北京大学中医内科学噎膈
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2021/3/8
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
2021/3/8
辨证论治 一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥2，021/3/8气虚阳微--虚。
2021/3/8
方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 •加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
用药上 •攻伐匆伤正气，补勿塞滞 •辛燥之药不可多用 •滋腻则有伤脾胃 •以清润和降为顺，顾护胃气为先。
2021/3/8
分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩 舌象：舌红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气
病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状：
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即 吐者多虚。 2021/3/8
2．辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作
血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
2021/3/8
后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
2021/3/8
治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其 标、缓则治其本。 初期--标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治疗原则，但均需加 入滋阴养血润燥之品，
2021/3/8
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难 下时，可参照本篇辨证。
2021/3/8
病因病机 一、忧思郁怒
忧 伤思 脾
脾 气 结
津 液 Baidu Nhomakorabea 布
痰气
痰
痰
食 道
郁 伤怒
肝 气
肝2021/3/8
结
气 瘀
血瘀
叶天仕《临证指南医案·噎 膈》“噎膈之证，必有瘀血、 顽痰、逆气，阻膈胃气。”
2021/3/8
概述
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致
的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食 物不能下咽入胃、食入即吐为主 要表现的一种病证。
2021/3/8
噎即噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
2021/3/8
噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
2021/3/8
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
2021/3/8
证候特征 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱
2021/3/8
四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食
2021/3/8
2021/3/8
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2021/3/8
2021/3/8
鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少 见。”
2021/3/8
3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
2021/3/8
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐， 水饮亦难咽下。
2021/3/8
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生 化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体 浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格， “关则小便不利，格则吐逆”。是开 合之机已废，阴阳离决的表现。
二、酒食所伤
嗜酒无度 湿
热痰
过食肥甘
内 蕴
浊
+
气
、
瘀
2021/3/8
结 食 道
噎 膈
二、酒食所伤
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
2021/3/8
三、年老肾虚
年
纵阴食
老
欲液道
噎
体 衰
过 度
亏 耗
干 涩
膈
2021/3/8
阴损及阳
肾阳虚
脾胃阳虚
运化无力
2021/3/8
三、源流
1．病名
膈证:《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。
病因：津液与情志； 病位：胃
2021/3/8
《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝， 上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈 塞不通，邪在胃脘” 。
2021/3/8
噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
2021/3/8
诊断
一、征候特征： 初起为吞咽困难，或食道内有异物感， 虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出， 甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精 神衰惫。
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、 情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉 网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
痰瘀互结
综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
2021/3/8
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
2021/3/8
噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞；
2021/3/8
贲门失弛缓症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道炎症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道溃疡
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
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晚期食道癌症
2021/3/8
2021/3/8
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
2021/3/8
辨证论治 一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥2，021/3/8气虚阳微--虚。
2021/3/8
方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 •加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
用药上 •攻伐匆伤正气，补勿塞滞 •辛燥之药不可多用 •滋腻则有伤脾胃 •以清润和降为顺，顾护胃气为先。
2021/3/8
分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩 舌象：舌红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气
病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状：
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即 吐者多虚。 2021/3/8
2．辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作
血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
2021/3/8
后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
2021/3/8
治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其 标、缓则治其本。 初期--标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治疗原则，但均需加 入滋阴养血润燥之品，
2021/3/8
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难 下时，可参照本篇辨证。
2021/3/8
病因病机 一、忧思郁怒
忧 伤思 脾
脾 气 结
津 液 Baidu Nhomakorabea 布
痰气
痰
痰
食 道
郁 伤怒
肝 气
肝2021/3/8
结
气 瘀
血瘀
叶天仕《临证指南医案·噎 膈》“噎膈之证，必有瘀血、 顽痰、逆气，阻膈胃气。”
2021/3/8
概述
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致
的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食 物不能下咽入胃、食入即吐为主 要表现的一种病证。
2021/3/8
噎即噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
2021/3/8
噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
2021/3/8
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
2021/3/8
证候特征 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱
2021/3/8
四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食
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鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少 见。”
2021/3/8
3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
2021/3/8
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐， 水饮亦难咽下。
2021/3/8
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生 化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体 浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格， “关则小便不利，格则吐逆”。是开 合之机已废，阴阳离决的表现。
二、酒食所伤
嗜酒无度 湿
热痰
过食肥甘
内 蕴
浊
+
气
、
瘀
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结 食 道
噎 膈
二、酒食所伤
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
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三、年老肾虚
年
纵阴食
老
欲液道
噎
体 衰
过 度
亏 耗
干 涩
膈
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阴损及阳
肾阳虚
脾胃阳虚
运化无力
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三、源流
1．病名
膈证:《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。
病因：津液与情志； 病位：胃
2021/3/8
《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝， 上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈 塞不通，邪在胃脘” 。
2021/3/8
噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
2021/3/8
诊断
一、征候特征： 初起为吞咽困难，或食道内有异物感， 虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出， 甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精 神衰惫。
2021/3/8
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二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、 情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉 网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
痰瘀互结
综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
2021/3/8
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
2021/3/8
噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞；
2021/3/8
贲门失弛缓症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道炎症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道溃疡
2021/3/8
2021/3/8
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晚期食道癌症
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