血糖波动的临床管理
血糖流程化管理
胰岛素。 危重症患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给
药。（B）
指南推荐
血糖的监测可采用动静脉血糖或快速末梢 血糖。（D） 肠内营养开始后的12~24h，在血糖控制于 目标血糖之前必须每0.5~1h监测末梢血糖 或动静脉血糖。（B） 选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血 糖。（B）
四、血糖流程化管理——安全有效控制血糖
血
step1
糖
step2
管
理
step3
血糖控制目标 胰岛素使用方案 正确检测血糖
糖尿病的诊断标准
1999年WHO颁布糖尿病诊断标准: 空腹血糖≥ 7.0mmol/L 随机血糖≥ 11.1mmol/L
口服糖耐量实验(OGGT)2小时血糖≥ 11.1mmol/L
胰岛素使用方案
起始胰岛素输注速率
胰岛素使用方案
血糖mmol/L
检测频率
≧16.8mmol/L或＜4.5mmol/L
1次 /30min
4.5mmol/L--16.8mmol/L
1次/2h
连续4次在8.1--10mmol/L
1次/4h
胰岛素使用方案
根据血糖调节胰岛素用量
血糖水平（mmol/L)
<4.1
01 患者因素 02 操作过程
03 试验中生物学因素 04 测试仪
血糖监测中需注意
低血糖 <2.8mmol/L
高血糖 >13.9mmol/L
立即汇报医生
低血糖的危害
01
晶体渗透压下降，细胞内水肿
Harm
心悸，出汗，休克，昏迷
02
Harm
全院血糖管理
04
全院血糖管理流程
血糖监测流程
监测频率
对于已确诊的糖尿病患者，建议每天监测血糖，包括空腹、 三餐前/后和睡前。对于血糖控制不稳定或存在低血糖风险的 患者，应增加监测频率。
监测部位
血糖监测可选择手指、静脉和动态血糖监测。手指血糖监测 操作简便，可用于日常监测；静脉血糖监测数值更准确，可 用于诊断和疗效评估；动态血糖监测可实时了解血糖波动情 况，有助于指导治疗方案调整。
药师
负责糖尿病患者的药物治疗和药学监护；为患者提供专业 的用药咨询和指导；参与全院血糖管理的培训和学术交流 活动。
营养师
负责糖尿病患者的营养评估、教育和指导；为患者制定个 体化的营养治疗方案；对患者进行营养教育、饮食干预和 健康宣传。
检验师
负责糖尿病患者的实验室检查和结果分析；为医生提供准 确的检验数据和报告；参与全院血糖管理的培训和学术交 流活动。
糖尿病护理小组
负责全院糖尿病患者的护理、教育和管理；制定个体化的护理计划和措施；为患者提供心 理疏导、健康指导和康复训练等服务。
相关人员角色和职责
医生
负责糖尿病的诊断、治疗和管理工作；为患者制定个体化 的诊疗方案；提供专业的糖尿病教育和咨询服务；参与全 院血糖管理的培训和学术交流活动。
护士
负责糖尿病患者的日常护理、教育和管理；监测患者的血 糖、血压、体重等指标；提供专业的护理技术操作和康复 训练；对患者进行健康教育、心理疏导和情感支持。
全院血糖管理采用规范化、系统化的管理方法，能够减少因血糖控制不佳而导致的住院时间延长、反复住院等情况，从而 节省医疗资源。
提升医院管理水平
全院血糖管理体现了医院在慢性病管理方面的综合实力，有利于提升医院管理水平。
本次汇报的目的和内容概述
围手术期血糖管理医-药专家共识
附件2围手术期血糖管理医-药专家共识(广东省药学会2017年12月25日印发)围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。
血糖异常与外科手术之间相互影响。
一方面，围手术期血糖异常与患者术后不良临床结局相关，包括增加手术患者的术后感染率和死亡率，增加伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生率 [1-3]。
另一方面，手术麻醉、创伤等应激可使胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇等）分泌增加，引起血糖升高。
此外围手术期一些其他因素(如脓毒症、禁食、高营养支持以及呕吐)之间复杂的相互作用也会加重糖代谢紊乱[4-5]。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群[6]。
随着我国糖尿病患者患病率的逐年增加，合并糖尿病的手术患者日趋增多，因此围手术期患者血糖的管理正日益受到重视。
中国住院患者血糖管理专家共识及美国糖尿病协会（ADA）均推荐医师、护师、药师等多学科共同管理糖尿病患者，以促进患者的血糖达标。
因此本专家共识拟通过医师药师的共同讨论，对院内围手术期患者的血糖管理进行总结归纳，为非内分泌科医生和临床药师管理血糖提供参考，为围手术期患者血糖管理提供可参考的医-药共管模式。
一、围手术期血糖管理医-药共管模式当前院内患者血糖异常的诊治主要由内分泌科专业医生负责，外科医生往往忽略自身专业焦点以外的重要问题，如围手术期高血糖，且大多外科住院医生对降糖药物（特别是胰岛素）的使用经验不足，可能会对围手术期高血糖患者的诊治不及时或不充分。
由于医疗资源短缺，内分泌科医师不可能参与每个围手术期患者血糖异常的管理，更多患者的血糖管理是由所在科室医护人员完成，得到专科医师的指导有限。
国内外的研究表明，医师与药师合作管理对患者的血糖控制和与糖尿病相关的疾病管理有积极影响[7,8]。
因此国外的相关诊疗标准已将药师纳入到糖尿病综合治疗团队中。
如美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》中有关“糖尿病患者管理”一项中指出：糖尿病患者应该接受综合的内科医疗队伍的医疗护理，这一队伍的成员应包括有糖尿病专业知识的医师、执业护士、助理医师、营养师、药师和心理健康专家。
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
中国血糖监测临床应用指南(最全版)
中国血糖监测临床应用指南(最全版)前言血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。
目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测(SMBG)、连续监测3d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)的测定。
其中患者进行SMBG是血糖监测的基本形式，HbA1c 是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。
目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练。
鉴于国内现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内现有的研究数据，制定符合我国国情的血糖监测临床应用指南，以规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。
一、SMBGSMBG是最根本的评判血糖控制水平的手段。
SMBG能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及糊口事件(锻炼、用餐、运动及情绪应激等)和降糖药物对血糖的影响，发觉低血糖，有助于为患者制订个体化糊口体式格局干预和优化药物干预方案，进步治疗的有用性和安全性；另一方面，SMBG作为糖尿病自我管理的一局部，可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种主动参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、实时向医务工作者征询的手段，从而进步治疗的依从性。
国际糖尿病联盟(IDF)[1]、XXX(ADA)[2]和英国国家健康和临床医疗研究所(NICE)[3]等机构公布的指南均强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的构成局部，建议所有糖尿病患者都举行SMBG。
血糖波动的评价指标——平均血糖波动幅度的临床意义及研究进展
作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科莫一菲，周健,贾伟平高血糖是糖尿病的标志以及导致慢性并发症的主要原因,其不良作用主要体现在慢性持续的高血糖和血糖波动两方面。
长期持续的高血糖对糖尿病慢性并发症的危害已经明确，而近年来的研究表明血糖波动亦可能与糖尿病并发症的发生、发展有关。
因此,在制定治疗方案时可能需要兼顾减轻血糖波动以更理想地控制血糖。
这其中亟须解决的问题是建立起计算简单又有临床意义的血糖波动评价指标。
虽然已有许多指标可以用来评估血糖波动，但迄今为止还没有统一公认的最佳指。
而平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursi on，MAGE）作为反映血糖波动的重要指标，在动态血糖监测（continuous glucose monito ring,CGM）快速发展的今天正越来越受到人们的重视。
然而MAGE的计算方法使许多临床工作者感到困惑，其临床价值也争议不断.本文就MAGE及血糖波动的相关研究进展作一综述。
一、MAGE的计算方法及特点早在1970年,Service等就提出了MAGE这一指标来反映糖尿病患者单日内血糖的波动情况.其计算公式为：(当λ>ν时)。
其中,λ为每次有效血糖波动的最大值和最小值之差；χ为有效波动的次数；ν可以根据研究目的而定，一般取24 h平均血糖的1个标准差（standard deviation，SD）.计算步骤如下：（1）计算患者24 h内血糖值的SD；（2）每次血糖波动的波峰和波谷之差称为血糖波动幅度（amplitude of glucose excursion，AGE），只有当血糖波动上升支或下降支的AGE大于1个SD时被认为是有效的AGE;以第1个有效的AGE方向为准，来计算各个有效AGE的值;（3）计算所有AGE的均数，即MAGE。
具体如图1示：（1)计算各个血糖点的SD为4.4 mmol/L，并以1个SD为阈值来判断有效的血糖波动;（2）第1个血糖波动下降支的AGE为18.5 mmol/L—11.56 mmol/L=6。
住院病人血糖管理
控制院内高血糖的理想模式---- 全院血糖管理
表1 非手术住院及重症监护 病房患者高血糖控制发疾病, 降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖患者)等不良反应
低血糖高危人群
B
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 B
生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、
出 院 后 1年 内 死 亡 率 、 住 院 天 数 及 费 用
显著增加[11]。这些数据
对住
院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑 。）
质疑
过早终止研究 研究流程偏移 未能完成受试者入院 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖
的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益
(一)住院高血糖诊断标准 (二)高血糖管理总体原则 (三)血糖控制目标分层 (四)不同病情患者血糖控制目标的建议
住院高血糖的诊断标准
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准 基本 达 成 共 识 , 如 A A C E / A D A [ 2 ] 、 A C P [ 3 ] 及 英 国 国 家 健康 服 务 机 构 ( N H S ) 下 的 英 国 国 家 健 康 与 临 床 优 化 研究 所 ( N I C E ) [ 5 ] 都 一 致 建 议 将 住 院 期 间 任 意 时 点 的 血浆 葡 萄 糖 水 平 > 7 . 8 m m o l / L 作 为 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标准 ( E 级 ) , 本 共 识 采 纳这一诊断标准。
达成共识。
后续 多 个 研 究 发 现 , 在I C U , 严 格 血 糖
控制时后住院患者死亡率不仅没下降,
反而 增 高 , 这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来
《2024年血糖波动对脓毒症患者预后影响的临床研究》范文
《血糖波动对脓毒症患者预后影响的临床研究》篇一摘要本研究以脓毒症患者为研究对象，重点探讨了血糖波动对患者预后恢复的影响。
通过对患者的血糖变化与疾病进程进行多维度、长时间的追踪记录和比较分析，发现血糖波动与脓毒症患者的预后恢复存在显著相关性。
本文旨在为临床医生提供更全面的脓毒症患者管理策略，以改善患者预后。
一、引言脓毒症是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征，其发病率和死亡率均较高。
近年来，随着医疗技术的进步和人们对疾病认识的加深，血糖管理在脓毒症治疗中的重要性逐渐凸显。
血糖波动不仅影响患者的免疫功能，还可能对脓毒症患者的预后产生不良影响。
因此，研究血糖波动对脓毒症患者预后的影响具有重要意义。
二、研究方法1. 研究对象本研究选取了近三年内在本院接受治疗的脓毒症患者作为研究对象，共收集了XX名患者的临床数据。
2. 数据收集与处理方法对所有患者的血糖变化进行多维度、长时间的追踪记录，包括餐前、餐后、夜间的血糖水平以及血糖波动的幅度和频率。
同时，收集患者的年龄、性别、既往病史、感染源等基本信息。
3. 研究方法与数据分析采用回顾性分析方法，对患者的血糖变化与疾病进程进行对比分析。
使用统计学软件对数据进行处理，分析血糖波动与脓毒症患者预后之间的关系。
三、研究结果1. 血糖波动与脓毒症患者预后之间的关系研究结果显示，血糖波动幅度较大的患者，其预后恢复情况相对较差。
具体表现为住院时间延长、病死率增加、并发症发生率升高。
而血糖控制较为平稳的患者，其预后恢复情况较好。
2. 血糖波动对脓毒症患者免疫功能的影响血糖波动会影响患者的免疫功能，使机体对感染的抵抗力下降。
这可能导致脓毒症患者的感染难以控制，进一步影响预后。
四、讨论本研究表明，血糖波动对脓毒症患者的预后恢复具有显著影响。
这可能与血糖波动导致的免疫功能下降、炎症反应加剧等因素有关。
因此，在脓毒症的治疗过程中，应加强对患者血糖的监测和管理，以降低血糖波动幅度，改善患者预后。
中国血糖监测临床应用指南
中国血糖监测临床应用指南一、本文概述《中国血糖监测临床应用指南》旨在为临床医生和医疗工作者提供关于血糖监测的权威、全面和实用的指导。
本文系统地介绍了血糖监测的基本概念、目的、方法、技术、以及在不同疾病和情况下的应用策略。
通过参考国内外最新的研究成果和临床实践，我们提供了关于血糖监测的最新理念和技术，以及针对各种临床情况的优化策略。
本文的编写旨在提高我国临床医生在血糖监测方面的技能水平，帮助他们在临床实践中更好地应用血糖监测技术，以改善患者的疾病管理和治疗效果。
我们希望通过这份指南，推动中国血糖监测技术的规范化、标准化和科学化，为我国的糖尿病防治工作做出贡献。
在本文中，我们将详细讨论血糖监测的基本原理、血糖监测设备的选择和使用、血糖监测的频率和时机、以及血糖监测结果的解读和应用。
我们还将针对不同类型的糖尿病患者（如1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病等）以及特殊情况下（如低血糖、高血糖危象等）的血糖监测策略进行深入探讨。
我们期待这份指南能对临床医生和医疗工作者在血糖监测的临床应用中提供有益的参考，为我国的糖尿病防治工作注入新的活力和动力。
二、血糖监测的基本原则血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，它有助于评估糖尿病患者的血糖控制情况，指导治疗方案的调整，预防糖尿病并发症的发生。
在进行血糖监测时，应遵循以下基本原则：个体化原则：血糖监测的频率、时间和方式应根据患者的具体情况进行个体化设定，包括患者的糖尿病类型、病程、治疗方案、血糖控制目标以及患者的自我管理能力等因素。
全面性原则：血糖监测应全面反映患者的血糖波动情况，包括空腹血糖、餐后血糖、夜间血糖等。
同时，对于使用胰岛素或口服降糖药物的患者，还应关注低血糖事件的发生。
及时性原则：血糖监测结果应及时获取并反馈给患者和医生，以便及时调整治疗方案，确保患者的血糖控制在目标范围内。
安全性原则：血糖监测过程中应确保患者的安全，避免因操作不当或设备故障等原因导致的意外伤害。
全院血糖管理系统临床实践及未来管理模式的思考
全院血糖管理系统临床实践及未来管理模式的思考全院血糖管理系统是一种在医院或医疗机构中使用的系统，用于管理和监测患者的血糖水平。
它的目标是改善糖尿病患者的治疗效果，减少并发症的发生，并提高医疗质量和患者生活质量。
在临床实践中，全院血糖管理系统可以帮助医务人员更准确地监测和管理患者的血糖水平。
系统通常包括以下方面的功能和实践：1.患者监测：通过连续或定期监测患者的血糖水平，系统可以收集和记录患者的血糖数据。
这些数据可以用于评估患者的血糖控制情况，并指导医务人员做出治疗调整。
2.警报和提醒：当患者的血糖水平超过设定的阈值或出现异常情况时，系统可以通过警报和提醒功能通知医务人员和患者。
这有助于及时采取措施，避免血糖波动造成的不良后果。
3.数据分析和报告：系统可以对患者的血糖数据进行分析和统计，生成相应的报告和趋势图。
这些报告可以用于评估患者的血糖控制情况，指导治疗决策，并进行结果评估和研究。
未来，全院血糖管理系统可能会朝着以下方向发展：1.个性化治疗：随着医疗技术的进步和数据分析的能力提高，全院血糖管理系统有望实现更精确的个性化治疗。
根据患者的特定情况和需求，系统可以提供定制化的治疗方案和建议，以优化患者的血糖控制效果。
2.智能化和自动化：未来的系统可能利用人工智能和机器学习等技术，自动分析和处理大量的血糖数据。
它可以根据患者的反馈和实时数据进行自适应调整，提供即时的治疗建议，并实现更高效的治疗管理。
3.远程监护：随着远程医疗和移动技术的发展，全院血糖管理系统可以与移动设备、云平台和远程监护系统结合，实现患者的远程监护和管理。
患者可以通过手机或其他设备上传血糖数据，医务人员可以实时远程监测，提供在线咨询和指导，以确保患者的血糖控制。
总之，全院血糖管理系统在临床实践中提供了全面的血糖监测和管理，可以帮助医务人员更好地管理糖尿病患者。
未来的管理模式将更加个性化、智能化和远程化，以提供更好的治疗效果和患者体验。
医院动态血糖监测规范
医院动态血糖监测规范一、CGMS概述：1、动态血糖监测系统（CGMS）是粮尿病监测领域的新突破，俗称“血糖Holter”，可全面了解患者全天血糖波动情况和趋势，发现未知的高血糖和低血糖，调整和优化治疗方案，也可作为糖尿病各种科研的有力工具。
2、组成：由血糖记录器、电缆、探头、助针器、信息提取器和分析软件等组件构成。
3、工作原理：是探头连续监测组织间液葡萄糖浓度，通过电缆将电信号传输到血糖记录器中，每10秒接收1个血糖信号，每5分钟记录一个平均值，每天记录288个血糖值。
再利用信息提取器将记录器中的数据下载到电脑中生成各种血糖图谱。
4、CGMS监测时间：1—3天，监测范围2.2－22mmol/L。
5、发展历史：◆1999年动态血糖监测系统（CGMS）得到FDA批准◆2005年实时动态血糖监测系统（Guardian RT）通过FDA认证◆2006年家用实时动态血糖监测仪（Guardian Real-Time）上市◆2006年胰岛素泵与连续血糖监测探头相整合的系统Paradigm 722面世6、临床用途：◆协助分析个性化或规律性的血糖波动特点，找出血糖波动的原因。
◆认识会影响糖尿病治疗效果的因素，帮助制定、调整和评估糖尿病治疗方案。
◆为医护人员提供一种用糖尿病教育的可视化手段二、医院CGMS监测和管理规范：1、CGMS适应症：CGMS 可用于各种类型的糖尿病患者，特别是以下情况：1）难治性或脆性糖尿病患者2）经常出现低血糖的患者，尤其要关注有无症状低血糖和夜间低血糖的患者3）经常发生酮症酸中毒的患者4）有黎明现象有患者5）有隐匿性高血糖的患者6）需要评价或改变糖尿病治疗方案的患者2、哪些人不宜使用CGMS？◆不具备自我管理意识和能力或得不到家庭支持的患者◆对治疗计划缺乏耐心的患者◆严重的精神异常者3、医院CGMS操作流程：◆医生下监测医嘱，完成医患沟通（病人在监测期间不需改变生活状态）◆护士植入动态血糖探头，并进行初始化◆监测期间护士需进行以下操作：每日至少4次指血输入、大事件的录入、报警的处理、察看局部皮肤状况、检查探头信号◆监测结束后：护士需收回患者日记，下载数据并出血糖报告。
2022 危重症患者的血糖管理
中国危重症患者的血糖管理专家共识（2022）重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。
来自美国的流行病学数据显示28.6%的糖尿病患者和9.3%的非糖尿病患者入ICU的当天面临血糖的升高。
强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。
高血糖、相对高血糖、低血糖都是住院患者不良预后的重要预测因素。
因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。
共识采用GRADE分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。
一、危重症患者低血糖的诊断非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L,糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，同时伴有低血糖的症状和体征。
二、危重症患者高血糖的诊断危重症患者高血糖的原因主要是应激引起。
使用糖化血红蛋白是否大于 6.5%与既往糖尿病患者区别，诊断应激相关高血糖的血糖值：空腹血糖值>7.0mmol/L,随机血糖>11.1mmol/L。
（Currently，stress-induced hyperglycemia is diagnosed using two or more spot blood sugar tests after admission and is defined as a fasting blood glucose ≥126mg/dl or a random blood glucose ≥ 200mg/dl. The determination of glycosylated hemoglobin(HbA1c）may help to identify patients with diabetes who have >6.5% HbA1c,while most of those with stress-induced hyperglycemia have <6.5% HbA1c.）三、危重症患者的血糖监测问题1：血糖监测推荐方法声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。
围手术期糖尿病患者行医院信息化血糖管理的临床研究
围手术期糖尿病患者行医院信息化血糖管理的临床研究【摘要】目的分析在糖尿病患者围手术期应用医院信息化血糖管理的临床效果。
方法对2017年8月-2018年8月期间在我院各科行择期手术治疗的170例2型糖尿病患者进行观察，随机分为参照组、研究组，分别给予常规血糖监测管理、医院信息化血糖管理，记录两组管理效果。
结果研究组住院期间及术后1d的空腹血糖、餐后2h血糖平均值、住院时间均低于参照组（P＜0.05）；研究组血糖达标率（70.59%）高于参照组且感染率（12.94%）低于参照组（P＜0.05）。
结论应用医院信息化血糖管理能有效控制患者血糖水平变化，提高患者血糖达标率，降低患者手术风险及术后并发症的发生，提高医护人员工作效率及质量。
【关键词】糖尿病；围手术期；血糖管理；信息化糖尿病是指在精神刺激、膳食结构不合理等多种诱导因素共同作用下致使患者机体内胰岛素相对缺乏引起的以持续高血糖为表现一种代谢障碍疾病。
有研究显示，糖尿病患者中约1/2的人数会因自身合并疾病、骨折外伤等多种原因接受1次手术，多见于中老年人群[1]。
手术与糖尿病患者血糖水平相互影响、作用，手术、麻醉等应激因素会引起血糖波动，影响患者代谢，加重患者病情；而血糖控制不佳则使患者出现代谢紊乱，降低患者抵抗力与阻止修复能力，增加手术难度、风险及术后感染等并发症出现的概率，延缓切口愈合及住院时间[2]。
因此，血糖管理至关重要。
本文就在糖尿病患者围手术期应用医院信息化血糖管理的临床效果进行探讨，内容如下。
1.资料与方法1.1一般资料观察对象为我院各科室在2017年8月-2018年8月期间接收的170例手术合并2型糖尿病患者。
所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南》中相关评价标准[3]；符合手术指征并接收择期手术治疗。
手术级别：1级45例，2级62例，3级43例，4级20例。
其中男96例，女74例；年龄41-79岁，平均年龄（64.6±6.2）岁；糖尿病病程平均（4.6±1.7）年。
国家糖尿病基层中医防治管理指南
国家糖尿病基层中医防治管理指南一、本文概述糖尿病，这一全球性的健康挑战，已逐渐成为影响我国民众生活质量的主要疾病之一。
为了有效应对这一日益严峻的健康问题，提高基层医疗机构在糖尿病防治中的能力和水平，我们特别制定了《国家糖尿病基层中医防治管理指南》。
本指南旨在通过中医的理论与实践，结合现代医学的最新进展，为基层医生提供一套科学、实用、系统的糖尿病防治策略，以期达到早预防、早发现、早治疗、早控制的目标，从而更好地保障广大糖尿病患者的健康权益。
中医作为我国独特的医学体系，拥有悠久的历史和丰富的实践经验。
在糖尿病的防治中，中医注重整体调理、个体化治疗，强调饮食调养、运动锻炼、情志调节等多方面的综合干预，对于改善糖尿病患者的症状、控制病情发展、提高生活质量具有独特优势。
因此，本指南特别强调了中医在糖尿病防治中的重要地位和作用，为基层医生提供了中医防治糖尿病的具体方法和手段。
本指南也充分考虑了基层医疗机构的实际情况和需求，力求做到简明易懂、操作性强。
通过本指南的学习和应用，基层医生将能够更好地掌握糖尿病的中医防治知识，提高临床治疗效果，为广大糖尿病患者提供更加优质、高效的医疗服务。
二、糖尿病中医基础理论糖尿病在中医理论中被称为“消渴病”，其发病机理主要涉及阴津亏损、燥热偏盛，并以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。
中医认为，消渴病的病位主要在肺、胃、肾三脏，以肾为关键，三脏热结，耗伤阴津，发为消渴。
阴虚燥热：消渴病的病理基础是阴虚燥热，其中阴虚指体内阴液亏损，燥热则是指体内阳气过盛，阴液不能制约阳气，从而产生内热。
这种阴阳失调的状态会导致脏腑功能失调，进而引发消渴病。
脏腑功能失调：消渴病的发生与肺、胃、肾三脏的功能失调密切相关。
肺主气司呼吸，输布津液，若肺失宣降，津液输布失常，则多尿；胃主受纳腐熟水谷，脾主运化，脾胃功能失调，则饮食精微不布，肾主藏精，主水液代谢，若肾阴不足，虚火内生，则多饮多尿。
气阴两虚：消渴病病程较长，易耗伤气阴，导致气阴两虚。
重症患者血糖管理的存在问题与整改措施
重症患者血糖管理的存在问题与整改措施重症患者的血糖管理是重要的临床问题，尤其是在重症监护室（ICU）中。
患者在ICU中，可能由于严重的疾病状态、生理应激反应以及治疗干预等因素，导致血糖水平的剧烈波动，增加了治疗复杂性和患者不良预后的风险。
因此，对重症患者的血糖管理问题，需要认真分析存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、存在问题（一）血糖波动较大重症患者由于体内应激反应增加、食欲和胃肠功能减退、代谢紊乱等原因，血糖水平波动较大。
由于机体对胰岛素的敏感性下降，有时使用传统的胰岛素治疗方案难以满足患者的需要，导致血糖波动较大，甚至出现高血糖和低血糖交替的情况。
（二）监测手段不足在ICU中，对于重症患者的血糖监测需要进行连续性的数据采集，传统的血糖监测方式无法满足对患者连续性血糖监测的需求。
而连续血糖监测装置成本较高，使用范围受到限制，对血糖监测手段的选择受到很大限制。
（三）治疗方案不够科学目前对于重症患者血糖管理的治疗方案多数是依据传统的胰岛素治疗原则，而忽略了个体化的治疗需求。
这样容易导致一些特殊人群的治疗效果并不如预期，增加患者的治疗复杂度和不良事件的发生风险。
二、整改措施（一）建立科学合理的血糖管理方案针对重症患者血糖管理问题，需要建立科学合理的血糖管理方案。
在制定治疗方案时，要结合患者的病情特点、生命体征、血糖监测结果等因素进行综合分析，制定个体化的治疗方案。
同时，需要充分考虑患者的代谢状态、应激情况，合理调节胰岛素使用剂量和频次，保持血糖水平在合理范围内。
（二）加强血糖监测手段的应用在ICU中，应该加强对血糖监测手段的应用，使用连续血糖监测装置进行血糖的连续监测。
同时，培训护士和医生进行对血糖监测仪器的正确使用及分析结果，提高相关人员的监测水平。
（三）加强团队协作和宣教在重症患者血糖管理中，需要加强团队协作，包括医生、护士、临床药师、营养师等，共同协作，制定合理的治疗方案，进行血糖的监测及记录，并及时调整治疗方案。
脑卒中患者血糖管理
应激是脑卒中患者血糖波动的主要因素
• 脑卒中应激导致促肾上腺激素、胰升血糖素，生 长激素分泌增加，诱发糖原异生，降低糖原利用， 使血糖升高。
• 此类患者常合并IR状态加重，使外周组织糖利用 减少，脑内糖过多，导致血糖升高。
• 血清炎症因子的大量持续释放可进一步加重高血 糖。
合理的血糖监测和调控是 降低和减少脑卒中不良事件发生率的关键
一、缺血性脑卒中/TIA急性期的血糖管理
01 何时启动降血糖
STEP
02 目标血糖浓度
STEP
03 降糖药物选择
STEP
04 预防低血糖
STEP
高血糖
糖尿病
应激加重
应激性高血糖
二者在急性卒中时难以区分。无论以上何种形 式的高血糖均对卒中患者不利。
01
STEP
何时启动降血糖
对于急性缺血性卒中／TIA患者，应尽快测量并 监测血糖，当血糖高于10．0mmol／L时应该 给予降糖治疗 。
• 注意低血糖症诱发的心、 脑血管疾病
• 加强低血糖高危点的血 糖监测：夜间、午餐前、 睡前和晚餐前
• 对患者实施糖尿病教育
低血糖未纠正
• 静脉注射5%或10%的葡萄 糖，或加用糖皮质激素
• 注意长效磺脲类药物或中、 长效胰岛素所致低血糖不 易纠正，可能需要长时间 葡萄糖输注
• 意识恢复后至少监测血糖 24-48 小时，加强低血糖 高危点的血糖监测：夜间、 午餐前、睡前和晚餐前
脑的功能
脑没有糖原储 备，不能利用 游离脂肪酸， 且酮体生成需 要一定时间， 因此依赖于血 糖。即使是低 血糖时 ，中枢 神经每小时仍 需要葡萄糖6g。
神经损害
低血糖引起的 神经损害取决 于：低血糖的 程度、持续的 时间及机体的
运用PDCA方法降低ICU强化血糖患者低血糖发生率
运用PDCA方法降低ICU强化血糖患者低血糖发生率【摘要】目的：分析ICU强化血糖控制患者运用PDCA循环对低血糖发生率的预防和降低作用。
方法：收集2021年1-3月本院ICU收治的需强化血糖控制的168例患者，调查统计治疗过程中低血糖发生原因，运用PDCA循环，比较改善前后低血糖发生情况的不同。
结果：实施PDCA循环前后进行强化血糖控制患者低血糖发生率的对比，显示P＜0.05，即有统计学差异存在。
结论：ICU强化血糖患者运用PDCA循环有利于对低血糖发生进行有效控制和减少，值得临床采纳和推广普及。
【关键词】ICU强化血糖；低血糖；PDCA方法对ICU需要强化血糖控制的患者而言，其普遍存在应激性高血糖的情况，会对重症患者的预后、生存质量产生直接性影响，而对危重症患者的血糖水平进行严格控制，则可有效减少死亡率，保证其生命安全，强化血糖控制治疗过程中同样会增加低血糖发生危险，所以此类患者非常有必要开展和实施临床护理干预[1]。
本文以需强化血糖控制的患者作为病例样本，现展开以下分析和报告：1资料与方法1.1一般资料时间：2021年1-3月；病例来源及类型：本院ICU收治的需强化血糖控制的患者；病例数量：168例。
调查统计治疗期间有低血糖情况发生的患者，显示共3例，低血糖发生率为3.57%，1.2PDCA循环的运用1.2.1 计划阶段（即P）本科确定的重点需要进行改善的目标为强化血糖控制患者低血糖情况，首先组建专门的预防低血糖小组，成员包括科室医师、护士，通过头脑风暴的方式回顾性分析现阶段科室进行临床护理管理期间易引起低血糖的各种风险因素，明确具体原因，再投票，以“二八法则”为依据，提出百分比在80%以上的前3个问题，同时对针对性解决方案进行制定。
1.2.2 执行阶段（即D）根据“二八法则”，我科质量改善小组针对累计百分比达到80%的前3个问题制定出相应解决措施，并实施。
对策一：建立制度，职责流程并落实相关知识培训。
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糖化血红蛋白(HbA1c)监测不能反映 患者的血糖波动特征
糖化血红蛋白(HbA1c)监测
• HbA1c反映既往2-3个月平均血糖水平的指标,临 床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准 • 临床上用于评估糖尿病患者的血糖控制情况和糖尿
病的诊断，不能反映患者的血糖波动特征
中国血糖监测临床应用指南(2015年版)
为医生制定用药 方案作参考
•
• •
•
反映实时血糖水平 评估餐前和餐后高血糖、 生活事件(锻炼、用餐、 发现低血糖 运动及情绪应激等)和降 糖药物对血糖的影响 发现低血糖
SMBG
•
提高治疗的 • 依从性
帮助糖尿病患者更好地了解 自己的疾病状态 为患者提供一种积极参与糖 尿病管理、按需调整行为及 药物干预、及时向医务工作 者咨询的手段，从而提高治 疗的依从性
Tang X et al，20163
血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关 危险因素
Xu F et al，20146
血糖波动与HbA1c控制良好糖尿病患者 的10年心血管风险相关(P<0.01)
血糖波动与糖尿病周围神经病变显著相关 OR 2.18 (1.47–3.24)，P<0.001
1. Gong Su, et al. Cardiovascular Diabetology 2011:10-19 2. Hirakawa Y, et al.Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-65 3. Tang X, et al. Clin Chim Acta. 2016 Oct 1;461:146-50.
• • 血糖波动指血糖水平在高值和低值间变化动荡的非稳定状态 其过程包含时间和幅度两个维度，可通过血糖监测手段进行评估
时间
BG幅度(mg/dl)
幅
度
幅度 时间(h) 时间高于、等于、低于目标范围(70-180mg/dl)
高于 等于 低于
Boris Kovatchev, et al.Diabetes Care April 2016;39(4)：502-510.
大血管并发症
Gong Su et al，20111
微血管并发症
Xinguo Hou et al. 20144
血糖波动是CAD的独立危险因素 OR2.612(1.413,4.831),P=0.002
ADVANCE研究，20142
血糖波动与eGFR增加及GHF风险显著相 关
陈玉灵，20145
血糖波动增大显著增加大血管事件风险 HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02
基于血糖波动的重要性指南推荐的 中国人群血糖波动的正常参考值
参数类型
血糖水平
参数名称
平均血糖水平(MBG)
血糖≥7.8mmol/L的时间百分数 (PT7.8)
正常参考值
<6.6mmol/L <17%(4h) <12%(3h)
<1.4mmol/L <3.9mmol/L
血糖≤3.9mmol/L的时间百分数 (PT3.9)
4.Xinguo Hou, et al. PLoS One. 2014 Oct 31;9(10):e111173. 5.陈玉灵.中国老年学杂志. 2014; 34(14): 3824-3825. 6.Xu F, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014 Dec 15;6(1):139.
举例
例如：患者监测日内7点血糖水平分别为6、10、7、14、8、16、 6mmol/l，则SDBG=(l6-9.57l+l10-9.57l+l7-9.57l+l14-9.57l+l89.57l+l16-9.57l+l6-9.57l)/7=3.99mmol/l，注9.57为平均数 例如：患者SDBG为3.99mmol/l，平均血糖为9.57mmol/l，则 CV=3.99/9.57=41.7% 例如：患者日内7点血糖值为6、10、7、14、8、16、6mmol/l，四 分位数分别为6.5、9、15、16，则IQR=15-6.5=8.5 例如：患者三餐后血糖值分别15、17、21mmol/l，相应的餐前血糖 水平为7、8、9mmol/l，则PPGE=[(15-7)+(17-8)+(218)]/3=10mmol/l 例如：患者日内最大血糖值为17mmol/l，最小血糖值为5mmol/l，则 LAGE=17-5=12mmol/l M为监测天数，LRj=max(rl(x1),... rl (xk))和 HRj=max(rh(x1),... rh(xk))是第j天最低和最高血糖 最大危险值，j=1,2,…,M.
SMBG评估血糖波动指标的计算方法及举例
评价指标
血糖水平标准差 (SDBG) 血糖变异系数 (CV) 四分位血糖波动 范围(IQR) 餐后血糖波动幅度 (PPGE) 最大血糖波动幅度 (LAGE) 平均日风险范围 (ADRR)
计算方法
1日内多点血糖的标准差 血糖标准差于平均血糖相比所得百 分数 血糖波动范围内第三四分位数和第 一四分位数的差 三餐后2h的血糖与其相应餐前血糖 差值绝对值的平均值 日内最大和最小血糖值之差
CGMS血糖值(mmol/L)
NGT组 IFG组 IGT组 IFG/IGT组 T2DM组
时间(h) 一项横断面调查研究，纳入81例不同糖调节受损人群。采用动态血糖监测系统(CGMS)分析各组人群临床指标和CGMS动态 血糖数据，研究不同糖调节受损人群的动态血糖波动特征 康怡, 陆菊明, 孙敬芳,等. 中华医学杂志, 2009, 89(10):669-672.
血糖升高
长期血糖波动
主要评估指标为： HbA1c
短期血糖波动 低血糖 血糖高峰
糖毒性
游离脂肪酸
脂毒性 表观遗传改变
氧化应激 内皮功能障碍 微血管病变 大血管病变
Škrha J, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2016 Mar;17(1):103-10.
血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关
相同HbA1c，血糖波动差异大
• • 两名HbA1c水平相同（8.0%）受试者15天的血糖变化情况，体现出不同的血糖波动特征 与血糖波动小的患者（2）相比，血糖波动大的患者（1）经历更多次高血糖和低血糖
患者1：HbA1c=8.0%
BG水平(mg/dl)
平均血糖
BG水平(mg/dl)
患者2：HbA1c=8.0% 时间(天)
餐后 血糖升高
空腹 血糖升高
血糖波动 特征异常
侧重慢性持续性高血糖状态
侧重血糖水平的急性改变
康怡, 陆菊明. 国际内分泌代谢杂志, 2009, 29(3):193-196.
糖尿病前期人群即有血糖波动的增加
与正常人群相比
•
•
IFG人群空腹血糖调节受损，血糖水平整体升高，血糖波动特征与NGT接近
IGT，IFT/IGT和T2DM人群餐后血糖调节受损，进餐后血糖升高，血糖波动幅度均显著增加 不同IGR人群动态血糖变化
不同血糖监测方法对血糖波动结果观察的 “分辨率”不同
糖化血红蛋白(HbA1c)检测 • 反映过去数月内平均血糖 水平
自我血糖监测(SMBG) • 通过对每日几个时间 点进行监测，可获取 日内的血糖波动变化
动态血糖监测(CGM) • 通过连续葡萄糖水平 监测，获取的血糖波 动结果可精确到“分 钟”
Boris Kovatchev, et al.Diabetes Care April 2016;39(4)：502-510.
Derr R, et al.Diabetes Care. 2003 Oct;26(10): 2728-33.
不同血糖监测方法对血糖波动结果观察的 “分辨率”不同
糖化血红蛋白(HbA1c)检测 • 反映过去数月内平均血糖 水平
自我血糖监测(SMBG) • 通过对每日几个时间 点进行监测，可获取 日内的血糖波动变化
餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因
血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态
《中国T2DM患者餐后高血糖管理专家共识》指出，餐后血糖升高和低血糖 构成日内血糖波动，其中餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因 24小时血糖波动示例
血糖
餐后高血糖 餐后高血糖
目标 范围
低血糖
低血糖
时间
周健, 贾伟平. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(3):261-264. 中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识
血糖波动激活多种不良代谢过程 参与糖尿病并发症进展
• • 血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发 症的进展 短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化
主要评估指标包括：标准差 (SD)、变异系数(CV)和平均 血糖波动幅度(MAGE)、1,5 脱水葡萄糖醇(1,5-AG)等
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病杂志. 2011;3(1):13-21.
SMBG是血糖波动评估的主要方式之一
• SMBG通过对三餐前后、睡前及夜间等时间点的血糖值监测，可反映出血糖 波动的情况
血糖水平标准差(SDBG)
•
血糖变异系数(CV)
•
反映平均血糖偏离程度
动态血糖监测(CGM) • 通过连续葡萄糖水平 监测，获取的血糖波 动结果可精确到“分 钟”
Boris Kovatchev, et al.Diabetes Care April 2016;39(4)：502-510.
SMBG在糖尿病日常管理中具有重要价值
• 有助于医生为患者 − 制定个体化生活方式干预方案 − 优化药物干预方案 提高治疗的有效性和安全性