中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）中华内分泌代谢杂志二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。
2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU 为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。
国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。
住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。
血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。
中国住院患者血糖管理专家共识
中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：1中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》建议：糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，强调不要因为HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或患者死亡等风险增加[1]。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c 为目标，而是以血糖为目标值，此共识病情分层及个体化原则仍十分适用。
随着我国医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，且糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较常见，他们的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009年美国内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院患者血糖管理共识》，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标[2]。
2011年美国内科医师协会（ACP）发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》[3]。
这些权威指南与我国住院患者情况不太符合，如我国住院患者病情轻者比例高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，常常住院作术前准备等，因此患者病情差异很大。
不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。
为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一．共识要点（一）证据等级参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准[4]，标注于相应推荐后的括号中。
（二）住院高血糖诊断标准患者住院期间任意点的血浆葡萄糖水平 > 7.8 mmol/L(E级)。
中国住院患者血糖管理专家共识
Ә指南与共识ӘDOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001通信作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科,上海市内分泌代谢病临床医学中心,上海市内分泌代谢病研究所通信作者:王卫庆,Email:wqingw@中国住院患者血糖管理专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家组 一㊁住院患者高血糖概述院内高血糖是指血糖水平>7.8mmol /L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗[1-4]㊂造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖㊂不论高血糖的原因如何,也不论患者是否伴有糖尿病,高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险㊂对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史,必要时检测HbA 1C 水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病㊂新诊断的糖尿病患者HbA 1C ȡ6.5％;而应激性高血糖患者的HbA 1C 水平一般不高;血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常[2]㊂住院患者发生高血糖非常普遍,包括入住内分泌科的成人糖尿病患者,其他内科㊁外科㊁急诊㊁重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者等,针对不同患者的具体血糖控制目标见表1和表2㊂另外,院内高血糖的管理主要分为危重患者和非危重患者的高血糖的管理(图1)㊂结合患者入院的原因以及患者的疾病状况,需要对患者进行分层管理,设定不同的血糖控制目标㊂表1 住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmol /L) 4.4~6.1 6.1~7.87.8~10.0餐后2h 或随机血糖(mmol /L)6.1~7.87.8~10.07.8~13.9二㊁住院患者的血糖控制目标在本世纪初的住院患者血糖管理中,重点关注降低高血糖,倾向于较低的血糖控制目标,而这种治疗模式导致低血糖的风险明显增加[5]㊂近年来,随着对住院高血糖管理认识的不断深化和证据积累,血糖控制目标已由强化血糖控制发展至多样化的个体化目标㊂我们在参考多个国内外指南[1-5]的基础上,结合中国的临床实际情况及特点,推荐对不同的住院患者使表2 住院患者血糖控制目标血糖控制目标内分泌科或其他内科新诊断㊁非老年㊁无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险严格低血糖高危人群a宽松心脑血管疾病高危人群b ,同时伴有稳定心脑血管疾病一般因心脑血管疾病入院宽松特殊群体糖皮质激素治疗一般中重度肝肾功能不全宽松75岁以上老年人宽松预期寿命<5年(如癌症等)宽松精神或智力障碍宽松外科手术择期手术(术前㊁术中㊁术后)急诊手术(术中㊁术后)大㊁中㊁小手术一般器官移植手术一般精细手术(如整形)严格大㊁中㊁小手术宽松器官移植手术一般精细手术(如整形)严格重症监护(ICU)胃肠内或外营养宽松外科ICU 一般内科ICU宽松注:a 低血糖高危人群:糖尿病病程>15年㊁存在无感知性低血糖病史㊁有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者[1];b 心脑血管疾病高危人群:具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险>10％)者,包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史㊁高血压㊁吸烟㊁血脂紊乱或蛋白尿)[6]用不同的血糖控制目标,达到更为精细和个体化的管理㊂推荐的血糖控制目标分层如表1所示㊂不同住院人群的控制目标如表2所示㊂与非妊娠的糖尿病或高血糖患者相比,妊娠患者由于涉及到母亲和胎儿两方面,其控制目标需要更为严格,具体目标见 糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 章节㊂三㊁住院患者的血糖管理(一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1.内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到 家医院 家 的一体化管理,糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖,但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗㊁并发症筛查和应激状态的控制等,尤其在需要起始胰岛素治疗的情况下㊂糖尿病患者有以下情况建议住院:㊃1㊃中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期 Chin J Endocrinol Metab,January 2017,Vol.33,No.1万方数据图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图Ә新诊断1型糖尿病;Ә新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗;Ә新诊断的糖尿病患者,不能明确分型,需入院进一步明确分型;Ә糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见 糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 部分);Ә糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)㊁高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等;㊃2㊃中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期Chin J Endocrinol Metab,January2017,Vol.33,No.1万方数据Ә糖尿病血糖控制差或不稳定,经门诊调整治疗不达标;Ә病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估;Ә糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外㊁创伤㊁感染和手术等;Ә糖尿病患者围手术期血糖不达标者;Ә糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变㊁视网膜病变㊁肾病㊁糖尿病足溃疡伴或不伴感染等;Ә糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等;Ә特殊类型糖尿病;Ә糖尿病患者在门诊治疗过程中,出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者;Ә需要安装胰岛素泵治疗的患者;Ә糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者㊂糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制,完善相关检查和缓解应激状态和病情之后,可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗㊂2.内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理,制定本共识㊂管理流程见图1,就其中血糖管理部分阐述如下㊂(1)管理对象:内分泌科住院的成人糖尿病患者㊂(2)入院时病情评估:入院即刻血糖(血糖ȡ16.7mmol/L时,需检测血酮或尿酮㊁血气㊁血钠㊁血钾㊁血乳酸㊁肝肾功能㊁血尿粪常规)㊁病史(病程㊁已诊断的并发症和伴发疾病,目前降糖方案及治疗依从性等)㊁现并存的临床症状㊁阳性体征和重要的阴性体征(包括生命体征㊁意识状态㊁有无脱水体征等)㊁既往检查的病历资料㊂(3)经上述评估后分类[1,6]:①合并急危重症者:(a)合并急性并发症:包括糖尿病酮症㊁DKA㊁高血糖高渗状态㊁乳酸酸中毒伴高血糖;(b)低血糖昏迷;(c)合并感染:包括糖尿病足或不明原因发热㊂②血糖控制差且非急危重症者:(a)符合下述特征的糖代谢严重紊乱状态:间断多次测定随机血糖ȡ16.7mmol/L;可有轻度脱水体征;血pH正常,尿酮阴性或弱阳性,或血酮ȡ1.0mmol/L且<3.0mmol/L;有效血浆渗透压<320.0mmol/L;(b)符合下述特征的较高血糖水平:尿酮阴性或血酮<1.0mmol/L㊁无明显脱水体征且满足空腹血糖(FPG)ȡ11.1mmol/L或随机血糖ȡ13.9mmol/L或近期HbA1Cȡ9.0％;(c)符合下述特征的高血糖水平:FPG<11.1mmol/L,或随机血糖<13.9mmol/L,或HbA1C<9.0％;伴严重慢性并发症或伴发病,或低血糖风险,或长病程,或2种以上口服降糖药或已使用胰岛素;(d)单纯的高血糖水平: FPG<11.1mmol/L,或随机血糖<13.9mmol/L,或HbA1C<9.0％;无明显慢性并发症或伴发病,或2种以内口服降糖药,或未规律饮食药物治疗㊂(4)血糖管理:①合并急危重症:(a)合并急性并发症[6-9]:DKA㊁高血糖高渗状态㊁乳酸酸中毒伴高血糖㊂严重糖代谢紊乱伴水㊁电解质㊁酸碱平衡紊乱时的降糖治疗:此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态,合并脱水㊁电解质紊乱甚至酸中毒,危及生命㊂补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情㊂在积极补液,有效改善组织灌注的同时,给予小剂量短效胰岛素静脉滴注,开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1U㊃kg-1㊃h-1,每1小时监测血糖㊂之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量,血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜㊂如第1个小时血糖下降不明显,且脱水已基本纠正,胰岛素剂量可加倍㊂当血糖降至13.9mmol/L时,胰岛素剂量减至0.05~0.1U㊃kg-1㊃h-1,使血糖稳定在8.0~13.9 mmol/L㊂观察病情,临床症状缓解,消化道症状基本消失,能少量进食后,需皮下注射基础胰岛素(即中效胰岛素或长效胰岛素类似物)1~2h后,方可停止胰岛素静脉滴注㊂静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时,可选择每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或持续皮下胰岛素输注(CSII)㊂不能正常进食者,可仅给予基础胰岛素,或CSII的基础量,每4~6h监测血糖㊂基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量,如果院外没有使用胰岛素者,可按0.2U㊃kg-1㊃d-1计算㊂进食主食量不足25g时,可暂时不给予餐前胰岛素,但要观察餐后血糖变化㊂进食量增加且能规律,或进食后血糖明显增加时,可在三顿主餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,或CSII的餐前大剂量㊂使用剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量,同时监测7次血糖,每2~3天调整1次胰岛素剂量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标㊂患者病情稳定,血糖控制满意后,调整为院外降糖方案,并至少监测1天的7次血糖㊂院外降糖方案可依据患者具体情况,选择MDI㊁CSII㊁预混胰岛素或预混胰岛素类似物2~3次皮下注射,加用或不加用二甲双胍㊁α-糖苷酶抑制剂㊂院外血糖控制目标可参照2011年‘中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识“,血糖监测计㊃3㊃中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期Chin J Endocrinol Metab,January2017,Vol.33,No.1万方数据划可参照‘中国血糖监测临床应用指南(2015年版)“[10-11]㊂(b)低血糖昏迷:停止全部降糖治疗药物㊂静脉推注50％葡萄糖液60ml,继而5％~10％葡萄糖液持续静脉滴注,至意识恢复并保持㊂监测血糖,至少观察3d㊂抢救参照‘内科学“第八版,以及2013年‘中国2型糖尿病防治指南“㊁2012年‘中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识“㊂通常血糖在3~7d后逐渐增高,依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析,重新选择较为安全的降糖策略[6-7,12]㊂(c)合并感染:包括糖尿病足或不明原因发热[1,6,8-9,13]㊂感染可导致难以控制的高血糖,高血糖不利于感染的控制,如患者存在糖尿病足或不明原因发热,严格控制血糖为首要措施,胰岛素治疗为首选,如无严重糖代谢紊乱伴水㊁电解质酸碱平衡紊乱,应采用CSII或MDI治疗㊂基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量,如果院外没有使用胰岛素者,可按0.2U㊃kg-1㊃d-1计算㊂三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量,同时监测7次血糖,每2~3天调整1次胰岛素剂量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标㊂如存在严重糖代谢紊乱伴水㊁电解质酸碱平衡紊乱,应积极补液及静脉胰岛素治疗,具体静脉使用胰岛素的方法与前述(a)合并急性并发症 部分相同,使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L㊂观察病情,临床症状缓解,过渡至皮下胰岛素注射,应避免低血糖发生㊂存在严重感染时禁用二甲双胍治疗㊂②血糖控制差且非急危重症[6,8,13-16]:(a)第1类患者糖代谢紊乱严重,尚未危及生命,但持续高血糖状态可促使病情进展,应积极逆转,是胰岛素治疗的指征㊂降糖治疗需应用胰岛素,可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性,缓解临床症状后改皮下注射㊂与前述 ①合并急危重症者 中 (a)合并急性并发症 部分静脉胰岛素使用原则相同,不同的是开始时胰岛素剂量0.05U㊃kg-1㊃d-1,且静脉滴注时间相对短㊂患者血糖稳定在8.0~11.1mmol/L 后2~4h,可改为多次胰岛素(基础 餐时)皮下注射或胰岛素泵治疗㊂同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4~6个监测点,必要时加测夜间血糖㊂依据血糖调整胰岛素剂量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案㊂(b)第2㊁3类患者均为胰岛素治疗的指征㊂降糖治疗亦应用胰岛素,最好采用胰岛素强化治疗方案,包括:基础加餐时胰岛素的MDI㊁CSII㊁预混胰岛素类似物每日3次皮下注射,优选前两种㊂胰岛素强化治疗时,胰岛素起始剂量选择可按0.4~0.5U㊃kg-1㊃d-1㊂对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者,可直接采用原剂量;对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者,可采用原剂量的70％~80％㊂监测7次血糖,必要时加测夜间血糖㊂依据血糖调整胰岛素用量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案㊂根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂㊂需要关注患者心肝肾功能,尤其是否存在慢性肾脏疾病,以及评估患者的估算肾小球滤过率(eGFR)㊂二甲双胍㊁α-糖苷酶抑制剂㊁噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动(对于肥胖且胰岛素用量较大,已联合上述药物治疗效果不满意者,可试用GLP-1受体激动剂)㊂因采用胰岛素强化治疗方案,原则上不联用胰岛素促泌剂㊂(c)第4类患者相对病情轻㊂对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗,可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗,或预混胰岛素2次皮下注射,必要时也可胰岛素强化治疗㊂每天1次基础或预混胰岛素注射时,胰岛素起始剂量选择0.2U㊃kg-1㊃d-1㊂每天2次预混胰岛素注射时,胰岛素起始剂量选择可按0.2~0.4U㊃kg-1㊃d-1,按照1：1比例分配于早晚餐前㊂对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者,可直接采用原剂量;对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者,可采用原剂量的70％~80％㊂与前述相同,需要关注患者心肝肾功能,尤其是否存在慢性肾脏疾病,要估算eGFR㊂二甲双胍㊁α-糖苷酶抑制剂㊁噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动㊂每天2次以上胰岛素注射时原则上不联用胰岛素促泌剂(对于肥胖且胰岛素用量较大,已联合上述药物治疗效果不满意者,可试用GLP-1受体激动剂)㊂监测7次血糖,或监测FPG㊁早餐后2h血糖㊁晚餐前及餐后2h血糖和睡前血糖㊂必要时加测夜间血糖㊂(d)对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗㊂(5)住院糖尿病患者控制目标:具体请见 二㊁住院患者的血糖控制目标 章节㊂(6)住院期间:①根据院内血糖监测情况㊁年龄,及入院后完善的检查,包括HbA1C㊁胰岛功能及其相关抗体㊁肝肾功能㊁慢性并发症情况㊁心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标㊂②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案㊂③制订并实施饮食㊁运动治疗方案㊂④全程糖尿病健康指导,包括:饮食㊁运动㊁血糖监测㊁胰岛素注射技术㊁预防低血糖和糖尿病急性并发症㊁足保护㊁体重管理等㊂(7)出院前准备:①制订院外降糖及综合治疗方案㊂院外降糖方案在住院期间逐步形成,或胰岛素强万方数据化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖,以评估治疗方案的有效性和安全性㊂②告知血糖监测频率和控制目标㊂③制订体重管理与生活方式计划㊂④告知随访时间和内容㊂(二)非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1,如下详细阐述了其中血糖管理部分㊂1.管理对象非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者㊂包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史,在住院期间出现高血糖的患者㊂2.入院时病情评估(1)既往无糖尿病史患者,入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8mmol/L,则需重新评估,制订诊治方案;HbA1Cȡ6.5％,提示入院前已存在高糖状态[1-4]㊂(2)既往有糖尿病史患者,既往3个月内如未行HbA1C检测,入院后则需进行HbA1C检测[4]; (3)糖尿病患者,询问既往有无低血糖事件,评判发生低血糖的风险程度㊂(4)原发疾病的病情评估:年龄㊁预期寿命㊁是否存在器官功能不全㊁精神或智力障碍㊁心脑血管疾病既往史和(或)风险程度㊁是否需重症监护㊁是否需进行手术㊁手术的类型(急症㊁择期㊁整形等精细手术㊁或器官移植手术);患者的营养状态㊁进食情况(禁食㊁正常摄食,或胃肠外营养)等㊂3.血糖管理目标[1]经上述评估后,对血糖管理目标进行分类: (1)如年轻的新诊断糖尿病患者和低血糖低危人群,在接受内科治疗的同时需严格控制血糖;其他内科疾病患者,若是高龄㊁或无法耐受低血糖㊁或存在器官功能不全,或预期寿命<5年㊁存在精神或智力障碍㊁本身是心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群,仅需宽松或一般控制血糖㊂对于重症监护患者㊁或拟进行急症和择期大中小手术的患者,在术前㊁术中和术后建议宽松控制血糖;对于精细手术(如整形手术),血糖需严格控制;对于器官移植手术需一般控制血糖㊂(2)严格㊁一般和宽松血糖控制目标的定义详见本共识 二㊁住院患者的血糖控制目标 部分㊂4.血糖管理措施[2-4](1)对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者,尤其在合并有糖尿病酮症㊁DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者,建议邀请内分泌专科医生协同诊治㊂(2)对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言,胰岛素是控制血糖的首选治疗方法㊂(3)对于急危重症患者,推荐采用持续静脉胰岛素输注,根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量;在打算改用胰岛素皮下注射时,需在停止胰岛素静脉输注前1~2h接受皮下注射㊂同时,每日减少大约20％~ 40％的胰岛素总量[2-3]㊂(4)对于非急危重症患者,可考虑皮下胰岛素注射㊂胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定;如未进食或有持续肠内或肠外营养,每4~6h皮下注射短效或速效胰岛素㊂对于进食差,或无法正常进食的患者,可考虑以基础胰岛素为主,辅以临时短效或速效胰岛素注射;营养摄入充足患者,则推荐基础 餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素,有条件的也可考虑胰岛素泵治疗㊂推荐餐前进行床旁血糖监测[2-4]㊂(5)在胰岛素制剂的选择上,有短效或速效胰岛素㊁预混胰岛素㊁中效或长效胰岛素㊂速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础 餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制,降低低血糖的发生风险,血糖达标时间更短[17-18],有助于缩短手术前准备时间和住院时间㊂速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求㊂而且,速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低,更适合于胰岛素泵治疗[19-20]㊂对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者,入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗㊂(6)口服降糖药物,包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和GLP-1受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少㊂如果患者的临床状况比较稳定㊁进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证,则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂[2-4]㊂5.特殊情况的处理(1)肠内或肠外营养[2,4]:①持续肠内营养,每日1次或2次基础胰岛素;同时,每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射;②分次肠内营养,维持原基础胰岛素治疗方案;如初始治疗,给予10U基础胰岛素㊂同时,在每次进行肠内营养时,给予短效或速效胰岛素皮下注射;③肠外营养,全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素;同时,每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射㊂(2)糖皮质激素的使用[2]:糖皮质激素在使用时万方数据需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响㊂可使用中效或长效胰岛素控制血糖㊂同样床旁血糖监测非常重要,根据血糖监测结果调整胰岛素的使用㊂(3)围手术期[2]:①围手术期血糖控制目标参见本共识 二㊁住院患者的血糖控制目标 部分;对于缺血性心脏病高风险患者,存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险;②根据患者的血糖情况㊁一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗㊂对于需要禁食的手术,在进行手术当日早上,停用口服降糖药物,给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH),或全剂量长效胰岛素类似物,或全剂量胰岛素泵基础量㊂③在禁食期间,每4~6h进行血糖检测,超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素㊂(4)DKA和糖尿病高渗状态:处理目标包括:纠正血容量㊁改善组织灌注㊁纠正高血糖㊁血电解质紊乱和酮症等㊂寻找相关诱因非常重要㊂小剂量胰岛素静脉㊁肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施㊂具体治疗方案详见本章节 (一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 中 2.内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 部分㊂6.低血糖的治疗和预防:参见本章节 (一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 中 2.内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 中对低血糖的管理㊂7.出院随访(1)完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊㊂相关信息包括高血糖的病因信息(或寻找病因的方案)㊁相关并发症与合并症㊁推荐的后继治疗方案等㊂(2)出院时向患者及家属交代清楚治疗方案,确保新处方的安全性;正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器;提供购买相关医疗设备或耗材的信息(如胰岛素笔㊁便携式血糖仪);对药物的服用方法㊁药品的管理㊁血糖监测㊁高低血糖的识别㊁预防和应急处理进行宣传教育㊂(3)建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估㊂糖尿病患者根据出院后的血糖水平,由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制订长期随访方案㊂对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估㊂(三)糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期间高血糖包括糖尿病妊娠与妊娠糖尿病(GDM)[6,21-22],不论是那种类型高血糖,均可能导致不良妊娠结局,其中需要进行住院血糖管理的患者包括:糖尿病患者计划妊娠或已妊娠时,或GDM患者,经门诊治疗血糖不达标者;合并严重急㊁慢性并发症者;妊娠期需启动胰岛素治疗者;另外,在产科住院的妊娠高血糖患者,依据血糖情况,必要时也应请内分泌科进行血糖管理㊂1.计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者从计划妊娠至整个孕期,都应进行严格的血糖管理,以减少不良妊娠结局的发生㊂计划妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并严重急㊁慢性并发症入院时,需要进行以下管理:(1)糖尿病病情评估:系统评价血糖控制状况,监测全天血糖谱(三餐前后㊁睡前血糖)及HbA1C,必要时可进行动态血糖监测系统(CGMS);全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变(DR)㊁糖尿病肾脏病变(DKD)及糖尿病周围神经病变等,评估可能加重或促使DR㊁DKD进展的危险因素;根据White分级(表3)[23]评估糖尿病病情与妊娠风险,White分级在F级以下的患者,妊娠后胎儿存活率不到5％,因而应避免妊娠[24]㊂表3 White分级White分级A级单纯饮食治疗足以控制血糖,不考虑起病年龄和病程B级起病年龄ȡ20岁和病程<10年C级起病年龄10~19岁或病程10~19年D级起病年龄<10岁或病程ȡ20年或非增殖性视网膜病变或高血压(无先兆子痫)R级增殖性视网膜病变或玻璃体出血F级肾病,尿蛋白>500mg/dRF级R级和F级的条件并存H级存在动脉硬化性心脏病的证据T级肾移植患者注:在A级以下的妇女需要胰岛素治疗,R㊁F㊁RF㊁H和T级不考虑起病年龄和病程,但是通常病程较长㊂出现一种合并症即升至下一个级别(2)血糖控制目标和治疗方案:计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖,餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L,餐后血糖<8.5mmol/L,在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C<6.5％,用胰岛素治疗者控制HbA1C<7.0％[6]㊂目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证,因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用,并转换为胰岛素控制血糖[6]㊂(3)制订妊娠计划与患者教育:住院期间,应对计划妊娠的糖尿病患者及其家属进行教育,帮助患者及其家属明确糖尿病与妊娠间的相互影响,帮助患者制订以家庭为单位的妊娠计划,并制定完善的孕期随访计划㊂2.妊娠期间的住院血糖管理万方数据。
最新中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识精要
NHS成人(chéng rén)糖尿病患者围手术期管理指南
精品文档
/
围手术(shǒushù)期高血糖患者
病情分类
择期手术
大中小手术
(术前、术中、术后) 精细手术（如整形）
器官移植手术
急诊手术 (术中、术后)
大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术
N.S.
HI-5 2006
240
CCU AMI 6-mo mortality
-1.8%*
-30%*
NR
N.S.
Glucontrol 2007
1101
ICU
ICU mortality
-1.5%
-10%
1.10* (0.84-1.44)
N.S.
VISEP 2008
537
ICU
28-d mortality
高血糖增加重症患者的院内死亡率
精品文档
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
国内研究——高血糖增加住院(zhù yuàn)患者死亡率
死亡率 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
有糖尿病史 无糖尿病史
9.9% 8.5%
•
非妊娠、非手术住院患者
•
重症监护单元（ICU）患者
•
围手术期高血糖患者
•
妊娠期成人(chéng rén)住院患者高血糖的流行病学
美国大规模院内血糖情况调查(diào chá): 575家医院、3,484,795 inpatients (653,359 in the ICU and 2,831,436 in non-ICU areas)院内血糖记录
《中国住院患者血糖管理专家共识》要点
《中国住院患者血糖管理专家共识》要点一、住院患者高血糖概述院内高血糖是指血糖水平>7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。
不论高血糖的原因如何,也不论患者是否伴有糖尿病,高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。
对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史,必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。
新诊断的糖尿病患者HbA1C≧6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常。
住院患者发生高血糖非常普遍,包括入住内分泌科的成人糖尿病患者,其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者等,针对不同患者的具体血糖控制目标见表1和表2。
另外,院内高血糖的管理主要分为危重患者和非危重患者的高血糖的管理(图1)。
结合患者入院的原因以及患者的疾病状况,需要对患者进行分层管理,设定不同的血糖控制目标。
表1 住院患者血糖控制目标分层空腹或餐前血糖（mmol/L）严格（4.4～6.1）一般（6.1～7.8）宽松（7.8～10.0）餐后2h或随机血糖（mmol/L）严格（6.1～7.8）一般（7.8～10.0）宽松（7.8～13.9）二、住院患者的血糖控制目标近年来,随着对住院高血糖管理认识的不断深化和证据积累,血糖控制目标已由强化血糖控制发展至多样化的个体化目标。
推荐的血糖控制目标分层见表1。
不同住院人群的控制目标如表2所示。
与非妊娠的糖尿病或高血糖患者相比,妊娠患者由于涉及到母亲和胎儿两方面,其控制目标需要更为严格,具体目标见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”章节。
表2 住院患者血糖控制目标内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险——严格其他内科低血糖高危人群a——宽松；心脑血管疾病高危人群b，同时伴有稳定心脑血管疾病——一般，因心脑血管疾病入院——一般；特殊群体（糖皮质激素治疗——一般；中重度肝肾功能不全——宽松，75岁以上老年人——宽松，预期寿命<5年（如癌症等）——宽松，精神或智力障碍——宽松）外科手术（择期手术术前术中术后）：大中小手术或器官移植手术——一般，精细手术（如整形）——严格（急诊手术术中术后）：大中小手术——宽松，器官移植手术——一般，精细手术（如整形）——严格重症监护胃肠道或外营养——宽松，外科ICU——一般，内科ICU——宽松注：a 低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者；b心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险>10%)者,包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)三、住院患者的血糖管理(一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1. 内分泌科糖尿病患者的住院标准●新诊断1型糖尿病；●新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；●新诊断的糖尿病患者,不能明确分型,需入院进一步明确分型；●糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分) ；●糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；●糖尿病血糖控制差或不稳定,经门诊调整治疗不达标；●病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；●糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；●糖尿病患者围手术期血糖不达标者；●糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；●糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；●特殊类型糖尿病；●糖尿病患者在门诊治疗过程中,出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；●需要安装胰岛素泵治疗的患者；●糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。
中国成人住院患者高血糖管理目标
中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。
为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。
关键词：高血糖；住院患者；共识在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。
成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。
全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。
２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。
如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。
为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。
１编写背景如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。
多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。
血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。
２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。
住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。
住院病人血糖管理
控制院内高血糖的理想模式---- 全院血糖管理
表1 非手术住院及重症监护 病房患者高血糖控制发疾病, 降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖患者)等不良反应
低血糖高危人群
B
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 B
生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、
出 院 后 1年 内 死 亡 率 、 住 院 天 数 及 费 用
显著增加[11]。这些数据
对住
院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑 。）
质疑
过早终止研究 研究流程偏移 未能完成受试者入院 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖
的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益
(一)住院高血糖诊断标准 (二)高血糖管理总体原则 (三)血糖控制目标分层 (四)不同病情患者血糖控制目标的建议
住院高血糖的诊断标准
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准 基本 达 成 共 识 , 如 A A C E / A D A [ 2 ] 、 A C P [ 3 ] 及 英 国 国 家 健康 服 务 机 构 ( N H S ) 下 的 英 国 国 家 健 康 与 临 床 优 化 研究 所 ( N I C E ) [ 5 ] 都 一 致 建 议 将 住 院 期 间 任 意 时 点 的 血浆 葡 萄 糖 水 平 > 7 . 8 m m o l / L 作 为 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标准 ( E 级 ) , 本 共 识 采 纳这一诊断标准。
达成共识。
后续 多 个 研 究 发 现 , 在I C U , 严 格 血 糖
控制时后住院患者死亡率不仅没下降,
反而 增 高 , 这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来
中国住院患者血糖管理专家共识()
高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等 • 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标 • 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估
妊前糖尿病计划妊娠期间 3.9---6.5
餐后2h血糖 餐 后 血 糖 HbA1C (mmol/L) (mmol/L) (%)
< 8.5
＜6.5
妊前糖尿病妊娠期间 妊娠期显性糖尿病 妊娠期糖尿病(GDM)
3.3---5.6 3.3---5.3 ≤7.8
5.6---7.1 ＜6.0
≤6.7
＜5.5
住院患者的血糖管理
• 对于重症监护患者、或拟进行急症和择期大中小手术的患者，在术前 、术中和术后建议宽松控制血糖；对于精细手术(如整形手术)，血糖 需严格控制；对于器官移植手术需一般控制血糖
血糖管理措施
• 对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿 病酮症、DKA 和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内 分泌专科医生协同诊治
• 根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。 • 制订并实施饮食、运动治疗方案。 • 全程糖尿病健康指导,包括:饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术
、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、 体重管理等
出院前准备
• 制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间 逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗 方案时需要至少监测 1 天的 7 次血糖,以评估治疗方案的 有效性和安全性。
神或智力障碍、心脑血管疾病既往史和(或)风险程度、是否需重症监 护、是否需进行手术、手术的类型(急症、择期、整形等精细手术、 或器官移植手术)；患者的营养状态、进食情况(禁食、正常摄食，或 胃肠外营养)等
中国住院患者血糖管理专家共识
不同病情患者血糖控制目标的建议
• 内分泌科或其他内科住院患者 • 围手术期高血糖患者 • 重症监护单元（ICU）患者 • 妊娠期高血糖患者
内分泌科或其他内科住院患者血糖控制目标
• 新诊断的糖尿病患者 HbA1C≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水 平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓 解而升高或恢复正常
住院患者血糖控制目标分层
• 宽松控制 空腹或餐前血糖：7.8---10.0 mmol/L 餐后2小时或随机血糖：
• 一般控制 空腹或餐前血糖：6.1---7.8 mmol/L 餐后2小时或随机血糖：7.8 --- 10.0 mmol/L
中国住院患者血糖管理专家共识
主要内容
• 住院患者高血糖概述 • 住院患者血糖的血糖控制目标 • 住院患者的血糖管理 • 住院患者血糖管理模式
住院高血糖的概述
住院相关高血糖
应激性高血糖
已知糖尿病
新诊断糖尿病
AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平
住院高血糖概述
• 对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测 HbA1C水平 以明确患者住院前是否已经存在糖尿病
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理
• 内分泌科糖尿病患者的住院标准 • 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理
内分泌科糖尿病患者的住院标准
• 新诊断1型糖尿病 • 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑
胰岛素强化治疗 • 新诊断的糖尿病患者,不能明确分型，需入院进一步明确分型 • 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 • 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒( DKA) 、
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(三).
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（三）(二)ICU患者ICU患者无论是否诊断为糖尿病,高血糖均是死亡和并发症的风险指标,但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。
NICE–SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加(6.8%:0.5%,P＜0.001)。
包括26项随机对照临床研究的meta分析亚组分析发现:SICU患者的5项研究的meta分析显示严格血糖管理降低住院死亡率；MICU 患者的6项研究的meta分析显示严格血糖管理组与常规控制组的死亡率并无差异；而合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降。
另一项包括SICU、MICU的14项研究综合分析显示,严格血糖管理组的低血糖风险较常规治疗组增加约6倍。
2009年AACE/ADA 关于《住院患者血糖管理共识》中对10项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总,发现仅在1 项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处,更多的临床数据并不支持这一结论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。
针对ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险,又不增加低血糖的风险。
AACE/ADA建议ICU患者血糖控制范围7.8～10mmol/L, ACP建议ICU患者血糖控制在7.8～11.1mmol/L。
ICU特别是SICU 最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定,多数文献支持血糖臆12mmol/L 感染机会并未明显增加,英国NHS(NICE)也推荐这一观点。
据此,我们建议ICU 患者的血糖管理目标宜选择宽松目标(C级)。
(三)围手术期高血糖患者资料显示约25%的糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术。
随糖尿病患病率的增加,需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加,而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险。
另一方面,无论有无糖尿病,禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高,造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加;非糖尿病患者,大型手术带来的代谢应激则可能导致应激性高血糖。
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中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。
随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。
2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。
这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。
实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。
为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一、共识要点(一)证据等级参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。
(二)住院高血糖诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。
(三)高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
(四)血糖控制目标分层1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。
2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
3. 严格控制:FBG或PMBG:4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。
(五)不同病情患者血糖控制目标的建议1. 非手术住院患者:(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不良反应,且有医疗条件和健康需求,依从性好,采用严格标准, 即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖6～8mmol/L(B级)。
(2)低血糖高危人群:糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者,住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件,采用宽松标准,即FBG 或PMBG8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群:对已患有脑心血管病的患者,采用宽松目标,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
对脑心血管病高危人群,采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(A级)。
(4) 特殊人群:①肝肾功能不全:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
②糖皮质激素治疗:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
③超老年患者:年龄逸80岁的患者采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L(E级)。
④预期寿命＜5年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等,采用一般标准,即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
2. 重症监护病房(ICU) 患者: 包括外科ICU(SICU)及内科ICU(MICU),采用宽松标准,即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L(C 级)。
以上归纳见表1。
3.围手术期高血糖患者:(1)择期手术术前、术中及术后:①普通大中小手术:若以HbA1c为标准,术前HbA1C <8.5%即可；若以血糖为标准,术前、术中及术后采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,短时间＜15mmol/L也可接受(E级)。
对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(B级)。
②精细手术(如整形等):采用严格标准,即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L(E级)。
③器官移植手术:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或任意时点血糖水平:8～10mmol/L(E级)。
(2) 急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E级)。
围手术期血糖管理目标归纳见表2。
4. 妊娠期高血糖患者:糖尿病患者计划妊娠期间FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5 mmol/L 以下(B级)。
糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG或PMBG 3.9～5.4mmol/L, 餐后峰值5.4～7.1 mmol/ L,平均血糖值≤6. 1mmol/L(B级)。
妊娠糖尿病(GDM)患者控制目标为FBG或PMBG 5.3mmol/L,餐后1h血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6. 7mmol/L,其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B级)。
妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表3。
二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。
2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。
国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。
住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。
血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。
对住院患者尤其是ICU 患者进行严格控制血糖(4.4～6.1mmol/L)一度成为绝大多数临床医生的选择。
2006 年,该中心又发表了一项MICU 的研究结果,发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率,但明显降低并发症发生率。
随着糖尿病控制和并发症试验( DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果公布,对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。
但后续多个研究发现,在ICU,严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降,反而增高,这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。
针对普通病房的一项调查显示:住院患者低血糖发生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加。
这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。
2009年,另一项里程碑的研究——评价正常化血糖管理对ICU患者死亡率的影响(NICE–SUGAR)结果发表:与严格控制血糖组(4.55～6.0mmol/L)相比,常规血糖控制组(≤10mmol/ L)死亡率明显降低。
该结论与Van den Berghe 研究结果截然相反。
尽管有学者对NICE–SUGAR提出了一些质疑,如控糖方法不同、未阐明低血糖发生率与死亡率是否相关等。
但近年来,糖尿病患者心血管风险干预研究(ACCORD)、退伍军人糖尿病研究(VADT)、糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。
2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示:14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖,胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。