRT心电图左室电极的安装与影像
左室电极是通过手术植入到左心 室的心肌中的。
植入后，左室电极会与心脏的电 信号发生相互作用，从而改善心
冠状静脉解剖造影及
左室电极导线植入步骤及技巧
Select the Left-Heart Lead for the Anatomy
Large, Low
tortuosity vessels
Attain® Performa™ 4598
(5.3 F, S- shape)
Attain Perfoerforma 4398
帮
1
2 亲水涂层
前段软管结构
用鞘直接寻找冠状窦
Amplatz 特殊弯鞘技术
寻找冠状窦遇到的困难
1. 心脏扩大引起的心脏解 剖位置改变。包括CS转位、 开口位置高、成角变大等； 2. 心脏外科手术（法四） 而导致的心脏解剖结构改变； 3. Thebesian 瓣：膜性瓣， 覆盖在CS开口的后下部位。 4. 右侧穿刺植入：扭力和 角度的增加
第一步：寻找冠状窦（CS）
右心房解剖特征
Tricuspid annulus三尖瓣环 Fossa ovalis卵圆窝 Eustachian ridge欧氏脊 Coronary sinus冠状窦 Thebesian valve冠状窦瓣 Eustachian fossa欧氏窝 Inferior vena cava下腔静脉
靶静脉选择的经验(MADIT-CRT)
A:按心脏长轴方向分为 BASEL，MID，APICAL
B:按心脏短轴方向分为 Ant，Lat，Post
Circulation. 2011;123:1159-1166
靶静脉选择的理想要求
靶静脉选择优先条件： 1.机械收缩峰值早晚 2.电刺激除极时间早晚 3.疤痕组织存否
LV1-LV2 and LV3-LV4 = 21mm LV2-LV3 = 1.3mm
►16 programmable pacing vectors
冠状静脉系统中远段起源的左侧游离壁旁道电生理诊断及导管消融(全文)
冠状静脉系统中远段起源的左侧游离壁旁道电生理诊断及导管消融（全文）冠状窦（CS）或其分支内的心外膜旁道的发生率心外膜旁道的存在是旁道消融时间延长或手术失败的常见原因之一。
成功消融心外膜旁道的最常见部位是心中静脉、心后静脉或冠状静脉窦憩室颈部。
然而，在导管消融的左侧旁道中CS心外膜旁道的发生率很少被报道。
本中心3187例左侧旁道患者中，57例为CS内心外膜途径消融，发生率1.8％，其中5名患者在冠状静脉内中远段成功消融了心外膜旁道。
CS肌袖（CSMC）与双房的连接及CSMC 电位CS属于心脏静脉系统，从位于右心房的开口开始，终止于心大静脉起始。
CS肌袖存在于所有个体中，在解剖及电学上与右心房及左心房连接，从而实现双心房的附加连接。
文献报道曾有详细的解剖学研究，记录了在240个人类心脏中存在的CS内心肌覆盖。
在所有样本中，肌袖也覆盖了相邻的2－11mm的心大静脉，并且有类括约肌样增厚。
然而，该区域的大多数旁道在左心房和左心室之间的心内膜连接，这些心内膜旁道也并不包含CSMC或其延伸，因此经旁道逆传的左心房激动先于CSMC激动或与其融合。
在本中心5例二尖瓣环侧壁或前侧壁的心外膜旁道中，4例患者的CS电极可记录到CSMC电位，位于最早的左房激动远场电位之前，在至少3例患者中证实其是CSMC电位。
在两个病例中，心内膜反复消融后心房内传导阻滞或延迟，发生CSMC电位和左心房远场电位的反转。
在另一病例中，心内膜消融后偶尔可以观察到间歇性逆行旁道传导。
心室起搏时，逆向旁道传导的情况下，高频尖锐的CSMC电位先于局部远场心房电位。
逆向房室结传导时，CSMC电位在局部远场心房电位之后。
在没有室房逆传的情况下，可观察到窦性心律时左心房电位和CSMC电位的融合。
这与以往文献报道的研究结果一致，即在成功进行心外膜旁道消融的患者中，CS内记录到最早的CSMC电位先于左心房远场电位，在成功消融源自CS内的局灶性房性心动过速患者也可观察到上述现象。
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冠状静脉造影的技巧
——体位的选择： RAO30-450 的劣势，有时无法区分心大静脉
与心侧静脉及夹角
左室电极导线的选择 ——冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性
左室电极导线的选择 ——解剖适宜、夹角合适
左室电极导线的选择 ——针对不同的靶静脉提供不同的导线选择
冠状静脉粗大且长
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但长
CS 开口
冠状静脉开口
——CS 口位置的变异性
三尖瓣路标 A. 上 B. 下
脊柱作为路标 A. 左 B. 右
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_利用冠造来显影CS
冠造后延迟约10个心动周期
鞘管进入CS的障碍 ——垂直开口 (90°)
解决方法: 1. 使用造影剂确认开口角度 2. 使用指引导丝克服开口 3. 沿指引导丝跟进鞘管到理想
ACUITY™ X4 Spiral S 推荐用于当合适 的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时
ACUITY™ X4 Straight 推荐用于当合适 的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时
三组伞叶 不透光指示环
完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm (22-24 Fr)
固位袖套
临时固位夹
蓝色推送管
Attain Ability 4196 双阴极电极
极性 – 双阴极 电极表面积 – 5.8 mm2 (两个) 电极间距 – 21 mm
多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激， 优化阈值，避免创伤性的电极导线重置
解决方案: 1. 先试图用指引导丝通过狭
窄部位 2. 将鞘管随导丝推送
冠状静脉造影的技巧 ——球囊堵塞部位选择
错误的部位
正确的部位
冠状静脉造影的技巧 ——超选择性造影
冠状静脉造影的技巧 ——直接选择用鞘管造影
冠状静脉造影的技巧 ——体位的选择：LAO30-450 有利于心大静脉与心侧静脉分支显影
解决方案: 1. 使用造影剂确认开口
扭曲 2. 采用头端为J型的指引
导丝 3. 沿指引导丝跟进鞘管
到理想部位
进入CS的障碍
——Vieussens瓣
解决方案: 1. 尝试将 导丝通过该
瓣 (随心跳该瓣会 开关) 2. 沿指引导丝跟进指 引鞘管
进入CS的障碍 ——细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术
CPS Direct PL（撕开鞘）
SJM是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_可用于右侧植入的外鞘
右侧植入
特殊的右侧植入外鞘 直鞘
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS波士顿公司
外导管 7种弯型适应各种解剖结构
内导管 两种弯型以进行血管超选和直接递送
• 与其他公司产品相比，SJM 提供了更多角度的 选择
宽 135° 115°
多用途
右侧 直型
5
冠状静脉开口寻找
——常用输送系统（鞘中鞘）
Obtuse
90° Support
90° Flex 90° Standard
Acute
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_常规左侧植入外鞘
CPS Direct SL（切开鞘）
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但短
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉粗短
左室电极导线的选择 ——左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉
左室电极导线的选择 ——CRT左室导线位置与患者的临床反应性
左室电极导线的选择 ——膈神经刺激
左室电极导线的选择 ——心侧后静脉粗大且长
LAO450
冠状静脉开口寻找 ——常用输送系统
超宽
适合任何解剖结构
7 种弯度
• CPS Direct™ SL切开型外鞘有7种不同弯度 • 3种型号适合从下方寻找CS • 2种型号适合从上方寻找CS
• 2种型号适合右侧植入
• 直鞘适合与可控导管(如: CPS Luminary™ 双弯 导管)一起使用
冠状静脉解剖与左室电极选择
兰州大学第二医院 心血管病医院
徐义先
内容摘要
冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择 冠状静脉开口寻找 鞘管进入CS的障碍 冠状静脉造影的技巧 左室电极导线的选择 LV 电极导线植入技巧 亚选择与其他
冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择
冠状静脉开口寻找 ——心衰与冠状静脉开口
位置
进入CS的障碍
——CS扭曲
解决方案:
1. 尝试使用鞘管进入CS时会比较困难， 鞘管会盘曲在RA底部。需要左右旋 转鞘管使鞘向上进入CS
2. 需要使用catheter抻直CS主干 3. 沿着抻直的catheter推送鞘管 4. 如果扭曲部分较长需要反复操作，
抵达Байду номын сангаас标位置。
进入CS的障碍
——CS呈S型
•较大右心房 且CS垂直开口
6218A- 57S (Straight)
•巨大心脏
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_冠造工具AL 2
AL2 直接勾冠状窦
● AL 2在窦口前造影，并将PCI导丝送 入CS
冠状静脉开口
——在RAO 30°投射面使用心外膜脂肪垫
***
脂肪垫 Coronary Calcifications
美敦力递送系统 Attain 特殊规格递送系统 Attain 分支静脉递送系统 Attain Command 左室递送系统
左室特殊规格递送系统
6216A-MP (Multipurpose)
对较大右心房可 提供额外的支撑
6218A-AM (Amplasz)
•CS 开口在高位右房 •有冠状窦瓣的CS
6218A-EH (Extended Hook)
左室电极导线的选择
——波士顿左室导线家族
使用静脉造影来确定合适的靶静脉
3 种 ACUITY™ X4 导线类型 (Spiral S, Spiral L, and Straight)，针对冠状静脉 解剖的不同提供合适的导线选择
ACUITY™ X4 Spiral L 推荐用于当合适 的靶静脉处于心尖部- 心脏的下1/3区域， 或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心 脏区域时
圣犹达四极电极的优势
左室电极导线的选择 ——圣犹达左室电极家族
20 mm
头端4.0 F 表面积: 7.4 mm2
体部直径: 4.3 F Optim® 绝缘层
目前最细的左室导线
增加手术的成功率
> 16 mm
左室电极导线的选择 ——波士顿左室导线家族
左室电极导线的选择 ——美敦力左室导线家族
StarFix 4195 左室主动固定导线