北京大学中医内科学噎膈
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中医内科学——噎膈(已完成)解读
饮食过热 食物粗糙
痰热内结 噎膈
损伤食道
• 3．年老肾虚：
• 因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚， 真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。
二、病机
噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所 致。
病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。
【辨证论治】
一、辨证要点 本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，
甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。 标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。 本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。
(一)本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。
初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；
5、常用药： 方中生地、熟地、当归滋阴养血。 桃仁、红花破结行瘀。 升麻升清并能使药达病所。 甘草和中而调和诸药。
6、加减：
若瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山 甲、急性子同煎服，增强其破结通络之力。
若呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法 半夏、瓜蒌等以化痰止呕。
如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以 开膈降逆，随后再服汤药。
(一)痰气交阻证
1、症状：
主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛。
兼症：情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时 则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥， 大便艰涩。
舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
2、证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃 气上逆。
3、治法：开郁化痰，润燥降气。
4、代表方：启膈散加减。本方有理气化 痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气 滞痰阻之噎膈证。启膈散中用郁金，沙丹 二参贝荷苓，杵头糠与砂仁壳，噎膈津枯 法可饮。
痰热内结 噎膈
损伤食道
• 3．年老肾虚：
• 因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚， 真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。
二、病机
噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所 致。
病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。
【辨证论治】
一、辨证要点 本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，
甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。 标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。 本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。
(一)本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。
初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；
5、常用药： 方中生地、熟地、当归滋阴养血。 桃仁、红花破结行瘀。 升麻升清并能使药达病所。 甘草和中而调和诸药。
6、加减：
若瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山 甲、急性子同煎服，增强其破结通络之力。
若呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法 半夏、瓜蒌等以化痰止呕。
如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以 开膈降逆，随后再服汤药。
(一)痰气交阻证
1、症状：
主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛。
兼症：情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时 则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥， 大便艰涩。
舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
2、证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃 气上逆。
3、治法：开郁化痰，润燥降气。
4、代表方：启膈散加减。本方有理气化 痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气 滞痰阻之噎膈证。启膈散中用郁金，沙丹 二参贝荷苓，杵头糠与砂仁壳，噎膈津枯 法可饮。
中医内科学课件-噎膈(反胃)
（二）论治要点
中医内科学
本病的治疗应权衡本虚标实的程度，辨证论治。初期重在治标，宜 理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补 气温阳为主。噎膈之病乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损， 故治疗当固护津液，辛散香燥之药不可多用；后期津液枯槁，阴血 亏损，治当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时固护胃气。
膈之病名首见于《内经》。唐宋以后始将噎膈并 称。清代医家李中梓在《证治汇补噎膈》中指出 噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者， 有食积者，虽有五种，总归七情之变”，并提出 “化痰行瘀”治法。叶天士《临证指南医案噎膈 反胃》明确指出噎膈的病机为“脘管窄猛”。
西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管贲 门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃 神经官能症等，均可参照噎膈辨证论治。
本病的根治关键在于早期诊断、早期治疗，必要时应配合手术、放 疗、化疗等进行综合治疗。
（三）分证论治
1.痰气交阻证
中医内科学
证候：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情 志抑郁时则加重，呕吐痰涎，暧气呃逆，口干咽燥，大便艰涩，舌 红苔薄腻，脉弦滑。
病机：肝郁气滞，痰湿交阻于食道，胃气上逆。
【病因病机】
噎膈的病因复杂，主要与酒食不节、七情内伤、 久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤， 胃失通降而成。
1.饮食不节
中医内科学
嗜酒无度，或过食肥甘，致胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或饮 食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。胃 伤者，胃气不顺；食道脉络受损者，气血凝滞，瘀阻食道，均可致 吞咽困难，发为噎膈。
【诊断】
(一)诊断要点
中医内科学
1.临床特征轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过 有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。重症患者见持续性、 进行性吞咽困难，或食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时 伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。轻证多伴有胃 脘不适、胸脘痞闷等症状。重证多有大便燥结、形体消瘦、肌肤甲 错、精神衰惫等。
中医内科学第三章7噎膈PPT课件
19
六、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实 根据病人的病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。
实证
虚证
病 忧思恼怒，饮食所伤，寒温 热饮伤津，房劳伤肾，年
因 失宜。
老肾虚。
病 机
气滞血瘀，痰浊内阻。
津枯血燥，气虚阳微。
症 吞咽困难，梗塞不顺，胸膈 食道干涩，饮食不下，或
状 胀痛。
食入即吐。
病 程
新病
症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，
心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体 消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂 少津，脉细数。
29
治法：
滋阴养血，润燥生津。
30
பைடு நூலகம்
代表方：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白
蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。
31
4．气虚阳微证
症状：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮 足肿，面色苍白，形寒气短，精神疲惫， 腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。
3
一 概述
﹙一﹚涵义
噎膈: 是由于食管狭窄，食管干涩而造成的以吞咽食
物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐 为主要表现的一类病证。 病名释义：
噎，吞咽之时，梗噎不顺。膈，胸膈阻塞，饮 食不下。 噎与膈的关系：
噎可以单独出现，也可是膈的前驱症状 4
﹙二﹚源流
▪ ① 《黄帝内经》认为本病证与津液及情志有关，并 指出病位在胃。 ② 《太平圣惠方》对噎膈的病因作了确切的描述。 ③ 《证治要诀》认为噎膈初期的病理机制为“痰与 气搏”。
25
2．瘀血内结证
症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物
如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥， 形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。
六、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实 根据病人的病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。
实证
虚证
病 忧思恼怒，饮食所伤，寒温 热饮伤津，房劳伤肾，年
因 失宜。
老肾虚。
病 机
气滞血瘀，痰浊内阻。
津枯血燥，气虚阳微。
症 吞咽困难，梗塞不顺，胸膈 食道干涩，饮食不下，或
状 胀痛。
食入即吐。
病 程
新病
症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，
心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体 消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂 少津，脉细数。
29
治法：
滋阴养血，润燥生津。
30
பைடு நூலகம்
代表方：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白
蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。
31
4．气虚阳微证
症状：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮 足肿，面色苍白，形寒气短，精神疲惫， 腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。
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一 概述
﹙一﹚涵义
噎膈: 是由于食管狭窄，食管干涩而造成的以吞咽食
物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐 为主要表现的一类病证。 病名释义：
噎，吞咽之时，梗噎不顺。膈，胸膈阻塞，饮 食不下。 噎与膈的关系：
噎可以单独出现，也可是膈的前驱症状 4
﹙二﹚源流
▪ ① 《黄帝内经》认为本病证与津液及情志有关，并 指出病位在胃。 ② 《太平圣惠方》对噎膈的病因作了确切的描述。 ③ 《证治要诀》认为噎膈初期的病理机制为“痰与 气搏”。
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2．瘀血内结证
症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物
如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥， 形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。
中医内科学课件-噎膈(反胃)
2.噎膈与梅核气
中医内科学
两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽 困难；梅核气则系无形之气痰阻于咽喉，无吞咽困难及饮食不下的 症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨轻重
中医内科学
噎膈早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，对工作及 生活起居影响不大，为轻症；若吞咽困难呈进行性加重，食入复出， 甚则胸膈疼痛，滴水难入，形体消瘦，为重证；吐出物如赤豆汁， 或食入即作呛咳，痰涌气逆，则为危重症。
本病初起为实证，正气未大虚，仅有吞咽困难，或食后胸膈痞满， 灼热疼痛；日久由实转虚，或虚实夹杂，饮食难入，或食入即吐， 终至脾肾衰败，阳关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现 为吞咽之时梗噎不顺，不向膈证发展，一般预后尚好；如病情继续 发展成膈，阴损及阳，中气衰败，脾虚失其健运，胃虚失于受纳， 以致正气不支，预后极差；甚则脾肾衰败，转为关格，此为阳竭于 上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，系开阖之机已废，为阴阳离 决的一种表现，当积极救治。
本病的根治关键在于早期诊断、早期治疗，必要时应配合手术、放 疗、化疗等进行综合治疗。
（三）分证论治
1.痰气交阻证
中医内科学
证候：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情 志抑郁时则加重，呕吐痰涎，暧气呃逆，口干咽燥，大便艰涩，舌 红苔薄腻，脉弦滑。
病机：肝郁气滞，痰湿交阻于食道，胃气上逆。
）中 医 内 科 学
A2型题
中医内科学
1.近1周来，患者吞咽之时梗噎不顺，不能进食固体食物，食入即吐， 伴有胸膈痞塞满闷，情志不畅时更甚，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦 滑。辨证属于（ ）
【诊断】
(一)诊断要点
中医内科学
1.临床特征轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过 有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。重症患者见持续性、 进行性吞咽困难，或食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时 伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。轻证多伴有胃 脘不适、胸脘痞闷等症状。重证多有大便燥结、形体消瘦、肌肤甲 错、精神衰惫等。
常见疾病与治疗——噎膈
2.《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之 病也。” 明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关， 精神因素对本病 的影响甚大。
3.隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎； 4.叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机
为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。 （二）治疗原则
梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致 症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。
梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气， 无吞咽困难及饮食不下的症状。
三、相关检查
1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。
2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
湿聚为痰
食 管
气狭
气失调达
滞窄 、、
气滞血瘀
痰胃
气郁化火
阻失
七情内伤
、通 血降
瘀、
肾阴不足不能濡养 肾阳不足不能温煦
津 液 干
涸 久病年老
噎嗝
三、病因病机小结
1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。
2、病位在食道，属胃所主。 3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4、病性：本虚标实。
朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中提出“润养津血，降火散结” 的治疗大法。
三、范围
根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、 贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、 食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨 证论治。ຫໍສະໝຸດ 病因病机1．饮食不节
病
2．七情内伤
因
3、久病年老
3.隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎； 4.叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机
为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。 （二）治疗原则
梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致 症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。
梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气， 无吞咽困难及饮食不下的症状。
三、相关检查
1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。
2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
湿聚为痰
食 管
气狭
气失调达
滞窄 、、
气滞血瘀
痰胃
气郁化火
阻失
七情内伤
、通 血降
瘀、
肾阴不足不能濡养 肾阳不足不能温煦
津 液 干
涸 久病年老
噎嗝
三、病因病机小结
1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。
2、病位在食道，属胃所主。 3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4、病性：本虚标实。
朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中提出“润养津血，降火散结” 的治疗大法。
三、范围
根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、 贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、 食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨 证论治。ຫໍສະໝຸດ 病因病机1．饮食不节
病
2．七情内伤
因
3、久病年老
中医内科学-噎膈(本科十三五教材)
4.气虚阳微
临床表现：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精 神疲惫，腹胀便溏；舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：温补脾肾。 代表方：补气运脾汤。
本方由黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁、半夏曲、生姜、大枣组成。 若中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，可 加旋覆花、代赭石；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、 麦冬、沙参；泛吐白沫，加吴茱萸、丁香、白蔻仁；肾阳虚明显者，可用右归丸 或加附子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉。
2.津亏热结
临床表现：吞咽梗涩而痛，食入即复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热， 五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪；舌质光红，干燥 少津，脉细数。
治法：滋阴清热，润燥生津。 代表方：沙参麦冬汤。
本方由沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑叶、生甘草组成。胃火偏盛者， 加栀子、黄连；肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌；热盛 阴伤者，症见烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热，苔黄燥，舌质红而 少津，脉大有力等，可改用竹叶石膏汤加大黄。
3.瘀血内结
临床表现：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛， 固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体羸瘦；舌质紫暗，脉细涩。
治法：破结行瘀，滋阴养血。 代表方：通幽汤。
本方由生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、炙甘草组成。瘀阻显著者，酌加 三棱、莪术、炙穿山甲；呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌；呕 吐物赤如豆汁者，可另服云南白药。
近代张锡纯《医学衷中参西录·论胃病噎膈（即胃癌） 治法及反胃治法》认为，噎膈“不论何因，其贲门积有 瘀血者十之七八”，强调活血化瘀在治疗中的重要性， 并指出预后与“瘀血之根蒂未净，是以有再发之”有关。
中医内科学脾胃病症考点-噎膈的辨证论治
中医内科学脾胃病症考点-噎膈的辨证论治关于“中医医术确有专长考核中医内科学考点：噎膈的辨证论治”相关内容，相信参加中医医术专长考核的考生都在关注，为方便大家了解，在此我们为大家整理如下内容：噎膈的辨证论治（一）辨证要点临床应首辨虚实，次辨标本主次。
因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者属虚。
新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。
吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。
标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。
若气结为主者，多为梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；血瘀为主者，常见胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；痰阻者，则见泛吐痰涎，胸膈满闷。
本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。
发展至后期可见气虚阳微之证，见面色眺白，形寒气短，面浮足肿。
（二）治疗原则理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥为噎膈总的治疗原则。
初期重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、，降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。
然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。
后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。
（三）证治分类1.痰气交阻证证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。
常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。
加减：嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。
中医内科学课件第三章7.噎膈
吞咽梗阻胸膈痞满甚则疼痛情志舒吞咽梗阻胸膈痞满甚则疼痛情志舒畅时稍可减轻情志抑郁时则加重嗳气呃逆畅时稍可减轻情志抑郁时则加重嗳气呃逆呕吐痰涎口干咽燥大便艰涩舌质红苔呕吐痰涎口干咽燥大便艰涩舌质红苔242425252626饮食难下或虽下而复吐出甚或呕出物饮食难下或虽下而复吐出甚或呕出物如赤豆汁胸膈疼痛固着不移肌肤枯燥如赤豆汁胸膈疼痛固着不移肌肤枯燥形体消瘦舌质紫暗脉细涩
﹙五﹚病机转化
本病若失治误治，则气、血、痰积聚日 深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气， 使正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳， 病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴 竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候， 病情危笃。
四诊断
1.临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进 食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得 入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适， 胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错， 精神疲惫等。 2起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程， 常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年 男性，特别是在高发地区。
噎 嗝
南阳医学高等专科学校
医 道 虽 繁 ‘ 而 可 一 言 蔽 之 者 韩华刚 曰 阴 阳 而
本节内容为1个课时。 教学目的：了解噎膈的定义、范围、调摄护理及研 究进展；熟悉噎膈的病因病 机、辨证及诊断要点；掌握噎膈的证候特征、治疗 原则及证治分类。 教学内容：噎膈的概述（包括定义、历史沿革、范 围）、证候特征、病因病机、 诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调 摄等。 教学重点：重点掌握噎膈的证候特征、病因病机、 辨证论治。
心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体 消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂 少津，脉细数。
治法：
滋阴养血，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白
﹙五﹚病机转化
本病若失治误治，则气、血、痰积聚日 深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气， 使正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳， 病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴 竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候， 病情危笃。
四诊断
1.临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进 食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得 入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适， 胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错， 精神疲惫等。 2起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程， 常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年 男性，特别是在高发地区。
噎 嗝
南阳医学高等专科学校
医 道 虽 繁 ‘ 而 可 一 言 蔽 之 者 韩华刚 曰 阴 阳 而
本节内容为1个课时。 教学目的：了解噎膈的定义、范围、调摄护理及研 究进展；熟悉噎膈的病因病 机、辨证及诊断要点；掌握噎膈的证候特征、治疗 原则及证治分类。 教学内容：噎膈的概述（包括定义、历史沿革、范 围）、证候特征、病因病机、 诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调 摄等。 教学重点：重点掌握噎膈的证候特征、病因病机、 辨证论治。
心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体 消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂 少津，脉细数。
治法：
滋阴养血，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白
内科学——噎膈(一)
内科学——噎膈（一）1、噎膈的发病机制总属A、气、痰、食交结B、气、痰、毒交结C、气、痰、水交结D、气、痰、热交结E、气、痰、瘀交结2、噎膈的产生除与食道、胃相关外，还与哪些脏腑有关A、心脾肾B、肝脾肾C、肺脾肾D、肝脾肺E、心肝肺3、噎膈之证的发病机理主要是A、脾胃俱伤B、肺胃两伤C、气血郁结D、本虚标实E、气痰瘀交结，阻于食道、胃脘4、噎膈的后期治疗原则以何法为主A、补气温阳B、理气C、化痰D、降火E、以上皆不是5、患者吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦滑。
治疗应首选A、通幽汤B、涤痰汤C、温胆汤D、玉枢丹E、启膈散答案与解析1、【正确答案】 E答案解析：噎膈基本病机是脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。
2、【正确答案】 B答案解析：噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。
基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。
3、【正确答案】 E答案解析：噎膈基本病机是脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。
4、【正确答案】 A答案解析：噎膈的后期多见气虚阳微证，所以，以补气温阳为主。
5、【正确答案】 E答案解析：噎膈之痰气交阻证证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。
细目四噎膈要点一概述噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。
噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒，指饮食不下。
噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。
要点二病因病机(一) 病因七情内伤、饮食不节、久病年老。
(二) 病机本病病位在食道，属胃所主，病变脏腑与肝、脾、肾密切有关。
北京大学中医科学课件29噎膈
三、辅助检查：
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉
网 脱 落 细 胞 检 查 、 CT 等 有 助 诊 断 。
2019/9/21
中医内科学
贲门失弛缓症
2019/9/21
中医内科学
2019/9/21
中医内科学
2019/9/21
中医内科学
食道炎症
2019/9/21
中医内科学
2019/9/21
中医内科学
2019/9/21
中医内科学
病人先后服中西药治疗后症状 时好时发，最近1个月因心情不畅， 吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难 下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口 干咽燥，大便干结，数日一行，神 疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体 消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。
请回答：诊断、辨证分型、治则、 处方用药
2019/9/21
噎膈
2019/9/21
刘凤斌
中医内科学
概述
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导
致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则 食物不能下咽入胃、食入即吐为 主要表现的一种病证。
2019/9/21
中医内科学
噎即噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
2019/9/21
中医内科学
噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
2019/9/21
中医内科学
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
2019/9/21
中医内科学
辨证论治
一、辨证要点：
1．辨虚与实：
病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
名医说病—噎膈（吞咽困难）
名医说病—噎膈（吞咽困难）
“噎膈，¨¨¨盖因脉虚火起，气虚火炽，血液既耗，肠胃津涸，传化失宜。
或因痰隔，妨碍升降，气不交通，皆令食而复出也。
大概因津血俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，曰噎。
其槁在下，与胃为近，食虽可进，难尽入胃，良久复出，曰膈，即翻胃也。
大便秘如羊屎，小便热，各虽不同，病则一也。
三阳结，谓之膈（三阳，大肠、小肠、膀胱也。
）小肠结热则血脉燥；大肠结热则后不通；膀胱结热则津液涸。
三阳既结，前后闭，必反而上。
”
元代名医朱丹溪
1、“噎，‥‥‥夫阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令气塞不调理也，是以成噎。
此由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。
噎者，噎塞不通也。
”
2、“气噎，‥‥‥此由阴阳不和，脏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎。
令人喘悸，胸背痛也。
”
3、“食噎，‥‥‥此由脏气冷而不理，津液涩少而不能传行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎。
胸内痛，不得喘息，食不下，是故噎也。
”
隋代名医巢元方。
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痰瘀互结
综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
2021/3/8
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
2021/3/8
噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞；
道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难 下时，可参照本篇辨证。
2021/3/8
病因病机 一、忧思郁怒
忧 伤思 脾
脾 气 结
津 液 不 布
痰气
痰
痰
食 道Βιβλιοθήκη 郁 伤怒肝 气肝2021/3/8
结
气 瘀
血瘀
叶天仕《临证指南医案·噎 膈》“噎膈之证，必有瘀血、 顽痰、逆气，阻膈胃气。”
2021/3/8
概述
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致
的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食 物不能下咽入胃、食入即吐为主 要表现的一种病证。
2021/3/8
噎即噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
2021/3/8
噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
2021/3/8
2021/3/8
诊断
一、征候特征： 初起为吞咽困难，或食道内有异物感， 虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出， 甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精 神衰惫。
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、 情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉 网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
三、源流
1．病名
膈证:《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。
病因：津液与情志； 病位：胃
2021/3/8
《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝， 上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈 塞不通，邪在胃脘” 。
2021/3/8
噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
2021/3/8
方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 •加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
用药上 •攻伐匆伤正气，补勿塞滞 •辛燥之药不可多用 •滋腻则有伤脾胃 •以清润和降为顺，顾护胃气为先。
2021/3/8
分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩 舌象：舌红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气
二、酒食所伤
嗜酒无度 湿
热痰
过食肥甘
内 蕴
浊
+
气
、
瘀
2021/3/8
结 食 道
噎 膈
二、酒食所伤
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
2021/3/8
三、年老肾虚
年
纵阴食
老
欲液道
噎
体 衰
过 度
亏 耗
干 涩
膈
2021/3/8
阴损及阳
肾阳虚
脾胃阳虚
运化无力
2021/3/8
后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
2021/3/8
治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其 标、缓则治其本。 初期--标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治疗原则，但均需加 入滋阴养血润燥之品，
2021/3/8
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
2021/3/8
贲门失弛缓症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道炎症
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
食道溃疡
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
晚期食道癌症
2021/3/8
2021/3/8
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
2021/3/8
证候特征 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱
2021/3/8
四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食
均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐， 水饮亦难咽下。
2021/3/8
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生 化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体 浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格， “关则小便不利，格则吐逆”。是开 合之机已废，阴阳离决的表现。
2021/3/8
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
2021/3/8
辨证论治 一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥2，021/3/8气虚阳微--虚。
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
2021/3/8
鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少 见。”
2021/3/8
3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
2021/3/8
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状：
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即 吐者多虚。 2021/3/8
2．辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作
血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
2021/3/8