月经过多

北京大学第一医院妇产科白文佩

写在课前的话

月经过多的治疗方法通常有药物治疗和手术治疗。这两种方法各有适应症和优缺点。学员通过本课件的学习，要掌握月经过多的引发因素及预后、体检和各种检查的项目，了解患者的治疗心理和愿望。

通过对本课件的学习，要掌握用于治疗的各类药物有效性、优缺点、不良反应、用法；掌握手术治疗的

各种方法有效性、优缺点，并且通过文中的手术步骤图片的学习，仔细了解手术过程。

一．定义和概况

月经过多的定义：育龄妇女，月经周期正常，但出血量大，每个周期的失血量大于80 ml，月经量大于等于200 ml，称为重度月经过多。

病因通常是来自于两个方面：子宫内膜和病理因素的交织。来月经的时候，内膜产生的前列腺素过多，则造成月经过多，这种情况通常发生在原发性，有排卵的月经过多。病理因素有子宫腺肌病，子宫肌瘤，宫内节育器等。

患病率：在英国有5%的30-49 岁的育龄女性患有月经过多；在新西兰有2%-4%的绝经前妇女月经过多。

预后：缺铁性贫血，60%的患者日常生活受到影响，反复的就诊和药物治疗，子宫切除。在英国有20%的妇女，美国有30%的妇女，在60岁以前切除子宫，其中有50%的患者有月经过多的症状。

体格检查：全身：贫血貌、出血点；肝肾疾病体征、甲状腺疾病体征。妇科：宫颈TCT；内诊。

辅助检查：重要的有血常规和尿妊娠实验及盆腔彩超；酌情查凝血功能和甲状腺功能；不必要查性激素。

治疗目的：减少经量，要从患者的意愿出发，选择不同的方法来达到闭经、有月经但月经量少或正常的目的；提高生活质量；预防和纠正贫血；最大限度的减少治疗的副作用，包括药物不良反应和手术并发症。

造成月经过多的病因通常有哪些？

二．药物治疗

肯定有效的药物是非甾体类抗炎药和氨甲环酸；益害相当的药是达那唑；效果不明的药是口服避孕药、GnRHa 和含孕激素的宫内节育器；不太可能有效的药物是长周期口服孕激素；很可能无效或者有害的是仅在黄体期补充孕激素。

（一）非甾体抗炎药

它的有效性显著优于安慰剂，与氨甲环酸无差别，但低于达那唑。有50%的人会出现头痛和胃肠道不适，另有缓解痛经的作用。

（二）复方口服避孕药

它的有效性缺乏与安慰剂比较的随机对照研究，与非甾体抗炎药、达那唑似乎没有差别。随访4个月-2 年，它的疗效低于子宫内膜去除术。

不良反应轻微，有恶心、头痛、乳房触痛、体重改变、高血压、性欲改变和抑郁。超过4个月，不良反应增加。

药物种类：1.妈富隆，含有30微克的炔雌醇和150微克的地索高诺酮；2.达因-35，含35微克的炔雌醇和2毫克的醋酸环丙孕酮。

用法:1.止血：初始一片，每8小时一次；止血3天后，每12小时一片；3天后，每天一片。2.维持：从月经第一天开始每天一片，连续21天。建议视月经情况，治疗3到6个月。

（三）含孕激素的IUD

它的有效性缺乏与安慰剂的对照研究；与其他药物的疗效似乎相近；超过6个月的使用，可显著减少子宫切除的比例，建议至少使用1年。

有15%的妇女使用1年后闭经。

不良反应：初始的几个月内，阴道淋漓出血增加；有孕激素的不良反应如胃胀气、体重增加和乳腺触痛。

作用机制：有控释系统，缓慢、均匀地向宫腔内释放左炔诺酮20 微克/天。

左炔诺酮（LNG）是左旋18-甲基炔诺酮，在1964 年合成，在C-18位上用乙基置换，仅左旋构体有生物活性。与炔诺酮相比，它的剂量减半，效应不变，副作用减低了。孕激素活性增强，几乎无雌激素活性。

左炔诺酮比炔诺酮的作用强10倍，和孕激素受体的结合力较强，和睾酮竞争结合性激素结合球蛋白（SHBG），会增加游离睾酮，有抗雌激素的作用。它作为第二代孕激素，临床使用十分广泛，可使用在复方避孕药中，也可作为单一制剂用于缓释系统，如曼月乐，含孕激素的宫内节育系统，皮埋Norplant，阴道环。

左炔诺酮的局部组织浓度很高，以曼月乐为例，子宫内膜浓度470-1600ng/g，但在子宫肌层浓度就明显的下降，输卵管的浓度也很低，在血浆中的浓度就更低了。

左炔诺酮的局部作用：内膜间质细胞高度蜕膜样变，腺体和上皮细胞萎缩，血管形态变化，螺旋小动脉收缩，静脉扩张，所有性激素受体均降调节。

LNG的宫腔局部作用

连续使用曼月乐：满5年换第二个，再满5年的时候换第三个。这样做的优点：闭经率增加，第一个5年规律月经是70%，点滴出血是4%，闭经率是26%；第二个5年，规律月经是30%，点滴出血是10%，闭经率是60%；第二次置入曼月乐的时候，它没有初始半年的点滴出血；使围绝经期平缓。

曼月乐的临床治疗：可用于治疗功能性子宫出血，治疗子宫内膜异位症，在HT中局部使用保护子宫内膜，缓解痛经和经前期的综合征。

有文献比较了治疗月经过多的办法：子宫切除、内膜切除、曼月乐和口服药物。LNG IUS机理：局部孕激素作用，抑制子宫内膜，减低内膜性激素受体活性。研究结果提示：曼月乐是治疗月经过多的有效方法，但是需要特别培训和放置技术和咨询，要选择合适的手术时间，必要时告知费用。曼月乐不需要手术器械、手术团队，没有输血

可能性；而且有较长期的避孕效果，有良好的健康和社会的经济效益，不增加不孕症的风险。

有文献报道曼月乐治疗月经过多的病例。在45例病例中，有35例3个月就治愈，其余的10例，36个月治愈。血液素在12个月都恢复正常，子宫内膜厚度也变薄，最常见的副作用是点滴出血，但是有18例（28.57%）出现闭经。

曼月乐对子宫内膜增殖症的一个疗效研究：国外患者，平均54岁，20例子宫内膜增殖症，包括8例不典型增生，治疗曼月乐平均32个月。随访结果提示子宫内膜活检19例正常，1例单纯增生，没有不典型增生，并且无自觉症状，子宫内膜厚度4 mm，建议用于孕育受体阳性。

曼月乐的益处：即刻益处是避孕和降低宫外孕的风险；近期益处是治疗月经过多，减少经量、缩短经期和提高血色素，显著缓解痛经，减少手术风险，避免口服药物的全身性的副作用；远期益处有预防和延缓子宫腺肌病的病程，减少子宫切除可能性，在更年期性激素治疗时，保护子宫内膜。

药物治疗概述：药物治疗总体效果低于子宫内膜去除术的，各种药物包括含孕激素的宫内节育系统；口服药物超过4个月，不良反应明显增加，达那唑是不良反应最大的药物，如果用超过1年的曼月乐，不良反应低于子宫切除术。

曼月乐的使用方法如何？有哪些治疗效果？

三．手术治疗

肯定有效的是子宫切除；很可能有效的是子宫内膜去除术（经宫腔镜可增加闭经率）；效果不明是刮宫术和子宫肌瘤剔除术。

（一）刮宫术

是我们临床中常用的止血方法。它的有效性体现在快速止血和明确诊断，远期没有治疗作用，用宫腔镜辅助，可减少60%的漏诊。并发症是子宫穿孔和静脉麻醉的风险。它的评价是术后立刻能够减少月经量，但下个周期月经量又会恢复或更多。

（二）标准的子宫内膜去除术