村卫生室静脉输液准入申请审批表
输液申请记录(范本模板)
输液申请记录(范本模板)
输液申请记录
申请医生信息
- 医生姓名：[填写医生姓名]
- 医生工号：[填写医生工号]
- 科室：[填写科室名称]
患者信息
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 性别：[填写患者性别]
- 住院号：[填写患者住院号]
输液内容
- 输液类型：[填写输液类型，例：静脉输液、生理盐水等] - 输液剂量：[填写输液剂量，例：500ml]
- 输液速度：[填写输液速度，例：20滴/分钟]
- 输液频次：[填写输液频次，例：每日1次]
- 输液时间：[填写输液开始时间和结束时间]
输液目的
[填写输液目的，例如：补充体液、给予药物治疗、改善病情等]
输液过程与观察
[填写输液过程中的观察事项，如静脉通路是否畅通，皮肤是
否有过敏反应等]
输液之前的准备工作
[填写输液之前需要进行的准备工作，如静脉通路准备、药物
和输液液体的核对等]
输液之后的处理
[填写输液结束后需要进行的处理，如关注患者的反应和症状、拆除静脉通路等]
输液记录
- 输液日期：[填写输液日期]
- 输液时间：[填写输液时间]
- 输液签名：[填写申请医生的签名]
备注：[可选，填写一些需要额外注意的事项或其他备注]
以上为输液申请记录，特此申请！
此为输液申请记录(范本模板)，请根据实际情况填写相关信息。
注意：在填写文档时，请将括号内的内容替换为相应的信息。
卫生所(室)家庭静脉输液治疗知情同意书
卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者( )：你好！根据您的请求，我卫生所（室）医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴于家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一.虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注！二. 静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在卫生所（室）接受输液治疗。
三.如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液（方法：关闭调节器），立即与医生联系{电话：xxxxxxxxxxx }或与医院联系及时转送医院。
为此，您和家属事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给你一定的指导。
四. 在输液过程中，您或家属不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意输液器滴壶液量不能太少预防输入空气引起的肺部空气栓塞和液体瓶口穿刺部位的消毒。
输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五.根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察至少15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴刻秒不能离开，以便及时更换液体和在发生不良反应时，及时通知医生进行处理。
六．需要静脉输液的患者如若有其他慢性疾病（例如心脏病，高血压，糖尿病等）需提前告知医生，以防止有任何不良反应及输液反应的发生。
七. 在医生操作离开之前，请在《卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认。
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/医生向我宣读）上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
村卫生室开展静脉输液业务管理制度
村卫生室开展静脉输液业务管理制度一、引言随着医疗技术的不断发展和人们对健康的重视，静脉输液作为一种常见的治疗手段，在村卫生室中得到了广泛应用。
然而，由于村卫生室资源有限，管理不规范等原因，静脉输液业务的管理常常存在一系列问题，如用药安全风险、用药错误、垃圾处理不当等。
为了确保静脉输液业务的安全和规范，村卫生室应该建立健全静脉输液业务管理制度。
二、静脉输液业务管理制度的必要性静脉输液业务管理制度的建立对于村卫生室来说具有重要意义。
首先，静脉输液是一项复杂的医疗操作，在操作过程中存在一定的风险。
管理制度的建立能够规范操作流程，减少意外风险，确保患者的用药安全。
其次，静脉输液业务的管理不仅仅涉及患者的安全，也关系到医务人员的职业责任和形象。
通过建立管理制度，能够明确医务人员的职责和权利，提高服务质量，增强医务人员的专业素养。
最后，静脉输液业务管理制度的建立也是对资源的合理利用和管理的要求。
在村卫生室这样资源有限的场所，制度的建立可以帮助实现资源的合理利用，提高工作效率。
三、静脉输液业务管理制度的具体内容村卫生室的静脉输液业务管理制度应包括以下几个方面的内容。
1. 村卫生室静脉输液业务管理的组织机构及人员职责：明确静脉输液业务管理的责任部门和责任人员，包括医务主管、责任医师、护理人员等。
2. 静脉输液操作流程：详细介绍静脉输液的操作步骤，包括消毒、选择合适的输液器材、药物配置和监测等。
3. 质量控制：确保输液液体的质量符合相关要求，包括药物的来源、贮存等。
4. 用药安全控制：明确输液药物的选择和使用原则，规范用药操作，避免因药物错误使用而导致不良反应等。
5. 输液设备和器材管理：确保输液设备和器材的质量安全，包括检查、消毒和维护等。
6. 废弃物处理：规定废弃物的分类、消毒和处理方法，确保废弃物不对环境和患者造成威胁。
7. 培训和考核：对静脉输液业务相关人员进行培训，提高他们的专业素养和操作技能；并定期进行考核，确保操作规范和质量。
村级医疗机构(村卫生室)静脉输液基本标准
村级医疗机构静脉输液基本标准
1.从事执业活动的医生必须取得执业助理医师以上资格或乡村医生执业证；护理人员具备执业护士资格。
2.房屋建设规模不低于60平方米，设有独立的诊断室、治疗室、观察室、药房，房屋布局流程合理。
治疗室有流水洗手设施。
3、基本设备齐全：观察床、床头柜、输液架、听诊器、体温计、血压计、治疗盘、有盖污物桶、处置台、高压灭菌设备、紫外线消毒灯等设备，并符合要求。
4、抢救设施及药品齐全：氧气瓶及吸氧设备设施齐全。
盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因、西地兰、速尿、10%葡萄糖酸钙、异丙嗪、地塞米松、地西泮、间羟胺、多巴胺、可拉明、洛贝林、甘露醇等抢救药品齐全。
5、各项规章制度成册可用并严格落实（包括门诊登记、法定传染病疫情报告、食源性疾病或疑似病例信息报告、医疗废物管理、医源性感染管理、药品管理、处方管理、查对、转诊、消毒隔离等有关规章制度）。
6、熟练掌握预防和处理输液反应的救护措施和急救能力（现场抽考理论及操作分别不少于2项）。
7、开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。
8、所用药统一从乡镇卫生院购进，严禁擅自从其他渠道购进药品，全部使用基本药物。
关于规范村卫生室静脉输液的通知
甘肃省卫生厅文件甘卫农卫发〔2012〕16号关于规范村卫生室静脉输液的通知各市、州卫生局:近年来，村卫生室静脉输液业务开展十分广泛，且呈大幅上升势头。
其中，很大一部分属于“小病大治”、大病久治”，既增加了农民的负担，造成医疗资源浪费，也对患者的健康造成了潜在危害。
部分村卫生室为了增加收入过度输液，滥用激素、抗生素，成为基层医疗机构过度用药、过度医疗的推手。
大部分村卫生室硬件条件薄弱，没有独立、清洁的治疗室和输液观察室，缺少必要的抢救药品和器械，一旦出现输液反应，难以进行有效的应急处置。
村医业务素质普遍偏低，对输液知识、输液技术掌握不够，难以保证输液治疗的安全，由此引发的医疗差错和医疗事故时有发生。
为了进一步规范村卫生室静脉输液管理，降低输液安全隐患，保证患者就医安全、有效，治理过度医疗，减少医疗纠纷和事故的发生，依据《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《甘肃省关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案》等法律法规和政策，经省卫生厅研究决定，对村卫生室静脉输液管理作出如下规定，请遵照执行。
一、村卫生室未经审批不得输液自本文发布之日起，全省范围内政府举办的村卫生室未经审批不得开展静脉输液业务。
规模较大、条件较好的村卫生室确需开展静脉输液的，应向县级卫生行政主管部门提出开展静脉输液服务申请，由县、市两级卫生行政主管部门逐级审批、备案后方可取得静脉输液资格。
患者在村卫生室就诊过程中因病情需要必须输液的，未取得输液资格的村卫生室应及时将其转往乡镇卫生院诊治；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。
村卫生室静脉输液要纳入村卫生室医疗质量管理和考核。
乡镇卫生院每月需对辖区范围内的村卫生室进行检查,对违反规定为患者提供静脉输液服务的村卫生室应及时汇总，并将情况报送县级卫生行政主管部门。
县级卫生行政主管部门对确认违规的，应给予警告，责令其限期改正；逾期不改正的，责令暂停3个月以上6个月以下执业活动；情节严重的村卫生室应取消其新农合定点医疗机构资格，由原发证部门吊销乡村医生执业证书。
开展静脉输液申报表【模板】
姓名
性别
身份证号
从业资格
证书编号
审批意见
申请人签字：
（盖章）
年月日
镇卫生院（社区卫生服务中心）意见：
（盖章）
年月日
县卫计局审批意见：
（盖章）
年月日
注：1.本表一式四份，申报单位、镇卫生院（社区卫生服务中心）、县卫计执法大队、县卫计局各留一份纸质版存档以备查。
2.“从业资格”为执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。
村卫生站（室）、个体诊所、社区卫生服务站
开展静脉输液申报表
基
本
情
况
所在镇名称
单位名称
负责人姓名负责人ຫໍສະໝຸດ 联系电话负责人身份证号
是否
已开展输液
医疗机构执业许可证登记号
医疗机构执业
许可证有效期
执业范围
建筑面积（㎡）
业务用房面积（㎡）
基本设备：
房屋布局
（打√）
诊断室（）、治疗室（）、输液观察室（）、输液处置室（）。
加强医疗机构静脉输液管理的通知
加强医疗机构静脉输液管理的通知关于加强医疗机构静脉输液管理的通知各医疗卫生单位：为切实加强我县村级医疗机构静脉输液管理，确保患者就医安全，根据《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗废物管理条例》等法律法规和国家卫生计生委等五部门制定的《村卫生室管理办法（试行）》，现就加强村级医疗机构输液管理工作要求如下。
一、严格执行静脉输液审批制度1.对全县范围内核发《医疗机构执业许可证》的村级医疗机构实行静脉输液报批制度，经县卫生局审核批准后方可开展静脉输液。
未经审批或审批未通过的机构不得开展静脉输液。
患者在村级医疗机构就诊过程中因病情需要必须输液的，未取得静脉输液资格的机构应及时将其转往乡镇卫生院（社区卫生服务中心）诊治；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。
2.县卫生局统一部署组织，对乡村医生开展静脉输液业务知识、输液不良反应应急处理能力等相关技能培训，使其熟练掌握常用药品的配伍禁忌、抢救设备和抢救药品的应用、输液反应及抢救原则和方法，确保输液安全。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对参训对象要开展静脉输液业务专业知识和技能操作考核，考核合格者，允许开展输液业务。
3.村级医疗机构静脉输液资格审核，先由各村卫生所（社区卫生服务站）按照《村级医疗机构静脉输液标准》（附件1）进行自查，自查符合条件的，填写《村级医疗机构静脉输液审批表》（附件2），由所辖乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织相关业务人员进行初步审核，初审合格的报县卫生局进行复核、审批，审核达标者由县卫生局授予静脉输液资格。
二、规范村级医疗机构业务管理1.开展静脉输液的村级医疗机构必须配备相应的抢救设备、药品和给氧装置，并确保设备完好率100%。
使用的药品、一次性输液器具等必须符合《药品管理法》、《医院感染管理规范》的规定。
使用后的一次性输液器具，严格按《医疗废物管理条例》分类处理。
2.乡村医生要严格掌握输液指征，认真遵循“能口服的不注射，能肌注的不静注”的用药原则。
村卫生室开展静脉输液业务管理制度
村卫生室开展静脉输液业务管理制度为规范村卫生室静脉输液管理，降低输液安全隐患，保证患者就医安全，减少医疗纠纷和事故的发生根据有关法律法规，制定本管理制度；1、村卫生室开展静脉输液业务，须经所辖乡镇卫生院申报，区卫生计生局审批同意备案。
村卫生室必须为规范化达标村卫生室，具备静脉药品配置的条件；2、村卫生室配备常用的急救药品柜（箱）、制氧设备或氧气瓶（袋）等；室内有紫外线消毒设备，设流动水洗手池，有洗手液、干手设施（用品）、速干手消毒剂等。
3、村卫生室达到基层医疗机构医院感染管理基本要求；对医疗废物进行集中贮存，登记上缴，规范处置。
严禁将医疗废物流失、随意处置。
开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定；4、村卫生室卫生技术人员必须具备执业（执业助理）医师资格、乡村医生执业资格或护士执业资格，经培训合格，掌握抗菌药物的配伍禁忌输液反应及抢救原则和方法，持有区卫生计生局颁发的《静脉输液管理培训合格证》，方能从事静脉输液业务。
5、建立静脉输液登记，登记本有医生签名、输液人签名、患者签名等。
必须建立和留存门诊病历、处方、输液卡等医疗文书，确保记载的医疗信息完整、准确、真实。
6、严格执行国家基本药物制度。
严格掌握静脉输液指征，坚持“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的治疗原则，按照村卫生室用药目录用药。
不准过度输液，滥用抗菌药物等7、严格执行静脉输液操作流程、无菌技术规范及“三查七对”制度，掌握药物配伍禁忌。
严格执行药物过敏试验规范，在输液过程中要定时巡视和观察。
村卫生室原则上不得开展手术业务。
1、开展静脉输液业务的村卫生室必须为规范化村卫生室，其业务用房面积不少于60平方米，同时具备下列条件：（1）诊断室、治疗室、药房、观察室（设置观察床）四室分开设置，布局合理；（2）配备常用的急救药品柜（箱）、设备及氧气瓶（袋）等；（3）符合基层医疗机构医院感染管理基本要求；（4）具备静脉药品配置的条件；（5）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定；（6）室内有紫外线消毒设备，设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书尊敬的患者:您好! 根据您的病情, 我室需要为您进行静脉输液治疗, 现将有关事项向您说明如下, 请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处, 敬请及时提出, 您将会得到详细的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括:1.输液反应 (含迟缓反应) 导致短期发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高, 严重者出现发热较长、皮肤水疱等, 绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈;2.局部刺激、渗液、出血或感染等, 常见但不严重, 经对症处理可以短期内消失,个别出现静脉炎,与个人体质有关;3.某些药物即使过敏试验阴性,仍可能出现迟发性过敏反应,出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状,部分患者可能遗留皮肤色素异常,严重时可出现过敏性休克危及性命;4.某些药物说明书不要求过敏试验,但可能出现过敏反应;5.任何药物都有一定的副作用和不良反应, 除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外,可能发生其他不可预知的不良反应,与静脉输液本身无关,请您详细阅读药品说明书。
村卫生室医生将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免, 村卫生室无法承诺避免,出现上述反应时,抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您立即向乡村医生报告,同时停止输液。
三、在输液过程中,不要自行调整输液速度(滴数) ,以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知乡村医生进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告知乡村医生, 由双方封存保存,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。
医生签名再次确认:我已仔细阅读上文并理解其含义,了解了可能发生的各种风险。
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西峰区村卫生所静脉输液准入申请审批表
乡镇 村卫生所名称 村卫 服务人口 生所 基本 负责人姓名及 情况 电话 建筑面积 行政村名称 医疗机构业 许可证登记号 执业范围 身份证号 基本设备： 自然村数 医疗机构执业 许可证有效期
业务用房面积 （㎡） 房屋布局（打 诊断室（ ）、治疗室（ ）、药房（ ）、预防接 种室（ ）、输液观察室（ ）、值班室（ ）。 √） 姓名 从业 人员 基本 情况 性别 出生年月 身份证号 学历 从业资格及证 书编号 分工
乡镇卫生院意见： 申请人签字：
年 审批 意见 区卫生局审批意见：
月
日
负责人： 年 月 日
负责人： 年 月 日
注： 1、本表一式四份，村卫生所、乡镇卫生院、区卫生局、市卫生局各留一份纸质版存档以备查。 2、“从业资格”为执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。 3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。