尿管滑脱不良事件分析
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整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。
原因分析
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
陪护时疏忽患儿的管道
脱 导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
护士警惕性低
滑
操作流程 9
4
整改措施
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
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事件经过
6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约 300ml，尿色为淡黄色。
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Biblioteka Baidu17
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生 额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。 三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名 称代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。
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谢谢听谢聆谢聆听
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这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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整改措施
5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
不良事件分析
导尿管滑脱
心血管疾病中心 张秋霞 2019-12-13
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目录
一 病历摘要 二 事件经过 三 原因分析 四 整改措施
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病例摘要
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病历摘要
患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段 凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。
现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。
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事件经过
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事件经过（置管当天）
患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房 ，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
图一
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。
原因分析
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
陪护时疏忽患儿的管道
脱 导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
护士警惕性低
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整改措施
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
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事件经过
6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约 300ml，尿色为淡黄色。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生 额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。 三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名 称代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。
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这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
不良事件分析
导尿管滑脱
心血管疾病中心 张秋霞 2019-12-13
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目录
一 病历摘要 二 事件经过 三 原因分析 四 整改措施
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病例摘要
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病历摘要
患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段 凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。
现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。
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事件经过（置管当天）
患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房 ，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
图一
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析