第关于二季度关于不良事件优质总结计划分析.docx
季度护理不良事件小结
2017年第二季度护理不良事件小结2017年第二季度，各科室上报护理不良事件24件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件18件，IV 级事6件。
一、护理不良事件上报种类：R给药差错□压疮□跌倒（坠床）R管路滑脱□辅助检查R意外事件给药差错：7件压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件管路事件：1件，（管路名称：胃癌术后的胃管）意外事件：1件（烫伤）辅助检查：0件其他事件：9件（翻身碰撞致皮肤破损1件，过度护理1件，术前进食1件，停止医嘱延迟1件，术中器械缺失1件，静脉穿刺后淤青1件，手术标本险丢失1件，灭菌物品包装未封口1件，无菌物品包装未封口1件）二、存在问题分类：三、原因分析：1、未严格执行身份识别制度和查对制度是用药错误高发的主要原因。
2、未按护理流程工作，更换液体流程执行不到位，也容易导致用药错误的发生。
3、工作经验不足，责任心不强，报告病情不及时，导致病人自行拔管。
四、整改措施：1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行身份识别制度，为病人进行治疗护理时，要同时使用至少两种方法进行身份识别，核对无误后方可执行操作。
3、严格按照护理流程工作，按要求落实“三查八对”制度，为病人更换液体后告知所输药物、注意事项、还有几瓶，并在液体执行单签字。
4、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
5、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
6、第三季度组织上半年不良事件警示教育讲课。
护理部2017-6-14。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、总结在第二季度，我国医疗机构的护理工作持续面临着挑战，护理不良事件的发生在一定程度上影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
为了提高护理质量，确保患者安全，医院护理部对第二季度发生的护理不良事件进行了全面梳理和分析，并提出针对性的改进措施。
以下是第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见。
二、不良事件分析1. 跌倒事件第二季度共发生跌倒事件5例，占总不良事件数的25%。
跌倒事件的主要原因包括：患者自身状况（如头晕、视力模糊等）、地面湿滑、护理人员对患者状况评估不足等。
为预防跌倒事件，护理部要求加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，改善医院环境设施。
2. 压力性损伤第二季度共发生压力性损伤事件3例，占总不良事件数的15%。
压力性损伤的主要原因包括：护理人员对压力性损伤的认识不足、患者长时间卧床、翻身频率不足等。
为减少压力性损伤事件，护理部要求加强护理人员对压力性损伤的预防知识培训，提高患者翻身频率，改善床垫质量。
3. 药物错误第二季度共发生药物错误事件4例，占总不良事件数的20%。
药物错误的主要原因包括：护理人员对医嘱理解不准确、执行医嘱时疏忽、药物标签不清等。
为避免药物错误，护理部要求加强护理人员对医嘱的理解和执行能力，完善药物标签制度，提高药物管理质量。
4. 护理记录错误第二季度共发生护理记录错误事件2例，占总不良事件数的10%。
护理记录错误的主要原因包括：护理人员对护理记录的重视程度不够、记录时不认真、缺乏审核制度等。
为提高护理记录质量，护理部要求加强护理人员对护理记录的认识，建立严格的审核制度，确保护理记录的准确性和完整性。
5. 其他不良事件第二季度共发生其他不良事件6例，占总不良事件数的30%。
其他不良事件包括：护理操作不当、护理沟通不足、患者教育不足等。
针对这些问题，护理部要求加强护理人员的操作技能培训，提高沟通能力和患者教育水平。
（完整word版）2017年2季度全院不良事件汇总分析
（完整word版）2017年2季度全院不良事件汇总分析2017年第2季度全院不良事件统计与分析⼀、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（⼀）按类别统计表1图1由表1、图1所⽰：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输⾎不良事件发⽣例数最少，占全院1.14%。
（⼆）按级别统计表2图2由表2、图2所⽰：2017年第2季度全院未发⽣Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计表3图3由表3，图3所⽰：2017年第2季度发⽣并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合⼿术室均9例。
(四)⼀、⼆季度上报例数对⽐由上图所⽰，全院不良事件上报例数由第⼀季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）⼀、⼆季度不同类别不良事件对⽐由上图所⽰，与第⼀季度相⽐，第⼆季度安全设施、输⾎不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）⼀、⼆季度不同级别不良事件对⽐由上图所⽰，与第⼀季度相⽐，第⼆季度三、四级不良事件上报例数均增加。
⼆、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年⼆季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年⼆季度相⽐增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较⼀季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室⼉科，具体情况详见下表。
（⼆）⼆季度护理不良事件分类汇总表：（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数⽐较（五）2017年⼆季度与2017年⼀季度主要不良事件发⽣例数对⽐（六）各级不良事件例数及⽐例（七）各级护理⼈员不良事件发⽣例数及⽐例（⼋）⼆季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。
2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、⽤药安全。
第二季度不良事件分析
第二季度不良事件分析第一篇：第二季度不良事件分析第二季度不良事件讨论总结本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误原因分析：1）取药、发药、做治疗时核对不认真；2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度；整改措施：1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度；3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床：原因分析：1）护士对患者安全隐患评估不到位；2）安全措施如床档使用不到位；整改措施：责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红原因分析：1）病人的压疮风险评估不到位；2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班；整改措施：责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤原因分析：1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上；2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位；整改措施：1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。
2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
第二篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见2013年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:2013年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
医疗不良事件分析总结(对策)(二)(2024)
医疗不良事件分析总结（对策）（二）引言概述：医疗不良事件是医疗行业面临的重要问题之一，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
本文将从多个角度对医疗不良事件进行分析，并提出相应的对策。
这些对策旨在提高医疗机构和医务人员的综合素质和医疗水平，以减少不良事件的发生，保障患者的权益。
正文内容：一、加强医疗机构管理1.建立科学的医疗质量管理体系，包括完善的规章制度和流程，确保医疗行为符合规范和标准。
2.完善人员管理制度，严格审查医务人员的职业背景和技术能力，避免不合格人员从业。
3.落实责任制，确定医疗机构领导对不良事件负有直接责任，加强对其的监督和考核。
二、加强医务人员培训与教育1.加强基础理论和实践技能的培训，提高医务人员的专业素养和综合能力。
2.强化安全管理培训，增强医务人员对医疗风险的认识和应对能力。
3.建立定期评估机制，对医务人员进行业务能力和服务态度的评估，及时发现和纠正不足之处。
三、加强医患沟通与互动1.增加医患双向沟通的机会，确保患者能够充分了解自身疾病和治疗方案。
2.建立医患互动平台，提供患者投诉和建议的渠道，及时解决患者问题，改善医患关系。
3.提倡医患共同决策，将患者的意愿和需求纳入医疗决策过程，增加患者的满意度和参与感。
四、加强医疗技术和设备的监管1.建立医疗技术与设备的注册和备案制度，确保医疗技术和设备的质量和安全可靠。
2.定期对医疗技术和设备进行评估和检测，发现问题及时修复或更换。
3.鼓励医疗机构投资于更新和升级医疗技术和设备，提高治疗效果和患者安全性。
五、加强医疗事件的追责和处理1.建立健全的医疗事件报告和处理机制，鼓励医务人员及时上报不良事件，并进行调查处理。
2.对涉及医疗不良事件的医务人员进行严肃追责，包括停职、开除等行政处分和法律追责。
3.完善医疗赔偿机制，加强对医疗赔偿的监督和管理，保护患者合法权益。
结论：医疗不良事件对患者生命安全和医疗行业形象造成了严重的损害，需要医疗机构和医务人员共同努力来加以解决。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见[1]
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2013年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:2013年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。
内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。
内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除外科;同上(2例)二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。
今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言随着护理工作的不断发展和医疗技术的不断提升，护士在临床工作中起到越来越重要的作用。
然而，护理不良事件仍然时有发生，给患者的健康带来了严重威胁，也对医疗机构和护理人员的声誉造成了不良影响。
因此，对第二季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相关的反馈意见，对改进护理质量具有重要意义。
二、总结分析1. 总体情况在第二季度，医院共发生了20起护理不良事件，其中包括病人滑倒、输液错误、护理操作不规范等。
这些事件主要发生在普通病房和手术室，对病人的健康产生了一定影响，同时也给医院的声誉带来了负面影响。
2. 原因分析（1）人员问题：护理人员普遍存在技能不足、经验不丰富等问题，缺乏对潜在风险的识别和预防能力。
（2）制度问题：护理工作中缺乏明确的工作流程和规范，导致操作不规范，易发生疏忽和错误。
（3）沟通问题：医疗团队之间信息传递不及时、不清晰，存在沟通障碍，增加了护理不良事件的发生概率。
（4）患者问题：患者自身疾病情况复杂，对护理工作提出更高要求，同时也具有一定的主观因素，容易导致疏忽和误解。
3. 影响分析（1）对病人影响：护理不良事件直接危害患者的健康，可能导致病情恶化，增加治疗难度，甚至带来不可逆的后果。
（2）对医院影响：护理不良事件会造成医院声誉受损，引发公众的不满和质疑，严重影响医院的社会形象和信誉。
三、反馈意见1. 提高护理人员的技能和素质培训：加强护理人员的专业培训，提高他们的技能水平和责任意识，增强对患者的敬业精神。
2. 完善护理工作制度和流程：建立完善的护理工作流程和规范，明确每个环节的责任和要求，提高工作的规范性和准确性。
3. 加强医疗团队间的沟通合作：建立信息共享平台，加强医生护士之间的沟通和协作，及时解决问题，减少护理不良事件的发生。
4. 提高患者参与度和满意度：加强与患者的沟通交流，了解他们的需求和意见，提高患者的满意度，减少患者投诉和纠纷的发生。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析一、背景医疗安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗服务质量，确保患者安全，医院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，以提高医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。
本报告对第二季度医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
二、总体情况（一）不良事件上报数量第二季度共报告不良事件15例，较上季度有所增加。
其中，4月份报告3例，5月份报告4例，6月份报告8例。
每百张床位不良事件报告数量为5例，低于每百张床位应至少10例的要求。
说明医疗安全不良事件主动报告意识在医护人员中逐渐树立，但还需加大宣传、教育和培训力度，提高医疗安全不良事件报告率。
（二）不良事件类型及分布第二季度报告的不良事件类型主要包括手术质量问题、护理问题、医患沟通问题、围手术期管理问题等。
其中，手术质量问题5例，护理问题3例，医患沟通问题3例，围手术期管理问题3例，其他2例。
三、不良事件分析（一）手术质量问题手术质量问题主要表现为手术过程中术中并发症、术后感染等。
原因分析如下：1. 术前评估不充分：部分病例术前评估过于简单，对患者的基础疾病和可能的手术并发症预估不足。
2. 手术操作不当：部分手术操作不规范，导致术中出血多、术后并发症等问题。
3. 术后管理不到位：术后患者未得到充分关注，病情变化未能及时发现和处理。
整改措施：1. 加强术前评估：对手术患者进行全面术前评估，特别是年龄较大、病情较重的患者，确保评估详尽、准确。
2. 提高手术操作水平：加强手术人员的技能培训，规范手术操作，降低手术并发症发生率。
3. 加强术后管理：加强对术后患者的关注，及时发现并处理病情变化，防止术后并发症的发生。
（二）护理问题护理问题主要涉及基础护理、用药管理、管道护理等方面。
原因分析如下：1. 护理人员配备不足：部分时段护理人员数量不足，导致护理工作质量受到影响。
(完整版)第二季度护理护理不良事件分析会MicrosoftWord文档
河南省职工医院第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会召开6月30日护理部组织护理部护理不良事件鉴定小组在门诊楼七楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部汪桂琴主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，病区、科室、护理部三个层级的反应处理结合我院《护理不良事件的认定》标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
汪主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、工作制度、部门规章、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，就神经内科病区一例主动上报的跌倒擦伤事件，全体鉴定组成员做了“免责”的认定，原因：1、神经内科风险预警意识强，各项护理记录完善；2、护理告知到位；3、患者以及家属情绪好；4、出现擦伤处理及时医生、家属无疑义；5、意外事件评估表健全、健康教育记录单有专门的安全教育记录、患者及家属知晓安全教育的内容、床头悬挂有“预防跌倒”的警示牌；6、责任护士巡视病房及时，巡视卡记录完善符合二级护理的要求。
出现跌倒后护士长重视在没有任何不良影响的情况下及时组织了讨论分析学习，并及时主动上报护理部给大家提供了一个交流学习的机会。
最后全体鉴定组成员讨论给予此例事件予以奖励的决定。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析简介：医疗安全是指医疗机构为患者提供优质医疗服务的基础，而医疗安全不良事件的发生不仅会给患者带来伤害，还严重影响医疗机构的声誉和信任度。
为了及时发现和纠正医疗安全问题，医疗机构需要在每个季度对前季度的医疗安全不良事件进行总结和分析。
本文将对第二季度医疗安全不良事件进行总结和分析，以期对医疗机构未来的医疗安全工作提供参考和借鉴。
一、医疗安全不良事件总览在第二季度，本医疗机构共发生了X起医疗安全不良事件，其中包括：手术事故、药品错误使用、医疗器械故障、传染病传播等。
这些事件导致了X位患者受到了不同程度的损害，其中X位患者不幸死亡。
二、医疗安全不良事件的分析1.手术事故手术事故是医疗安全不良事件中最严重的一种。
在第二季度，共发生了X起手术事故，其中包括手术过程中发生的意外伤害、手术操作不当导致的并发症等。
经过分析，我们发现手术中医护人员的沟通不畅和手术过程的规范执行不到位是造成手术事故的主要原因。
因此，我们将加强医护人员的团队协作能力和手术技术培训，并完善手术室流程和规范，以提高手术安全性。
2.药品错误使用药品错误使用是医疗安全不良事件中常见的一种。
在第二季度，共发生了X起药品错误使用事件，其中包括药品配错、剂量错误、药物相互作用等。
经过分析，我们发现医护人员的药品知识不足和工作疏忽是造成药品错误使用的主要原因。
因此，我们将加强药品知识培训和药品使用的严格规范，同时推行电子医疗系统，减少人为因素导致的药品错误使用。
3.医疗器械故障医疗器械故障是医疗安全不良事件中常见的一种。
在第二季度，共发生了X起医疗器械故障事件，其中包括手术器械故障、监护仪器故障等。
经过分析，我们发现医疗器械维护不到位和操作不当是造成医疗器械故障的主要原因。
因此，我们将加强医疗器械维护培训，完善器械巡检和维护制度，确保医疗器械的正常运行。
4.传染病传播传染病传播是医疗安全不良事件中最容易忽视的一种。
在第二季度，共发生了X起传染病传播事件，其中包括医护人员感染传染病、患者感染传染病等。
xxxx年第二季度护理不良事件分析
20xx年第二季度护理不良事件分析一、不良事件类型及分布图1 不良事件类型图（管道事件18起、跌倒事件8起、药物事件6起、伤害事件4起、医疗处置事件3起、其他事件1起）图2 不良事件分布图（内科22起：神经内科5；心内科1；消化科2；肾内分泌1；儿科1；肿瘤科5；VIP2；感染科1；ICU2；血透室2；外科17起：妇科3；胸外2；普外（6）3；骨科1；普外（10）5；手术室2；产房1；门诊1起）其他因素 环境设备因素其它因素环境设备因素三、改进措施管道事件：1、管床护士做好病人及家属的教育，巡视病人时反复强化管道的重要性及安全性，并能达到预期的目的及效果。
每位护士要重视管道护理，切实落实好防导管滑脱各项措施，确保管道护理安全。
2、对烦躁病人及性格固执遵医行为差的病人要求专人陪护，加强巡视并能预见可能出现的护理风险，对高风险患者提醒陪护人员重点关注（特别是夜间），佩戴乒乓防护手套，采取适当的约束，必要时汇报医生，适当镇静，减少意外拔管的几率。
3、加强医护沟通，医生放置管道后按要求缝合固定，管床护士掌握患者的病情及治疗，提醒下床活动时防导管滑脱。
4、主动关心患者，及时了解其感受，加强患者的舒适护理与心理护理。
教会患者及家属管道自护知识，督促家属及护工参与管道安全管理，搬运手术回室病人要重点关注管道情况，在护士指导下进行生活护理，发现问题及时告知护士。
5、对带入的管道要进行评估，本院不常用管道组织大家学习，掌握护理相关知识，对于固定不牢的要及时加固，确保安全。
跌倒事件：1、加强住院病人和家属防跌倒安全教育，关注教育的实效性。
入院常规进行跌倒风险评估，对高危患者重点关注、反复宣教，采取防范性措施并落实执行。
2、年老体弱者要有家人陪护，晚间拉好护栏，高危患者不随意放下护栏，下床及如厕专人搀扶，陪护外出及时告知护士站，对无人陪护的特殊人群，管床护士加强巡视，及时满足病人的需求，性格固执患者，及时采取约束措施。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析一、引言随着医疗技术的不断进步，医疗服务水平不断提高，但医疗安全问题仍然不容忽视。
医疗安全不良事件的发生不仅对患者的健康和生命安全造成威胁，也对医疗机构的声誉和运营带来负面影响。
为了提高医疗安全水平，本报告对第二季度医疗安全不良事件进行总结分析，以期找出问题原因，提出改进措施，保障患者安全。
二、第二季度医疗安全不良事件概况1. 事件类型：第二季度，医疗安全不良事件主要包括药物不良反应、手术并发症、护理差错、医疗设备故障等。
其中，药物不良反应和手术并发症占比较高。
2. 事件发生科室：医疗安全不良事件涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
其中，外科和内科发生率较高。
3. 事件发生时间：第二季度医疗安全不良事件主要发生在白天，占全部事件的70%。
夜间发生率较低，但仍有部分事件发生在夜间。
4. 事件发生原因：通过分析，第二季度医疗安全不良事件发生原因主要包括：医务人员责任心不强、医疗操作不规范、医患沟通不足、医疗设备故障、药品管理不善等。
三、医疗安全不良事件原因分析1. 医务人员责任心不强：部分医务人员对医疗安全的重要性认识不足，责任心不强，导致在医疗过程中出现疏忽大意，从而引发医疗安全不良事件。
2. 医疗操作不规范：医疗操作规范是保障医疗安全的基础。
部分医务人员在实际操作中未能严格遵守医疗操作规范，导致医疗安全事件的发生。
3. 医患沟通不足：良好的医患沟通能够帮助患者更好地了解自己的病情和治疗方案，降低医疗风险。
然而，部分医务人员在实际工作中未能充分重视医患沟通，导致患者对治疗方案产生误解，引发医疗安全事件。
4. 医疗设备故障：医疗设备是现代医疗的重要组成部分。
设备故障会导致医疗安全事件的发生。
因此，加强医疗设备的维护和管理，确保设备正常运行，对保障医疗安全具有重要意义。
5. 药品管理不善：药品管理不善也是导致医疗安全不良事件发生的重要原因之一。
医疗机构应加强对药品的管理，确保药品的质量和供应，防止因药品问题引发的医疗安全事件。
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
2023年第二季度护理不良事件总结及反馈
2023年第二季度护理不良事件总结及反馈摘要：本文对2023年第二季度发生的护理不良事件进行了总结，并对事件进行了分析和反馈。
通过对事件的整理和归纳，可以更好地了解和预防护理不良事件的发生，提高护理工作的质量和安全性。
第一章：引言1.1 护理不良事件的概念和意义1.2 研究目的和方法第二章：2023年第二季度护理不良事件总结2.1 事件发生情况概述2.2 事件分类和分析2.2.1 临床操作不当2.2.2 药物错误2.2.3 护理沟通不畅2.2.4 患者护理评估不准确2.2.5 设备使用不当第三章：护理不良事件原因分析3.1 人为因素3.1.1 人员素质和能力不足3.1.2 护理团队协作不畅3.1.3 工作负荷过重3.2 管理因素3.2.1 缺乏有效的护理管理制度3.2.2 缺乏及时的培训和教育3.2.3 资源配置不合理第四章：护理不良事件反馈和改进措施4.1 反馈程序和机制建设4.1.1 事件上报和分析4.1.2 反馈给责任人和团队4.2 护理质量改进策略4.2.1 加强护士培训和进修4.2.2 完善护理操作规程和流程4.2.3 加强护理团队沟通和协作第五章：结论5.1 对2023年第二季度护理不良事件的总结5.2 对护理工作的建议和展望第一章：引言1.1 护理不良事件的概念和意义护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范和标准、对患者健康和安全产生潜在或实际危害的事件。
这些事件可能导致患者病情恶化、伤害甚至死亡，对患者的身体和心理健康造成一定的损害，同时也对医院的声誉和运营产生不利影响。
护理不良事件的发生是医疗卫生安全管理的重要内容，对于提高医疗质量和护理服务的安全性具有重要意义。
1.2 研究目的和方法本文的研究目的是总结和分析2023年第二季度发生的护理不良事件，找出事件的原因，并提出相应的反馈和改进措施，以提高护理工作的质量和安全性。
文章采用文献资料法和实证研究法进行研究，通过收集和整理相关文献资料，并结合实际的护理工作实践，对护理不良事件进行分析和总结。
第二季度医疗安全(不良)事件总结分析
20XX年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。
2非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。
进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。
外一科医疗处置事件、Ⅲ级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。
立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。
2管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。
手麻科麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。
加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。
2麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处置事件、Ⅳ级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。
3医疗设备事件、Ⅳ级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。
某院两季度医疗安全不良事件分析评价与对策
某院两季度医疗安全不良事件分析评价与对策摘要】目的：分析某院医疗安全不良事件(以下简称事件)的特点、原因，并施以对策评价效果，以减轻或减少事件。
方法：分析某院2014年末季和2015年初季报告的188例事件的科室分布、事件级别、类型、原因，并采取对策进行效果评价。
结果：Ⅰ类和Ⅱ类科室两季度事件报告无显著性差异（P＞0.05）；两季度事件级别有显著性差异（P＜0.05），后季度级别降低；两季度28.6%事件有显著性差异（P＜0.05），后季度同类事件减少却有新发事件，71.4%事件无显著性差异（P＞0.05），前三位事件是脱管（20.7%）、药物不良反应（20.2%）和诊疗事件（11.%）；事件原因前三位是工作制度流程未严格落实（19.1%）、宣教不到位（16.5%）和评估不到位（15.4%）。
结论：采取有效对策，能减轻或减少事件，只有持久防范才能全面见效。
【关键词】医疗安全；不良事件；分析评价；对策【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0020-03One hospital’s medical safe ty adverse events analysis and countermeasures intwo quartersSun NailingDept.of Medical security, Taian City Central Hospital, Taian 271000,China【Abstract】Objective This study was conducted to analyze the medical safety of adverse events (referred to as events) in one hospital between two quarters including characteristics and reasons so that countermeasures were put to reduce the event. Methods we valued 188 cases of events from October 2014 to March 2015 in level，type and cause. Results Ⅰ classes and class Ⅱ department two quarters incident report there was no significant difference(P>0.05) between Ⅰ classes and class Ⅱdepartment events ; there are significant difference (P <0.05) about events level between two quarters events.The top three events were tube taking off(20.7%), adverse drug reactions (20.2%) and clinical events (11. %); top three reason leading to events were the implement the system process (19.1%), inadequate mission (16.5%), and inadequate evaluation (15.4%). Conclusion Only persistence guard could reduce the medical safety of adverse events comprehensively.【Key Words】 Medical security; Adverse events; Evaluation; Countermeasures医疗安全不良事件（以下简称事件）是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果，增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事件[1]。
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2018 年第二季度不良事件总结分析
发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准
细则（ 2012 年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励
医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。
其中护理不良事件为15 例，占所有不良事
设备不良事件 2 例，占 6%；医疗不良事件 12 例，占药事不良事件 3 例，占 9%。
件的 47%；38%；
2、上报科别统计：内科 5 例、外科 3 例、妇科、中西医结合科 8 例、耳鼻喉科 1 例、门诊
1 例、检验科
2 例、口腔科 1 例、手术室 4 例、放射科 1 例、供应室 1 例。
3、医疗安全不良事件上报类型（ 2018 年第一季度）：治疗查对事件 2 例、其他事件 3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件 1 例、医疗处置事件 1 例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：
1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室
都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、
总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴
露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门
在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查
对事件、诊疗记录事件。
以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：
具体问题：
① 患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医
师技术更换报告
②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。
③放射科医师将患者刘x 与患者蒋 xx 的 DR片装反。
本季度超声科出现查对事件为 2 例，
2018 年第一季度为 3 例：
① 患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。
②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。
③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，
检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心
脏彩超检查报告单”。
查找原因：
1、2018 年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午
都需要加班以出检查报告。
并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。
一
定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。
于是医务科组织超声科、临床科室在 2018 年
3月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。
一定
程度上减轻了超声科检查负担。
① 2018 年第一季度超声科业务情况：
科室共检查 9277人次。
其中彩超4504人次，B超1727人次，心电图3046人次
② 2018 年第一季度超声科业务情况：
科室共检查10708人次。
其中彩超5725人次，B超1749人次，心电图3218人次，新技术 16 人次
超声科 2018 年 1—6 月统计情况如下：
月份123456
彩超156311631778176520471913
B 超582451694659581509
心电图10748291143101611791023
2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予20 元。
并做相关要求。
要求超声科加强查对制度培训。
但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。
3、超声科主任于2018 年 2 月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。
但调查发
现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。
4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实
际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不
佳。
5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内
人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。
6、超声科 2018 年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减
少了科内医疗质量运行管理的关注度。
7、超声科 2018 年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。
医务科医务人员
未及时核查科内整未进行处罚
代管人员管理不到
改落实情况
科室人员责任心不强，业务
资料繁杂，人员不足
能力及素质水平参差不齐
存在不服管心理
等待过久容易激惹，影响医务人员状态
未认真落实整改要求
科主任休假、人员进
职能科室及其他科室管理及绩效考
修，人手不足
业务科室的沟通核制度不够全面
其他超声科
持续改进：超声科总是
出现
查对事
1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返
回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。
继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。
2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。
3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。
4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出
科内整改及针对性的举措。
5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医
疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传。
医务科2018 年 7 月 3 日。