中医内科学——噎膈

【辨证论治】
一、辨证要点 本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺,全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚
则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。 标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。 本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。
本病的预后与病情是否发展有关。
如病情始终停留在噎证的阶段,只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展 (不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有 差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可 延缓生命，少数患者可达到临床治愈。
(二百度文库噎膈与梅核气的鉴别
二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则系气逆痰 阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》 所说:“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞 不舒的感觉。无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。
病理性质总属本虚标实。
所谓本虚,系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。 标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。因 饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气 郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体 虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久 病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚 阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿 着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次 之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之 时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之 通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化 火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情 由轻转重。
第四节 噎膈
【概说】
一、概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下,或纳而复出的疾患。根据病轻重和临床表现不同而有噎 与膈的不同。
噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前 驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格 拒不通，食入即吐。
【病因病机】
噎膈的病因复杂,主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关， 致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。
一、病因 1．七情内伤: 忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。 恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞。
阻碍食道 渐成噎膈
• 2．饮食不节:
嗜酒无度 过食肥甘辛香燥热
二、沿革 (一)《内经》首先提出了膈的病名。 如《素问·阴阳别论》云:“三阳结,谓之膈”（“三阳”，指太阳，包括足太阳和手太阳经。） 《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” 明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。 (二)隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。
病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影 响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调， 健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不 足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。
噎膈与反胃、梅核气鉴别表
三、相关检查
(一)胃镜检查,可在直视下观察食道、贲门、幽门、胃 体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等， 若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
(二)X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕 动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗 阻程度等。
(三)CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏 器的关系，以帮助诊断。
(三)唐宋以后始将“噎膈”并称。《济生 方·噎膈》认为“倘或寒温失宜,食饮乖 度，七情伤感，气神俱扰……结于胸膈则 成膈，气流于咽嗌则成五噎。”指出饮食、 酒 色、年龄均与本病有关。
(四)《脉因证治·噎膈》提出“润养津血， 降火散结”的治疗大法。
其认为“血液俱耗，胃脘亦槁”。
(五)《景岳全书》注重从脾肾进行治疗。
噎膈病因病机示意图
饮食因素
刺激食管 损伤食管络脉 损伤脾胃 聚湿生痰
情志因素 气机郁滞 气血运行不畅 气滞血瘀
气血亏乏 正气亏虚 阴津耗伤
精血枯涸
食管失濡养、滋润
痰气阻膈 瘀血阻膈 津亏热结 气虚阳微
噎膈
【诊查要点】
一、诊断依据 (一)轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或
紧缩感。 (二)重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴
有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 (三)病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。
二、病证鉴别
(一)噎膈与反胃的鉴别
两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热,主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐， 或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。 如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说:“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若 不噎则并不反矣。其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”
提出“惟中衰耗伤者多有之”。
(六)《证治汇补》认为总归七情之变,提出 “化痰行瘀”的治法。
认为:“有气滞者，有血瘀者，有火炎者， 有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七 情之变。”
(七)《临证指南医案》明确其病机为“脘 管窄隘”。
三、讨论范围
根据噎膈的临床表现,包括西医学中的食 道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食 道炎、食道狭窄等。可参照本节内容辨证 论治，同时结合辨病处理。
饮食过热 食物粗糙
痰热内结 噎膈
损伤食道
• 3．年老肾虚：
• 因年老肾虚而致噎膈者,多因房劳过度，纵欲太甚， 真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。
二、病机
噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结,阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所致。
病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。