SOAP病历
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
SOAP病历
与专科病历的区别
住院病历 体格检查 辅助检查
客观资料
全科诊疗记录 O：客观资料 医生诊疗获得的病人 资料，包括： 体检的体征 实验室检查 心理行为测量结果 患者的态度、行为等
性资料等
吸烟40年，15~20支/
天，不饮酒；平素喜食
咸菜；不喜运动。
家族史 父亲65岁时死于
卒中；母亲70岁时死于
肺部感染；妻女体健
近2个月，患者间断
个
夜间睡眠不好后，出现 轻度头部胀痛，枕部明
人
显，无放射痛，休息或
史
服用止痛药后可好转，
现 每次持续约3~4小时，不
影响日常生活。无发热、
既
鼻塞，不伴视物异常、 病
健康行为描述简单
主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病 历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。
健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方 面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油 量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理 问题、家庭资源和社区资源等。
客观资料(Objective Data)
辅助检查
血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及 白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr） 76 μmol/L；眼底照相检查示，眼 底动脉节段性变细缩窄，反光增 强。
例子
随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相 关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需 描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁 骨下动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、 体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其 他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变 和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的 日期，以便确定下次检查时间。
病历书写SAOP
全科医生 为什么要使用
SOAP病历?
全科与专科诊疗流程的区别
患者描述不适
收集信息
病人框架 想法、关注点、期望、 情感、恐惧、担忧
疾病框架-医生的议程 症状、体征、辅助检查
从心理、社会的多角度、多层次 地分析病人问题
生物学诊断与鉴别诊断
综合，达成共识 以患者能理解和接受的语言进行说明和确定诊疗方案
3. 向患者交代生活方式与冠心病的关系： a・建议患者戒烟;b.对患者进行减轻体重教育,发放减轻体重教育材
料 并 指 导 患 者 , 实 施 减 重 计 划 ； c. 逐 渐 调 整 饮 食 结 构 , 每 日 摄 盐 量 控 制 <6g ,肉类每日50-100g ,食油量在20-25g ,适当增加蔬菜水果入量。
健康行为 ICE
Personal life style Period Medications Allergy 过敏 Family History Travelling
Occupation Social condition
Associated Condition
备注 不活动的既往疾病（脑卒中、心 梗、手术等） 重要
2、 有无心衰症状（呼吸、体位、颈静脉、双肺呼 吸音和下 肢水肿）；
3、 有无其他靶器官损害（心脏大小、抬举样搏动、 眼底改 变和四肢肌力等）。
4、 记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确 定下次检 查时间。
5
潔＞1 .娘
Ill
Objective：高血压体格检
查
模块
项目
生命体征
T、BP、P、R、Wt、H、腰围
-基层医疗卫生问题涉及生物,心理,社会各方面的问题,ICD分类 系统 往往难以涵盖，世界家庭医生学会(WONCA World Organization of Family Doctors)没有接受ICD编码，而是建立了 自己的分类法， 此系统比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还 包含就诊原因, 治疗原因和试验结果的代码。
全科soap病历范文(汇总)(一)2024
全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。
它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。
2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。
3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。
4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。
5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。
二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。
2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。
3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。
5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。
三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。
2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。
3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。
4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。
四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。
2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。
3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。
4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。
5.发热患者初步诊断为细菌感染。
五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。
2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。
3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。
4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。
5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。
总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。
准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
SOAP病历
广州医科大学附属第三医院 全科医学科黄焕亮2019-9-8SOAP•主观资料S（Subjective Data）表示主观信息，如症状；•客观资料(Objective Data)表示客观信息，如体征；•评价(Assessment)表示诊断、评估；•处理计划(Plan)表示诊疗计划，如药物、手术、随诊。
专科病历主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查初步诊断（诊断依据）鉴别诊断诊疗计划全科综合性照顾模型医 疗预 防健康促进生理心理社会SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历•包含的信息：观测结果-已经发生了什么： S、O分析-决定应该做些什么： A保健计划-将来应该做些什么：P•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。
•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。
如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。
•SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。
•SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程、综合的、连续的和协调性的服务提供记录空间和备查依据。
充分体现以人为本，以健康为中心的管理。
SOAP病历的书写主观资料S（Subjective Data）主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。
SOAP病历模板大全
SOAP病历模板大全
今天讲全科医学的SOAP病历，先让大家看几个现成的模板，再谈谈
全科君对SOAP的实际应用，还有SOAP的现状及看法。
SOAP病历特点：SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
SOAP药历，
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、
药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患
者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养
结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗
过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、
给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
如上所述，SOAP病历，从本质上和专科病历差不了太多。
最大的不
同在于P，就是PLAN，关于疾病的处理计划，分为三大块：①检查计划，
②治疗计划，③健康教育计划。
其中①检查计划和②治疗计划，其实在专科轮转期间，都在首次住院
记录里面都写过的，所以其实大差不大，就是啰啰嗦嗦了一些。
整个SOAP病历与专科病历最大的不同，在于③健康教育计划，别被
这个名字吓到，其实也就是专科诊疗结束以后的出院证上写的内容。
简单理解如下：
S：主诉+病史（集中在病人说的）
O：查体+检查（集中在客观数据）
A：诊断+诊断要点+鉴别诊断
P：如何检查+治疗+健康教育
到这里，应该所有人都知道SOAP到底是怎么回事了，关于SOAP病历如何考试，改天推文，在此讲讲SOAP的现状，以及目前基层是否使用SOAP病历。
全科医学科 糖尿病病例 SOAP病历模板
吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。
当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。
无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。
3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。
妻子和一子体健。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。
2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l 尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。
心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。
现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。
（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型B型O型AB型
客观资料（O）身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm 体温：℃血压：/mmHg脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠:
实验室检查及结果：辅助检查及结果：其他检查及结果：评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
soap病历书写
副作用) • 目前疾病控制情况、病情缓解的其他因素 • 有无并发症出现以及发病后的一般情况
如何书写
主观资料S(subjective data)
• 生活习惯：饮食情况（主食、副食量，蔬菜、水果摄入情 况，油盐糖摄入量及口味偏好等
病历1
病历1
病历1
病历1
总结
总结
SOAP病历，本质上和专科病历一样。最大不同在于P （PLAN），有关疾病的处理计划，大致分三块：①检查 PLAN，②治疗PLAN，③健康教育PLAN。 其中①和②，在专科轮转期，和首次住院记录里面大差不大。 整个SOAP与大病历最大不同，在于健康教育计划，和出院证 上写的内容一模一样。
附：ICPC 1972年世界家庭医生组织(WONCA)成立。 1987年，WONCA 没有接受ICD（internation alclassification of diseases，国际疾病分类 法)编码，而是建立了自己的分类法ICPC（International Classification of Primary Care,基 层医疗国际分类)。
结果
如何书写
健康问题的评估A(assessment)
• 已经明确的主要诊断、次要诊断要使用国际疾病分类 • 疾病诊断 • 鉴别诊断：已经确诊的慢性病可写“诊断明确、无需鉴
别”；以症状来就诊的初期未分化疾病 • 必需写鉴别诊断 • 存在的健康问题、问题的轻重程度及预后 ① 目前疾病状态评估、控制情况 ② 是否有并发症的存在 ③ 患者目前存在风险因素
总结
简单理解如下：
S：主诉+病史（集中在病人说的） O：查体+检查（集中在客观数据） A：诊断+诊断要点+鉴别诊断 P：如何检查+治疗+健康教育
SOAP病历
广州医科大学附属第三医院 全科医学科黄焕亮2019-9-8SOAP•主观资料S（Subjective Data）表示主观信息，如症状；•客观资料(Objective Data)表示客观信息，如体征；•评价(Assessment)表示诊断、评估；•处理计划(Plan)表示诊疗计划，如药物、手术、随诊。
专科病历主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查初步诊断（诊断依据）鉴别诊断诊疗计划全科综合性照顾模型医 疗预 防健康促进生理心理社会SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历•包含的信息：观测结果-已经发生了什么： S、O分析-决定应该做些什么： A保健计划-将来应该做些什么：P•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。
•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。
如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。
•SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。
•SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程、综合的、连续的和协调性的服务提供记录空间和备查依据。
充分体现以人为本，以健康为中心的管理。
SOAP病历的书写主观资料S（Subjective Data）主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。
SOAP病历
SOAP病历患者：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日患者主诉：患者表述自己感觉乏力，胸痛，并有咳嗽和咳痰，持续已三天，症状逐渐加重。
现病史（Subjective）：患者自述三天前出现症状，起初仅表现为咳嗽和咳痰，后来出现乏力和胸痛。
患者表示咳嗽呈干咳，没有咳出痰液。
患者没有发热。
患者曾尝试服用一些非处方药物来缓解症状，但效果不明显。
既往史（Past Medical History）：1. 无慢性疾病史，包括高血压、糖尿病等。
2. 没有手术史。
3. 无过敏史。
家族史（Family History）：患者否认有家族中有类似症状的疾病，如肺结核、哮喘等。
个人史（Social History）：患者是一名47岁的男性，平时从事办公室工作，身体活动较少。
不吸烟，饮酒仅偶尔饮用。
体格检查（Objective）：体温：36.5℃，脉搏：76次/分钟，呼吸：18次/分钟，血压：120/80 mmHg。
患者一般情况一般，无明显发绀。
肺部：听诊肺部，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
初步诊断（Assessment）：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。
治疗计划（Plan）：1. 给予支持性治疗，包括休息和饮食。
2. 给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇等，以缓解患者的肺部症状。
3. 给予针对患者病情的抗生素治疗，以预防或治疗感染。
4. 提供病情告知和相关健康教育，如戒烟、定期锻炼等。
随访计划（Follow-up）：1. 要求患者观察症状变化，并根据需要随时就诊。
2. 定期复诊，以评估患者病情。
备注（Note）：根据患者的病史、体格检查和初步诊断，患者可能存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的隐患，需要进一步的检查和治疗。
请患者予以重视，并积极配合医疗措施。
以上为本次就诊的SOAP病历内容，供医务人员参考与使用。
请患者自行保管好医嘱，如有疑问或需要进一步的咨询，请及时联系医生。
什么是SOAP病历
引言：随着科技的进步和医疗信息化的发展，电子病历已成为医疗领域中必不可少的工具。
在电子病历中，SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan）是一种常用的病历写作格式。
本文将详细介绍SOAP病历的定义、使用、优势和限制，以及其在医疗临床中的应用。
概述：SOAP病历（Subjective,Objective,Assessment,Plan）是一种在电子病历系统中常用的记录方式，以提供清晰、简洁的患者信息。
它包含了主观评估、客观观察、评估和治疗计划四个主要部分。
这种格式的病历具有明确的结构和规范的表达方式，可以提高医生之间的交流效率，并更好地支持医学决策。
正文：1.SOAP病历的定义1.1SOAP病历的起源和发展1.2SOAP病历的基本结构和内容要素2.SOAP病历的使用2.1将主观评估（Subjective）部分详细描述患者的症状、病史和诉求2.2在客观观察（Objective）部分记录患者的体征、实验室检查结果和影像学表现等客观数据2.3在评估（Assessment）部分基于主观评估和客观观察结果对患者进行诊断和评估2.4在治疗计划（Plan）部分制定患者的治疗方案和后续随访计划3.SOAP病历的优势3.1结构化的记录方式使病历易于阅读和理解3.2通过提供详细的主观和客观信息，SOAP病历支持医生之间的沟通和协作3.3SOAP病历能够提供系统化的信息，便于病例回顾和研究4.SOAP病历的限制4.1缺乏标准化的术语和标准，容易导致病历信息的混乱4.2SOAP病历可能限制医生对患者病情的全面把握4.3SOAP病历的写作可能需要较多的时间和精力，增加医生的工作负担5.SOAP病历在医疗临床中的应用5.1SOAP病历在临床诊断中的应用5.2SOAP病历在患者管理和随访中的应用5.3SOAP病历在医学研究和质量改进中的应用总结：SOAP病历作为一种常用的医学病历写作格式，具有明确的结构和规范的表达方式，可提高医生之间的交流效率并更好地支持医学决策。
全科soap病历范文
全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。
二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。
咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。
未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。
三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。
无慢性病史，如高血压、糖尿病等。
无家族遗传性疾病。
四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
生活习惯规律，饮食正常。
五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。
六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。
七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。
2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。
八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。
2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。
九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。
2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。
3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。
十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。
总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。
根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。
对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。
随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。
接诊记录模板SOAP(高血压)
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。
4、控制饮酒。
5、控制体重，适量运动。来自病人教育：1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
全科医疗病历（问题描述及进展记录）
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
soap病历分析范例 病历分析汇总
soap病历分析范例病历分析汇总℃℃℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。
发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。
双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。
全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。
粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟标准答案: 请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断急性阑尾炎。
(2分) 化脓性。
(2分) (二)诊断依据1.转移性右下腹痛。
(2分) 2.右下腹固定压痛。
(1分) 3.发热，白细胞增高。
(1分) 二、鉴别诊断：5分1．急性胃肠炎、菌痢。
(3分) 2．尿路结石感染。
(2分) 三、进一步检查：4分1．腹部B超。
(2分) 2．复查粪便常规，血常规。
(2分) 四、治疗原则：3分1．阑尾切除术。
(2分) 2．抗感染治疗。
(1分) 病例摘要：女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。
门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。
近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。
大便正常，睡眠差。
既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg。
巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。
腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。
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SOAP病历
患者，男性，65岁，因“反复发热、咳嗽1月余”就诊。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现发热，体温在37.5~38.5℃，咳嗽，咯少许白痰，无咯血、盗汗、头痛、畏寒，无黄染，无咽痛，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无血尿，无尿频、尿急，无关节痛。
在社区卫生服务中心就诊检查发现血常规：WBC 12.6×10^9/L,N 82%。
胸片提示：右下肺少许斑片状影，诊断“左下肺炎”。
给予“头孢呋辛 3.0 ivdrip bid、复方甘草合剂口服”治疗。
用药3天后，体温略有下降，37~37.5℃，继续予头孢呋辛静滴治疗1周后，咳嗽症状略有改善，但患者再次出现发热，37.5℃~38℃，伴有咳嗽，无咯血、咳痰，发热时伴有下肢乏力。
为进一步诊治来社区服务中心就诊。
发病以来，睡眠欠佳，食欲一般，精神尚可，二便正常，体重明显减轻，半年内体重减轻4kg左右。
既往史：否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史，否认重大手术史，否认药物食物过敏史。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认冶游史，已婚已育，育有1子，有烟酒史30年，20支/3天，少量饮酒，以饮黄酒为主。
出租车司机退休在家，夫妻与儿子分开居住，夫妻关系和睦。
平素喜肉食及辛辣食物。
否认家族中存在糖尿病、高血压、结肠癌等遗传家族史。
体查：T 38℃，P 91次/分，R 18次/分，BP 126/74mmHg。
神清，呼吸平顺，皮肤、黏膜无明显瘀点、瘀斑。
浅表淋巴结未见明显肿大。
咽无充血。
双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许干湿啰音。
心率 91次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹平软，无压痛，未见明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3~5次/分。
四肢关节未见明显肿大及畸形，可见杵状指，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查：
血常规：WBC 12.6×10^9/L，N 82%，L 12%，M 3.1%，E 1.9%，HGB 135g/L,Plt 161×10^9/L;
尿常规：WBC（-），RBC （-），蛋白（-）。
胸片：左下肺少许斑片影，未见占位性病变。
门诊SOAP病历。