护理管理工具的应用教材
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环境
Mother-nature
Manpower
人力
6M
设备
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
材料
Materials
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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集合多数相关人员的知识，经验，智慧。
①不批判对方发言！ ②自由奔放！ ③发言越多越好（量引导质）！ ④在他人的建议上更进一层
（从一个建议发展成更多的建议）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
常见错误
1. 鱼头描述不规范。 2. 箭头角度、粗细、长短不规范。 3. 分析过于简单。 4. 分层混乱、无逻辑。 5. 一个鱼骨图解决多个问题。 6. 图形无标题。
Hale Waihona Puke Baidu
注意事项
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1. 问题鱼的鱼头尽量采用问题的形式。 2. 常以人机料法环作为大要因进行思考，分
护士排班不合理
薄弱环节督导不到位
护士长监管不到位 护士责任心欠缺
评判性思维能力差 安全意识不足
未严格执行查对制度
违反操作流程 未严格监管实习生
治疗集中时段未合理增加人员 N班护士人力相对不足 交接班时段未严格监管
质控监管未涵盖用药各个环节
无治疗单，护士即不治疗，不 核对医嘱，不主动了解病情
护士不结合病情，考虑是否应 该停药，不主动提出疑问 医嘱转录未认真核对 药物、液体核对流于形式 身份核查落实不到位
留置针c
输液器注射 器x
尿管、胃管 x
麻醉材料X
环
料
无标题、特性描述不明确、箭头方向
寻找图形缺陷：
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特性描述不明确、原因分层不合理
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寻找图形缺陷：
设QCC招牌，广告牌 观念要正确
本 院
加强宣导
外部讲师培训
如
举办读书会
何
加强教育训练
落 实
买书
内部讲师无训标练题，箭头方向、
品
长短不规范
管
圈员家开会
圈
活
圈会活泼化
动
举办竞赛
烤肉活动
活动活泼化
寻找图形缺陷：
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事
人员
检查
技术
伙食不佳
等候时间长 出入院手续
医检人员
人员的判断力
住 院 病
手续复杂
服务态度不佳
人
收费太高
找不到 医师
医师
护士
不 满
意
病房
指标不清
制作步奏
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• 五、点击数据标志 值，这样数据就显示在 柱状图上
制作步骤
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• 六、最后点击完成
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WPS饼状图的制作
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WPS饼状图的制作
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空间小
设备老旧
空调不佳
病床 功能 环境不洁
推车I.V.架
医疗仪器不足
病房隔音差
一般仪器不足
紧急设备
病床
操作人员 公共设施 不足
安全问题
无障碍空间
设 备 无标题、原因描环 述境 不明确
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2013年第三季度“管道脱落”护理不良事件原因分析系统图
护士 因素
管道固定不牢固 临床观察能力差 管道安全宣教不到位
未确认是否执行即在医嘱签名
实习生单独操作
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“患者风险评估与处理欠规范”原因与对策系统图
患者风 险评估 与处理
• 一、打开WPS表格
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制作步奏
• 二、输入内容、名称、项目、数字等
制作步奏
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• 三、将输入的内容全选，点击插入
选择图表类型里的柱状图
图表，
制作步奏
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• 四、点击下一步 下一步 点击标题，在 图标标题栏输入标题文字
固定方法不合适 管道位置未随患者体位调整 护士工作时间短，临床经验少
护士未重视管道安全宣教
管道 脱落
患者 因素
管道 因素
意识不清、烦躁 疼痛不耐受
不知晓管道重要性 置入管道种类多
管道刺激性大
意识不清患者没有使用约束带 未根据疼痛程度采用镇痛治疗
留置管道数量多 患者活动时各管道不能兼顾 伤口感染、渗液刺激性疼痛
其他 因素
未及时拔管 进行其它刺激性操作 未使用好固定材料
科室监管不力
未及时评估拔管指征 吸痰、翻身等刺激性工作
造价高，不能收费 护士长管理不到位 科室质控小组监管不严
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2013年第三季度“用药错误”护理不良事件原因分析系统图
用药 错误
管理 因素
认知 因素
行为 因素
测量人 员X
测量方法x
测
机
法
医生年资 c
麻醉 设备c
辅助 宣教 检查 方法x 设备c 操作
方法x
辅助检查无 痛X 用药滴速、时间x
镇痛措施采取时间方法x
工作态度 手术器械c
x 陪护家属n
微泵、输液 泵c
尿管胃管插
入时间x 基础护理x
麻醉方式
外科手术病人
身体舒适度因果图
温度x 嘈音x
安全c
手术床 病床x 药物 特性c
析时应尽可能全面，不宜偏重某个方面。 3. 箭头逐级变短、细，60度夹角。 4. 以3个Why 法思考，原因解析愈细愈好。 5. 问题鱼鱼头向右，对策鱼鱼头向左。 6. 一个鱼骨图解决一个问题。
寻找图形缺陷：
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人
护士年资c
辅助检查人员年资 c 病人文化程度 家庭背景需求 c 量表C
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做图之前的准备工作 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.采用6M法列出要素
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常用护理管理工具
• 柱状图 是量的对比，突出的是个体与个体 之间的比较
• 饼状图 是百分比的对比，强调的是整体与 个体之间的比较
• 鱼骨图 又称因果图
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效果图 XX科室第三季度护理质量检查问题汇总
制作步奏
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WPS饼状图的制作
三维饼状图
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鱼骨图
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鱼骨图的定义
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Mother-nature
Manpower
人力
6M
设备
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
材料
Materials
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集合多数相关人员的知识，经验，智慧。
①不批判对方发言！ ②自由奔放！ ③发言越多越好（量引导质）！ ④在他人的建议上更进一层
（从一个建议发展成更多的建议）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
常见错误
1. 鱼头描述不规范。 2. 箭头角度、粗细、长短不规范。 3. 分析过于简单。 4. 分层混乱、无逻辑。 5. 一个鱼骨图解决多个问题。 6. 图形无标题。
Hale Waihona Puke Baidu
注意事项
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1. 问题鱼的鱼头尽量采用问题的形式。 2. 常以人机料法环作为大要因进行思考，分
护士排班不合理
薄弱环节督导不到位
护士长监管不到位 护士责任心欠缺
评判性思维能力差 安全意识不足
未严格执行查对制度
违反操作流程 未严格监管实习生
治疗集中时段未合理增加人员 N班护士人力相对不足 交接班时段未严格监管
质控监管未涵盖用药各个环节
无治疗单，护士即不治疗，不 核对医嘱，不主动了解病情
护士不结合病情，考虑是否应 该停药，不主动提出疑问 医嘱转录未认真核对 药物、液体核对流于形式 身份核查落实不到位
留置针c
输液器注射 器x
尿管、胃管 x
麻醉材料X
环
料
无标题、特性描述不明确、箭头方向
寻找图形缺陷：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
特性描述不明确、原因分层不合理
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
寻找图形缺陷：
设QCC招牌，广告牌 观念要正确
本 院
加强宣导
外部讲师培训
如
举办读书会
何
加强教育训练
落 实
买书
内部讲师无训标练题，箭头方向、
品
长短不规范
管
圈员家开会
圈
活
圈会活泼化
动
举办竞赛
烤肉活动
活动活泼化
寻找图形缺陷：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事
人员
检查
技术
伙食不佳
等候时间长 出入院手续
医检人员
人员的判断力
住 院 病
手续复杂
服务态度不佳
人
收费太高
找不到 医师
医师
护士
不 满
意
病房
指标不清
制作步奏
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 五、点击数据标志 值，这样数据就显示在 柱状图上
制作步骤
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 六、最后点击完成
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
WPS饼状图的制作
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
WPS饼状图的制作
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
空间小
设备老旧
空调不佳
病床 功能 环境不洁
推车I.V.架
医疗仪器不足
病房隔音差
一般仪器不足
紧急设备
病床
操作人员 公共设施 不足
安全问题
无障碍空间
设 备 无标题、原因描环 述境 不明确
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2013年第三季度“管道脱落”护理不良事件原因分析系统图
护士 因素
管道固定不牢固 临床观察能力差 管道安全宣教不到位
未确认是否执行即在医嘱签名
实习生单独操作
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“患者风险评估与处理欠规范”原因与对策系统图
患者风 险评估 与处理
• 一、打开WPS表格
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
制作步奏
• 二、输入内容、名称、项目、数字等
制作步奏
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 三、将输入的内容全选，点击插入
选择图表类型里的柱状图
图表，
制作步奏
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 四、点击下一步 下一步 点击标题，在 图标标题栏输入标题文字
固定方法不合适 管道位置未随患者体位调整 护士工作时间短，临床经验少
护士未重视管道安全宣教
管道 脱落
患者 因素
管道 因素
意识不清、烦躁 疼痛不耐受
不知晓管道重要性 置入管道种类多
管道刺激性大
意识不清患者没有使用约束带 未根据疼痛程度采用镇痛治疗
留置管道数量多 患者活动时各管道不能兼顾 伤口感染、渗液刺激性疼痛
其他 因素
未及时拔管 进行其它刺激性操作 未使用好固定材料
科室监管不力
未及时评估拔管指征 吸痰、翻身等刺激性工作
造价高，不能收费 护士长管理不到位 科室质控小组监管不严
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2013年第三季度“用药错误”护理不良事件原因分析系统图
用药 错误
管理 因素
认知 因素
行为 因素
测量人 员X
测量方法x
测
机
法
医生年资 c
麻醉 设备c
辅助 宣教 检查 方法x 设备c 操作
方法x
辅助检查无 痛X 用药滴速、时间x
镇痛措施采取时间方法x
工作态度 手术器械c
x 陪护家属n
微泵、输液 泵c
尿管胃管插
入时间x 基础护理x
麻醉方式
外科手术病人
身体舒适度因果图
温度x 嘈音x
安全c
手术床 病床x 药物 特性c
析时应尽可能全面，不宜偏重某个方面。 3. 箭头逐级变短、细，60度夹角。 4. 以3个Why 法思考，原因解析愈细愈好。 5. 问题鱼鱼头向右，对策鱼鱼头向左。 6. 一个鱼骨图解决一个问题。
寻找图形缺陷：
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
人
护士年资c
辅助检查人员年资 c 病人文化程度 家庭背景需求 c 量表C
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
做图之前的准备工作 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.采用6M法列出要素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
常用护理管理工具
• 柱状图 是量的对比，突出的是个体与个体 之间的比较
• 饼状图 是百分比的对比，强调的是整体与 个体之间的比较
• 鱼骨图 又称因果图
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
效果图 XX科室第三季度护理质量检查问题汇总
制作步奏
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
WPS饼状图的制作
三维饼状图
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
鱼骨图
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
鱼骨图的定义
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。