消化系统疾病3

球蛋白（G）30g/L(20-30g/L)
肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,
抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+
甲胎蛋白（AFP）检测：843ug/L.
住院诊治经过
入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水 和嗜睡症状。其间行B超检查疑为右后 叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃
镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞
②窦前性阻塞
肝动脉
↓
小叶间动脉（营养血管，压力高）
↓ 异常吻合支 门静脉→小叶间静脉（机能血管，压力低） ↓ 门脉压↑
肝内血管异常吻合模式图 （黄色代表异常吻合支）
临床表现
① 脾肿大：
白髓↓或纤维化，红髓含铁血黄素沉积，
纤维组织↑，贫血、出血倾向（脾功亢进）
② 胃肠淤血、水肿： →食欲↓、消化↓
结 局
如及时治疗有停止进展和治愈的可能。
病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过
渡为坏死后性肝硬化
病情进展者可发生肝功能不全
二、酒精性肝病
慢性酒精中毒→脂肪肝、酒精性肝炎、 酒精性肝硬化
酒精性肝炎演化模式
（一）发病机制：
① NADH/NAD＋比值增高
乙醇→→乙醛→→乙酸→→辅酶Ⅰ（NAD+） →→还原型辅酶Ⅰ(NADH) →→脂质合成↑
① 炎细胞→TNF-α、IL-1、IL-6、TGF- β →肝贮脂细胞
② Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、
胆管上皮细胞→细胞因子→肝贮脂细胞
③ 细胞外基质的破坏
④ 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激
肝细胞变性、坏死 ↓ 肝细胞再生+胶原纤维↑ ↓ 贮脂细胞 → 纤维母细胞
(肝星状C) 肌纤维母细胞
Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维
② 变性的肝细胞中有酒精透明小体（Mallory body）
3．酒精性肝硬化：
肝细胞坏死+纤维组织增生→假小叶 →门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化
三、肝硬化（liver cirrhosis）
概述
1.概念：各种原因→肝细胞变性、 坏死→纤维组织增生+肝细胞结 节状再生，三种改变交错进行 →肝变硬、变形→肝硬化 2.临床表现：门脉高压症，肝功障碍
界清、无出血、坏死，常无临床症状， 血清AFP可阳性 5年生存率75%
2）中晚期肝癌：三型
① 巨块型 可达儿头大、多右叶， 不合并肝硬化或轻度硬化 ② 多结节型 最多见 多个散在、圆或椭圆、大小不等 多合并较重肝硬化 ③ 弥漫型 少见 弥漫分布、无明显结节或极小结节 常合并肝硬化
2.组织学类型
1）肝细胞癌：最多见、由肝细胞发生 分化好：似肝索结构 分化差：索状、腺样、实体、小细胞、 透明细胞型、纤维板层癌 2）胆管癌：较少见、肝内胆管上皮发生 多为腺癌 3）混合性肝癌：最少见 肝细胞癌+胆管细胞癌
③ 腹水：
◆门脉系淤血→胃肠淤血水肿
→肠系膜毛细血管压力↑ →通透性↑
◆肝细胞合成白蛋白↓→低蛋白血症
→胶体渗透压↓
◆肝灭活激素功能↓→醛固酮、抗利尿激素↑
→水钠潴留
④
侧支循环形成
a.食管下段静脉丛曲张
（门静脉）胃冠状静脉→
食管下段静脉→奇静脉→上腔静脉
↓
曲张→破裂、大呕血→死因
b.直肠静脉（痔静脉）丛曲张（门静脉 →肠系膜下静脉→
中年↑ 男 > 女
（一）病因及发病机制
1. 病毒性肝炎 ① 乙肝与肝癌关系密切 肝癌病例HBsAg 阳性率81.82%，国外 报道高发区60-90%肝癌来自HBV感染， HBV基因整合→肝癌细胞DNA中 （X基因处）→HBxAg表达异常→癌变
② HCV感染 肝癌HCVAb（+）（日本70%、西欧65-75%）
切面：圆或类圆结节<1.0cm大小较一致
2）光镜
① 假小叶（Pseudolobule）：正常肝小叶结构破坏， 广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成 大小不等、圆或椭圆形肝细胞团
特点：中央静脉偏、多、无，有时包绕有汇管区 肝细胞脂肪变或坏死肝细胞结节状再生 — 肝细胞排列紊乱，细胞较大，核大， 染色深，双核
② 纤维间隔：
较薄且均匀
新生小胆管 假胆管：来源于胆管上皮，无腔
淋巴细胞、单核细胞浸润
2. 临床病理联系
1）门脉高压症 (portacl hypertension)
门静脉压力 > 1.96kPa(200mmH2O)
原因
① 假小叶形成 → 肝纤维化 压迫小叶下静脉（窦 后） → 门脉回流受阻
中央静脉→肝窦受压（窦性）
直肠静脉丛→髂内静脉→下腔静脉 ↓ 曲张、破裂→便血、贫血
c.脐周及腹壁静脉曲张
（门静脉）→脐静脉→腹壁静脉→下腔静脉 ↓ 脐周静脉网 →曲张“海蛇头” （caput medusae）
肝硬化时侧支循环模式图
2）肝功能不全：
① 对激素的灭能作用减弱：
雌激素↑→小动脉末梢扩张→蜘蛛痣和肝掌 男性→睾丸萎缩、乳腺发育 女性→月经不调、不孕 ② 出血倾向： 鼻、牙龈、粘浆膜、皮下合成凝血因子↓ 纤维蛋白原↓脾功能亢进破坏血小板
我国常用：
病因+病变门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血 性、寄生虫性、色素性肝硬化
（二） 门脉性（ Laënnec ）肝硬化
临床上最常见
我国及日本病毒性肝炎为主要原因 主要为重度慢性肝炎 在欧美长期酗酒为主要原因
1. 病理变化
1）肉眼 早中期：体积正常或略增大,质地稍硬 晚期：体积↓、重量↓、硬度↑ 表面：小结节状或颗粒状
网状支架塌陷→网状纤维融合(无细胞硬化)
→肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构） ↓ 纤维间隔→小叶结构循环被改建→肝硬化
贮脂细胞与肝硬化
分 类：
按病因：
病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、 淤血性、寄生虫性肝硬化
按形态：
小结节型（< 3mm）、大结节型（> 3mm）、 大小结节混合型、不全分隔型
3. 重型病毒性肝炎
1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病急、
发展快、病死率高 ① 病变 肉眼：肝体积显著缩小，重量至 600-800g质软，被膜皱缩， 切面黄色：急性黄色肝萎缩 红褐色： 急性红色肝萎缩
光镜：
肝细胞广泛坏死、肝索解离>2/3肝实质 呈大块坏死、亚大块坏死 肝窦扩张、充血、出血
Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素汇管区、
（一）病因和发病机制
1.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中
HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型
肝炎20－30%发展为肝硬化
2）慢性酒精中毒：
西方国家主要原因、占60-70%
3）血吸虫病
4）肝内外胆汁淤滞 5）药物及毒物中毒
2.发生机制：
肝硬化的大量胶原产生于窦状隙
(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)
① 假小叶大小不等 ② 纤维间隔宽、且宽窄不一，
小胆管↑，炎细胞↑↑
门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别
结节 纤维 间隔 肝细胞 新生小 变性坏死 胆管 轻 重 + ++ 炎细 胞 + ++ 汇管区 集中 +
门脉性 小、大小 薄、均 较一致 匀 坏死 大、大小 宽、不 不一致 一 后性
结
局
坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较重， 病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化 重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出 现较晚。此外，其癌变率也较高
和坏死后性肝硬化轻
2.原发性胆汁性肝硬化：少见
1）病因：
不清、可能与自身免疫有关
2）病变：
非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死 淋巴细胞浸润、纤维组织增生
五、原发性肝癌 （primary carcinoma of the liver）
概述
1.肝细胞或肝内胆管上皮发生的 恶性肿瘤
2.临床：肝大、疼痛、黄疸、腹水，
显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差 既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性 肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈
体格检查：
巩膜黄染 腹平软，无腹壁静脉曲张 肝在右肋下缘下可触及 全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃 下肢无水肿
实验室检查：
尿常规：PH 6，尿蛋白（+）。 大便常规：黄色，潜血试验（0B）++++。 肝功能：总蛋白（A+G）64g/L(60-80g/L) 白蛋白（A）34g/L(40-55g/L)
3.蔓延和转移
1）直接：肝内、肝周
2）淋巴道：
肝门、上腹部、腹膜后淋巴结 3）血道：肝、肺、肾上腺、脑、骨 门V→肝内多发转移结节
4.临床病理联系
肝硬化病史、进行性消瘦、肝区疼痛、
肝迅速增大、黄疸、腹水、AFP↑ 癌结节破裂→大出血、肝昏迷
CPC 病例
病例摘要：
男，53岁。 主诉：腹泻3个月。 现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日 10-15次，每次量约20-50ml。近来消瘦明
小叶内－淋巴细胞、巨噬细胞浸润
肝细胞再生：不明显
② 临床：
肝细胞性黄疸：胆红质大量入血 (肝细胞溶坏)
出血倾向：凝血因子合成障碍
肝功衰竭→代谢产物的解毒功能下降
肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液
循环障碍
DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 →激活凝血 系统
2）亚急性重型肝炎：
多为急重迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死 （面积< 50%）- 亚大块坏死 肝细胞结节状再生：网状支架塌陷 及纤维化→肝细胞再生失去依托 炎细胞浸润：肝小叶内外
②乙醛和自由基的损害作用
乙醛+微管蛋白→加合物→脂蛋白 输出↓→肝细胞膜及骨架破坏
③刺激贮脂细胞产生胶原 ④乙醇的肝损害作用
乙醇→肝细胞内微管、线粒体→ 肝细胞脂肪变性和坏死
（二）病理变化
1．酒精性脂肪肝：
肝细胞脂肪变性+水变性→大黄肝
2．酒精性肝炎：
① 散在肝细胞脂肪变性+水变性 ③ 肝细胞点状坏死 ④ 窦周及中央静脉周纤维组织增生
肝硬化
肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝
细胞再生
1. 病因
1）病毒性肝炎：
主要乙、丙型亚急性重来自百度文库肝炎 戊型肝炎妊妇多为重型爆发型
肝炎→坏死后性肝硬化
2）药物中毒：中毒性肝坏死
2. 病理变化
1）肉眼：
小、轻、硬，表面结节大小不等，
直径在0.5-6cm ，肝变形 切面：结节由较宽大的纤维条索包绕
2）光镜：
肝癌。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏
迷，抢救无效于入院88天时死亡。
（四）胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis） 分为原发性与继发性两类
1. 继发性胆汁性肝硬化
胆石、肿瘤压迫肝外胆管胆总管、 囊肿、纤维化
病变
1）肉眼：
早期肝大、表面平滑或细颗 粒，深绿或绿褐色切面结节 小、纤维间隔细
2）光镜：
肝细胞浆内胆色素沉积
→羽毛状变性和坏死
胆汁外溢→胆汁湖
纤维组织增生、硬化较门脉性
2. 肝硬化：关系密切
肝细胞癌伴肝硬化50-80%（国外）、
74.9%（国内）
7年左右肝硬化→肝癌 坏死后性>肝炎后>门脉性 3. 真菌及毒素：黄曲霉菌、青霉菌等 →诱发肝癌 4. 亚硝胺类化合物：二甲基亚硝胺
（二）病理变化
1.肉眼
1）早期肝癌（小肝癌）：
① 单个癌结节<3cm
② 瘤结节<2个，D总和<3cm
③胆色素代谢障碍：
晚期→肝细胞坏死、胆汁淤积→肝细胞性黄疸
④蛋白质合成障碍：
血浆蛋白↓，白蛋白/球蛋白↓、甚至倒置
⑤肝性脑病（肝昏迷）：
肠内含氮物→肝内解毒↓ →氨中毒
3. 结局
1）相对稳定
2）死因 ：肝昏迷 消化道出血、
肝癌、感染
肝 硬 化 临 床 表 现
（三）坏死后性肝硬化
(postnecrotic cirrhosis) 相当于大结节型和大小结节混合型