冠状静脉解剖与左室导线选择
冠状静脉解剖造影及CRT心电图左室电极影像ppt课件
冠状静脉系统概述
冠状静脉系统是心脏 的静脉系统之一，主 要负责收集心脏表面 的静脉血。
冠状静脉系统由多个 静脉组成，包括冠状 窦、冠状静脉等。
它与心脏的冠状动脉 系统相对应，共同为 心脏提供血液和氧气 。
冠状静脉的解剖结构
冠状静脉主要包括冠状窦和冠状静脉两部分。
冠状窦是冠状静脉系统的主干，收集来自左心房 和左心室表面的血液，并将其导入右心房。
02
阐述当前医学影像技术的重要性 ，以及冠状静脉解剖造影和CRT 心电图在临床诊断和治疗中的价 值。
课程简介
简要介绍本课件的主要内容，包括冠 状静脉解剖造影、CRT心电图左室电 极影像等相关知识。
简要介绍本课件的教学方法和教学安 排，包括PPT演示、案例分析、实践 操作等环节。
CHAPTER 02
以上内容仅供参考，具体内容可以根据实际需求进行修改和完善。
CHAPTER 03
CRT心电图左室电极影像
CRT概述
CRT是心脏再同步治疗的简称 ，是一种针对严重心衰患者的 治疗方法。
CRT通过植入左室电极，使心 脏的电信号同步，改善心脏的 收缩功能。
CRT已被证明可以显著改善心 衰患者的症状和生活质量。
CRT心电图的原理
CRT心电图是通过监测心脏的 电信号来反映心脏的功能状态
。
CRT心电图可以检测心脏的 起搏信号和心电信号，从而
判断心脏的同步性。
CRT心电图还可以用于监测心 脏的异常电信号，如心律失常
。
CRT心电图左室电极的安装与影像
左室电极是通过手术植入到左心 室的心肌中的。
植入后，左室电极会与心脏的电 信号发生相互作用，从而改善心
冠状静脉解剖造影及
冠状动脉的解剖与冠脉造影
对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II.
撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状 动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.
心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
冠状动脉造影中 的各种技巧
股动脉穿刺部位
股动脉穿刺点的选择
髂前上棘
腹股沟韧带
腹股沟韧带下 动脉穿刺区域
股静脉 股总动脉 耻骨联合 股深动脉
股浅动脉 隐静脉
Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone
股动脉穿刺技巧(1)
左手探查和固定股动脉走行,力量不要太大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺
顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转以
减少阻力.
桡动脉穿刺部位
桡动脉穿刺技巧
➢选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. ➢进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 ➢尽量避免反复试穿
➢ 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 ➢穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 ➢插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转
如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引 导钢丝或旋转导管加强导管支撑力.
发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹 层的部位.
冠状动脉造影技巧
造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口部 位 开口方向 合理选择导管.
导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固定 引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉.
冠状动脉与冠状静脉解剖图
冠状动脉与冠状静脉解剖图
冠状动脉常⽤英⽂缩写：
AA：主动脉 MPA：肺动脉
L M：左主⼲ LAD：左前降⾄
LCX：回旋⽀ RCA：右冠状动脉
OM：钝缘⽀ M ：锐缘⽀
PDA：后降⽀ D ：对⾓⽀
冠状动脉分布类型：
（1）右冠状动脉优势型：右冠状动脉越过后⼗字交叉，发出后降⽀，分布于左、右⼼室膈⾯，65%正常⼈属于此型
（2）左冠状动脉优势型：左回旋⽀越过后⼗字交叉，延续为后降⽀，分布于左、右⼼室膈⾯及室间隔，29%正常⼈属于此型
（3）左、右冠状动脉均衡型：左、右冠状动脉各⾃发出⼀⽀⾎管管径⼤⼩相近的后降⽀，分布于本侧的⼼室膈⾯，6%正常⼈属于此型，极少见。
冠状静脉
⼤多数冠状静脉的⾎液汇⾄冠状静脉窦后注⼊右⼼房。
冠状静脉窦位于⼼包斜窦下缘⼼脏膈⾯的左侧房室沟内，长度为2~3cm。
冠状静脉窦主要是收集⼼脏浅静脉的⾎液，⽽由⼼肌壁、房间隔和室间隔的静脉⽽来的⼼肌深静脉⾎液直接注⼊房室内，⼤多数回流⾄右⼼房。
指引导管的合理选择
导管管腔的大小
10F
9F
†
†
.110”
8F
.098”
7F
.088”
6F .078”
5F .070”
.056”
1 FR = .013” = 0.33 mm
介入术式与指引导管
钙化病变：旋磨治疗 分叉支架：大内径导管，超支持导管 CTO病变：逆向技术需要强的支持力 对吻球囊：不同球囊杆直径不同
Culotte处理后三叉病变，对吻，中 段支架---合适的指引导管选择减少 了手术难度
病例5 RCA窦外，前壁，开口向上
小结
理解病变 病变解剖立体化 了解指引导管的特点 积累经验
2010年北方会议 长春
指引导管理想同轴
同轴提供理想的支持 减少并发症:导管损伤冠脉；导丝进入夹层；
加力推注造影剂造成夹层 近段或开口支架定位困难 反复导管调节，容易术中导管滑脱
同轴性
Non-Coaxial
Coaxial
提供最满意支持
指引导管选择的理想 超支持导管应用 正确评价介入时可能面临的困难
选导管 建议超支持导管
指引导管作用
进入冠状动脉 达到理想的同轴 提供最满意的支持 保证介入器械的通过 不损伤冠脉血管
指引导管进入冠脉
冠脉开口位置：窦内，窦缘，窦外，主动脉 壁上，对侧窦内
冠脉开口形态：向上，平开口，朝下开口， 侧开口
影响导管进入冠脉因素:股动脉径路迂曲， 无名动脉开口异常或迂曲，主动脉增宽，主 动脉起始部迂曲延长，主动脉起始部扭曲 （如升主动脉夹层，主动脉瓣病变）
Shepherd’s Crook Arani 75º
左室电极导线植入步骤及技巧
Select the Left-Heart Lead for the Anatomy
Large, Low
tortuosity vessels
Attain® Performa™ 4598
(5.3 F, S- shape)
Attain Perfoerforma 4398
帮
1
2 亲水涂层
前段软管结构
用鞘直接寻找冠状窦
Amplatz 特殊弯鞘技术
寻找冠状窦遇到的困难
1. 心脏扩大引起的心脏解 剖位置改变。包括CS转位、 开口位置高、成角变大等； 2. 心脏外科手术（法四） 而导致的心脏解剖结构改变； 3. Thebesian 瓣：膜性瓣， 覆盖在CS开口的后下部位。 4. 右侧穿刺植入：扭力和 角度的增加
第一步：寻找冠状窦（CS）
右心房解剖特征
Tricuspid annulus三尖瓣环 Fossa ovalis卵圆窝 Eustachian ridge欧氏脊 Coronary sinus冠状窦 Thebesian valve冠状窦瓣 Eustachian fossa欧氏窝 Inferior vena cava下腔静脉
靶静脉选择的经验(MADIT-CRT)
A:按心脏长轴方向分为 BASEL，MID，APICAL
B:按心脏短轴方向分为 Ant，Lat，Post
Circulation. 2011;123:1159-1166
靶静脉选择的理想要求
靶静脉选择优先条件： 1.机械收缩峰值早晚 2.电刺激除极时间早晚 3.疤痕组织存否
LV1-LV2 and LV3-LV4 = 21mm LV2-LV3 = 1.3mm
►16 programmable pacing vectors
(课件)-左室四极导线及CRT植入工具竞争产品讲解
短间距进一步减少膈神经刺激
• Attain Performa 1.3mm短双极电极间距导致明显更高 的膈神经阈值，从而减少膈神经刺激的发生1
1 Biffi M, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:815-820.
优化的左室起搏位点
• 按照最新指南的要求，优化的起博位点：
– 低阈值 – 无膈神经刺激 – 非心尖部起搏 – 尽可能置于左室最晚激动部位
• 四极导线的优势明显：
– 尽可能地植入分支静脉远端，最大程度保障导线稳定 – 多个起搏位点选择，避免膈神经刺激 – 多个起搏位点可选，改善起博阈值 – 提升CRT疗效
兼容鞘中鞘
• 美敦力的四极导线完美兼容鞘中鞘，提高植入成功率 • 圣犹达四极导线不能兼容鞘中鞘（why？）
Inner 5.7F Body 5.3F Ring 5.1F
16种向量选择 一键测试—VectorExpressTM
• 兼容左室四极导线的CRTD • 一键测试16个左室起搏配置的起搏阈值 • 同时测量相应的起搏阻抗，并计算出对应的预估使用寿命 • 为选择合适的左室起搏位点给出参考数据
导线型号选择的通用指南
使基用于静脉冠造状影静来确脉定的合适解的剖靶静脉
通过性差
3 种 ACUITY™ X4 导线类型 (Spiral S, Spiral L, and Straight)，针对冠状静 脉解剖的不同提供合适的导线选择
• ACUITY™ X4 Spiral L 推荐用于当合适的靶静脉处于心尖部- 心脏的下1/3区域 ，或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心脏区域时
1. 测量心房起搏 到右室感知的时 间，作为左室失 夺获的区间
CRT左室导线最佳部位的选择
AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P=0.003）。
显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。
我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B 组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。
结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，L VEF提高，LVEDD、LVESD缩小(P<0.01)；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS 波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善(P>0.05) [8]。
上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。
2．2 不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据Saxon LA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。
研究入选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。
结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。
前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。
Singh JP 等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。
共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。
以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P=0.652）。
亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中，侧壁、后壁与前壁组间终点事件均无差异（P分别为0.55、0.90和0.24）[10]。
Kronborg 等发现左室电极放置在左室短轴切面2~5点的位置并不能获得更好的血流动力学效果和低死亡率[11]。
冠状静脉窦的解剖和电生理
为了解冠状静脉窦是否能成为右心房与左心房之间进行 电连接的一条通道 , Antz等 [8 ]系统研究了 6条犬的心脏 。他 们将犬的心脏离体后 ,予台氏液 ( Tyrode’s solution)进行灌注 。 然后 ,于冠状静脉窦内及左心房的二尖瓣环处各置入一根 20 极的电极导管 (它们恰好相邻 ) ,又于冠状静脉窦的肌袖内及 邻二尖瓣环的心房肌内插入微电极 ,以对比局部细胞电活动 与电极导管所记录电位的关系 。结果是 : (1)当起搏左心房的 侧壁时 ,冠状静脉窦的电极导管可记录到双“心房 ”电位 (图 3A) 。第一个电位是低频的信号 ,远端领先于近端 ,且与二尖 瓣环电极导管记录的信号同步 ,提示其为来自于左心房内邻 近二尖瓣环的心肌的电活动 ;而第二个电位是高频的信号 ,只 在冠状静脉窦肌袖所分布的区域 (距冠状静脉窦口约 0 ～ 35 mm范围内 )可记录到 ,且与冠状静脉窦肌袖微电极所记录 的电信号同步 ,提示第二个电位是冠状静脉窦肌肉自身形成 的电活动 。第二个电位的最早激动点 距 冠 状 静脉 窦 口约
Education ]
图 1 心脏后位图
冠状静脉窦的终点即其在右心房内的开口 ———冠状静 脉窦口 ( coronary sinus orifice, CSO ) 。而对于冠状静脉窦的起
CRT左室导线最佳部位的选择
AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P=0.003）。
显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。
我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B 组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。
结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，L VEF提高，LVEDD、LVESD缩小(P<0.01)；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS 波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善(P>0.05) [8]。
上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。
2．2 不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据Saxon LA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。
研究入选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。
结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。
前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。
Singh JP 等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。
共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。
以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P=0.652）。
亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中，侧壁、后壁与前壁组间终点事件均无差异（P分别为0.55、0.90和0.24）[10]。
Kronborg 等发现左室电极放置在左室短轴切面2~5点的位置并不能获得更好的血流动力学效果和低死亡率[11]。
心脏冠状动脉和心静脉解剖图(干货)
心脏冠状动脉和心静脉解剖图人体各组织器官要维持其正常的生命活动,需要心脏不停地搏动以保证血运.而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统,就是冠状动脉和静脉,也称冠脉循环。
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面.正常情况下,它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的５％，从心外膜动脉进入心壁的血管,一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下（即穿支)，直径几乎不减,并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络,然后再分出微动脉和毛细血管。
丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液.......感谢聆听由于冠状动脉在心肌内行走,显然会受制于心肌收缩挤压的影响。
也就是说,心脏收缩时，血液不易通过,只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。
人心肌的毛细血管密度很高，约为25０0根/ｍｍ2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。
......感谢聆听同时,冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。
冠状动脉虽小,但血流量很大.占心排血量的5％,这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。
冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血,归流于冠状静脉窦,回到右心房。
如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环,常常导致心肌梗塞.但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。
......感谢聆听目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计，基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供其心功能指标。
冠状动脉造影仅仅是二维图像，并不能全面展示患者血管的三维解剖形态。
偏心性狭窄正位时如表现为严重狭窄,侧位时则可能为表现轻度的狭窄,容易发生漏诊.局限性的狭窄在血管影像短缩或重叠时,也会发生漏诊。
冠状静脉解剖与左室导线选择
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但短
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉粗短
左室电极导线的选择 ——左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉
左室电极导线的选择 ——CRT左室导线位置与患者的临床反应性
左室电极导线的选择 ——膈神经刺激
左室电极导线的选择 ——心侧后静脉粗大且长
冠状静脉造影的技巧
——体位的选择： RAO30-450 的劣势，有时无法区分心大静脉
与心侧静脉及夹角
左室电极导线的选择 ——冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性
左室电极导线的选择 ——解剖适宜、夹角合适
左室电极导线的选择 ——针对不同的靶静脉提供不同的导线选择
冠状静脉粗大且长
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但长
ACUITY™ X4 Spiral L 推荐用于当合适 的靶静脉处于心尖部- 心脏的下1/3区域， 或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心 脏区域时
ACUITY™ X4 Spiral S 推荐用于当合适 的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时
ACUITY™ X4 Straight 推荐用于当合适 的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时
圣犹达四极电极的优势
左室电极导线的选择 ——圣犹达左室电极家族
20 mm
头端4.0 F 表面积: 7.4 mm2
体部直径: 4.3 F Optim® 绝缘层
目前最细的左室导线
增加手术的成功率
> 16 mm
左室电极导线的选择 ——波士顿左室导线家族
左室电极导线的选择 ——美敦力左室导线家族
StarFix 4195 左室主动固定导线
三组伞叶 不透光指示环
完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm (22-24 Fr)
冠状静脉
冠状静脉冠状静脉，又称为冠状血管，是人体中非常重要的一部分。
它们是心脏的主要供血通道，起着将氧气和营养物质输送至心肌细胞的关键作用。
在这篇文章中，我们将从不同的角度来探讨冠状静脉的结构、功能以及与心脏疾病相关的问题。
首先，我们来了解一下冠状静脉的基本结构。
冠状静脉是一组位于心脏表面的血管，主要由左冠状动脉和右冠状动脉组成。
这两根动脉分别将血液供应到心脏左侧和右侧的不同区域。
在心脏表面，冠状静脉呈网状分布，将血液输送到心肌的各个部位。
值得注意的是，冠状静脉的分布非常复杂，不同人之间也存在一定的差异。
冠状静脉的功能非常重要，它们向心肌细胞供血，为心脏提供足够的氧气和营养物质。
心肌细胞是心脏的基本组织单位，它们需要大量的能量来维持正常的收缩和舒张。
冠状静脉中的血液携带着氧气和营养物质，通过心脏的收缩和舒张过程将其输送至心肌细胞，以满足其对能量的需求。
可以说，冠状静脉是心脏正常运转的关键。
然而，冠状静脉也存在一些与心脏疾病相关的问题。
冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，缩写CAD）是导致冠状静脉供血不足的常见疾病之一。
它通常是由于冠状动脉内的脂质斑块（称为动脉粥样硬化斑块）导致的，这些斑块会逐渐增大并限制冠状动脉的血液流动。
如果血液供应不足，心肌细胞将无法获得足够的氧气和营养物质，从而可能导致心肌梗死等严重后果。
了解冠状静脉与心脏疾病的关系，对我们保持心脏健康非常重要。
预防CAD的关键在于控制和管理患者的危险因素，如高血压、高血糖、高血脂和烟草使用等。
此外，保持健康的生活方式也是预防CAD的有效方法之一。
定期锻炼、均衡饮食、避免过量摄入脂肪和盐分，以及控制体重等都有助于降低患病风险。
除了冠状动脉疾病，还有其他与冠状静脉相关的心脏疾病。
例如，冠状动脉痉挛（Coronary Artery Spasm）是一种冠状动脉疾病，其特点是冠状动脉出现暂时性痉挛，导致血液流动减少或完全停止。
这种情况可能导致胸痛、心绞痛甚至心肌梗死等严重后果。
(推荐精选)冠脉造影术基础及指引导管选择
冠状动脉畸形或开口异常
90
冠状动脉畸形或开口异常
单一冠状动脉畸形
91
介入治疗时导引导管的选择
一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道
的作用，是手术成功与否的关键，需要 完成传送、对后续器械使用的支持、监 测血流动力学以及注射造影剂等作用。 要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠 脉内压力好。
60
左冠造影导管的正确选择
77
右冠造影导管的选择
78
造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz
97
介入治疗时导引导管的选择
静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的 选择通常难以预料。
（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方 2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管
侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检
者左侧或右侧且斜向观测心脏；
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冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部； 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏； 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
脏；
18
LCA LAO60°
冠脉造影术基础及指引导管选择
1. 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。
2. 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一
般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变
细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似
或更粗大。
精品课件
11
左回旋支(LCX)
几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 1. 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后
精品课件
7
冠状动脉示意图
精品课件
8
左冠脉解剖
精品课件
9
左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向 左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为 左前降支和左回旋支，有时发出中间支。
精品课件
10
左前降支（LAD）
沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖， 止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前 壁及室间膈前2/3的血液。
左冠状动脉：大多数情况下选用JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用
JL3.5 (2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选
用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (1)主动脉根部扩张时，可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或
精品课件
57
计算机辅助的定量分析法（QCA） ——电视密度法
精品课件
58
冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓
CRT左室导线最佳部位的选择
AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P=0.003）。
显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。
我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B 组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。
结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，L VEF提高，LVEDD、LVESD缩小(P<0.01)；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS 波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善(P>0.05) [8]。
上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。
2．2 不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据Saxon LA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。
研究入选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。
结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。
前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。
Singh JP 等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。
共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。
以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P=0.652）。
亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中，侧壁、后壁与前壁组间终点事件均无差异（P分别为0.55、0.90和0.24）[10]。
Kronborg 等发现左室电极放置在左室短轴切面2~5点的位置并不能获得更好的血流动力学效果和低死亡率[11]。
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ACUITY™ X4 Spiral L 推荐用于当合适 的靶静脉处于心尖部- 心脏的下1/3区域， 或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心 脏区域时
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_冠造工具AL 2
AL2 直接勾冠状窦
● AL 2在窦口前造影，并将PCI导丝送 入CS
冠状静脉开口
——在RAO 30°投射面使用心外膜脂肪垫
***
脂肪垫 Coronary Calcifications
CS 开口
冠状静脉开口
——CS 口位置的变异性
脊柱作为路标 A. 左 B. 右
超宽
适合任何解剖结构
7 种弯度
• CPS Direct™ SL切开型外鞘有7种不同弯度 • 3种型号适合从下方寻找CS • 2种型号适合从上方寻找CS
• 2种型号适合右侧植入
• 直鞘适合与可控导管(如: CPS Luminary™ 双弯 导管)一起使用
• 与其他公司产品相比，SJM 提供了更多角度的 选择
窄部位 2. 将鞘管随导丝推送
冠状静脉造影的技巧 ——球囊堵塞部位选择
错误的部位
正确的部位
冠状静脉造影的技巧 ——超选择性造影
冠状静脉造影的技巧 ——直接选择用鞘管造影
冠状静脉造影的技巧 ——体位的选择：LAO30-450 有利于心大静脉与心侧静脉分支显影
冠状静脉造影的技巧
——体位的选择： RAO30-450 的劣势，有时无法区分心大静脉
宽 135° 115°
多用途
右侧 直型
5
冠状静脉开口寻找
——常用输送系统（鞘中鞘）
Obtuse
90° Support
90° Flex 90° Standard
Acute
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_常规左侧植入外鞘
CPS Direct SL（切开鞘）
CPS Direct PL（撕开鞘）
SJM是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商
冠状静脉解剖与左室电极选择
内容摘要
冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择 冠状静脉开口寻找 鞘管进入CS的障碍 冠状静脉造影的技巧 左室电极导线的选择 LV 电极导线植入技巧 亚选择与其他
冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择
冠状静脉开口寻找 ——心衰与冠状静脉开口
LAO450
冠状静脉开口寻找 ——常用输送系统
左室特殊规格递送系统
6216A-MP (Multipurpose)
对较大右心房可 提供额外的支撑
6218A-AM (Amplasz)
•CS 开口在高位右房 •有冠状窦瓣的CS
6218A-EH (Extended Hook)
•较大右心房 且CS垂直开口
6218A- 57S (Straight)
•巨大心脏
1. 尝试使用鞘管进入CS时会比较困难， 鞘管会盘曲在RA底部。需要左右旋 转鞘管使鞘向上进入CS
2. 需要使用catheter抻直CS主干 3. 沿着抻直的catheter推送鞘管 4. 如果扭曲部分较长需要反复操作，
抵达目标位置。
进入CS的障碍
——CS呈S型
解决方案: 1. 使用造影剂确认开口
三尖瓣路标 A. 上 B. 下
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_利用冠造来显影CS
冠造后延迟约10个心动周期
鞘管进入CS的障碍 ——垂直开口 (90°)
解决方法: 1. 使用造影剂确认开口角度 2. 使用指引导丝克服开口 3. 沿指引导丝跟进鞘管到理想
位置
进入CS的障碍
——CS扭曲
解决方案:
固位袖套
临时固位夹
蓝色推送管
Attain Ability 4196 双阴极电极
极性 – 双阴极 电极表面积 – 5.8 mm2 (两个) 电极间距 – 21 mm
多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激， 优化阈值，避免创伤性的电极导线重置
左室电极导线的选择
——波士顿左室导线家族
使用静脉造影来确定合适的靶静脉
左室电极导线的选择 ——左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉
Hale Waihona Puke 左室电极导线的选择 ——CRT左室导线位置与患者的临床反应性
左室电极导线的选择 ——膈神经刺激
左室电极导线的选择 ——心侧后静脉粗大且长
圣犹达四极电极的优势
左室电极导线的选择 ——圣犹达左室电极家族
20 mm
头端4.0 F 表面积: 7.4 mm2
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS_可用于右侧植入的外鞘
右侧植入
特殊的右侧植入外鞘 直鞘
冠状静脉开口 ——术中工具_寻找CS波士顿公司
外导管 7种弯型适应各种解剖结构
内导管 两种弯型以进行血管超选和直接递送
美敦力递送系统 Attain 特殊规格递送系统 Attain 分支静脉递送系统 Attain Command 左室递送系统
体部直径: 4.3 F Optim® 绝缘层
目前最细的左室导线
增加手术的成功率
> 16 mm
左室电极导线的选择 ——波士顿左室导线家族
左室电极导线的选择 ——美敦力左室导线家族
StarFix 4195 左室主动固定导线
三组伞叶 不透光指示环
完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm (22-24 Fr)
与心侧静脉及夹角
左室电极导线的选择 ——冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性
左室电极导线的选择 ——解剖适宜、夹角合适
左室电极导线的选择 ——针对不同的靶静脉提供不同的导线选择
冠状静脉粗大且长
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但长
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉大小适中但短
左室电极导线的选择 ——左室后侧静脉粗短
ACUITY™ X4 Spiral S 推荐用于当合适 的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时
ACUITY™ X4 Straight 推荐用于当合适 的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时
左室电极导线的植入技巧 ——LV 静脉解剖——一条侧支
扭曲 2. 采用头端为J型的指引
导丝 3. 沿指引导丝跟进鞘管
到理想部位
进入CS的障碍
——Vieussens瓣
解决方案: 1. 尝试将 导丝通过该
瓣 (随心跳该瓣会 开关) 2. 沿指引导丝跟进指 引鞘管
进入CS的障碍 ——细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术
解决方案: 1. 先试图用指引导丝通过狭