中国成人住院患者高血糖管理目标

《中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读

在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。

１编写背景

如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。

住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（ＩＣＵ）和非ＩＣＵ住院高血糖的发生率分别为３２.２％和３２％，中国上海成人内科重症监护病房（ＭＩＣＵ）的高血糖发生率为２６.３％。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发生、促进血栓形成及延迟伤口愈合等，由此增加并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。

成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究结果认为，对于住院高血糖患者进行强化胰岛素治疗使血糖控制在正常范围，可明显减少住院期间并发症发生率。但随后的一些研究结果使这种观点倍受质疑，如２００９年发表的针对ＩＣＵ患者的为期９０ｄ的多中心随机对照研究发现，强化血糖控制组的病死率高于常规治疗组，同时指出低血糖可能是其中重要的原因，由此引发了关于住院期间高血糖管理的更大争议。

针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）联合美国糖尿病学会（ＡＤＡ）于２００９年发布了《住院患者血糖管理共识》，２０１１年美国内科医师协会（ＡＣＰ）也发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。上述两个权威指南针对人群与我国情况有所不同，如我国住院患者病情较轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病患者较多，常常住院做术前准备等，因此病情差异很大。在这种背景下，中华医学会内分泌学分会综合近期大规模临床研究资料及这些新的指南和共识的意见，结合我国的实际情况，制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识，以指导有效、安全地控制住院患者的高血糖。

２主要内容

２．１住院患者高血糖的诊断标准该共识采纳了与ＡＡＣＥ、ＡＤＡ、ＡＣＰ［１２］等相同的住院高血糖的诊断标准，即：住院期间任意时点的血浆葡萄糖＞７.８ｍｍｏｌ／Ｌ。

２.２住院患者高血糖的分类住院高血糖患者包括：应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和妊娠糖尿病（ＧＤＭ）等。

２.３高血糖管理总体原则该共识强调了个体化原则，根据不同患者和不同病情制定血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及避免超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。

２.４血糖控制目标分层（１）宽松控制：空腹血糖（ＦＢＧ）或餐前血糖（ＰＭＢＧ）８～１０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖（２ｈＰＢＧ）或不能进食时任意时点血糖８～１２ｍｍｏｌ／Ｌ，特殊情况可放宽至１３.９ｍｍｏｌ／Ｌ；（２）一般控制：ＦＢＧ或ＰＭＢＧ６～８ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖８～１０ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）严格控制：ＦＢＧ或ＰＭＢＧ４.４～６.０ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖６～８ｍｍｏｌ／Ｌ。

２.５不同病情患者血糖控制目标的建议类似于中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识，该共识也是根据不同病情特点及年龄等因素，提出了不同的血糖控制目标，这也是该共识最大的特点，这种细化了的血糖控制建议，更具有针对性和实用性，便于临床医生操作。

２.５.１非妊娠、非手术住院患者

２.５.１.１新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜６５岁）糖尿病患者若降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性较好，建议采用严格标准，即ＦＢＧ或ＰＭＢＧ４.４～６.０ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖６～８ｍｍｏｌ／Ｌ。目前，糖尿病有年轻化的趋势，这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病，预期寿命长。英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）提示：对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗，可显著减少并发症的发生。

２.５.１.２低血糖高危人群采用宽松标准，即ＦＢＧ或ＰＭＢＧ８～１０ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖水平８～１２ｍｍｏｌ／Ｌ，甚至最高血糖可放宽至１３９ｍｍｏｌ／Ｌ，同时强调住院期间加强血糖监测，避免低血糖的发生。研究证实，虽然对于住院患者进行强化降糖可显著降低感染率，但同时也带来了低血糖风险，并且在病死率、心肌梗死、脑卒中方面差异无统计学意义。ＵＫＰＤＳ、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究（ＰＲＯａｃｔｉｖｅ）、ＡＤ-ＶＡＮＣＥ、ＶＡＤＴ及ＡＣＣＯＲＤ５项大型临床研究的Ｍｅｔａ分析也显示，强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组，由此可能导致严重的后果，甚至增加病死率，而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此，低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标