最新单病种临床路径标准

单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。

本文阐述了目前国内外单病种质量控制的内容、项目及当前单病种质量管理的最新模式。

此外，笔者还对单病种质量控制措施提出了自己的见解和单病种质量控制今后急需进行研究和解决的问题。

近20年以来，单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。

随着我国医疗卫生制度的不断改革，特别是近几年实行全国城镇职工基本医疗保险制度以后，单病种的质量控制显得更加重要。

1 单病种质量控制的目的与意义在20世纪60年代，美国学者Donabedian提出应根据基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估。

医疗效果是最终的可靠依据，其中最重要的是疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗的费用是否合理、经济，其成本是否得到很好的控制。

单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。

2 单病种质量控制的内容及项目1992年，在卫生部医政司的领导下，中国医学科学院和北京市卫生局编写了《单病种质量控制标准（试行草案）》，并将它作为全国《综合医院分级管理的标准（试行草案）》附件之八。

该标准选择了102种临床各科常见病与多发病作为全国病种质量的评价范围。

标准中所列每种病种的质量控制评估内容及项目包括:诊断依据、入院指标、疗效标准、出院标准、临床评定指标（包括疗效、平均住院日）。

其中临床评定指标中，设置有平均医疗费用，当时由于全国收费情况比较复杂，且缺乏大量真实而客观的数据，故此项未列出全国统一的参考指标值。

在20世纪80年代，美国耶鲁大学研究者提出了疾病诊断相关分类付费制（DRGs）的病种管理法。

DRGs是根据诊对病人进行分类的一种简便方法，它以ICD-9-CM-3诊断分类为基础，根据组织器官分为23个主要诊断项目（MDCS），进而分为467组，每个组均有临床意义。

所谓临床意义是指所有在同一项DRGs的病人，其临床表现的平均数理统计具有利用医院资源大致相同的结果。

DRGs每组疾病均列有编码、疾病类别、疾病名称、权重系数（指数因子）以及住院天数。

资料表明，对疾病实行DRGs的质量控制重点是医疗费用。

近几年以来，由于各种原因，我国的医疗费用大有不断增长之势，国家针对这种情况对医疗保障制度也不断出台相应的政策和措施以加强其管理力度。

如大病统筹、社会医疗保险以及近几年推行的城镇职工基本医疗保险制度等。

其目的就是力图遏制医疗费用的不断增长，减轻国家的经济负担。

我们认为，实行单病种质量控制除了可提高医疗质量增强服务效益外，还能通过单病种的成本控制，减少医疗费用，单病种的质量控制是在保证医疗质量的前提下，应重点控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本。

同时，医院还应寻求新的单病种管理模式。

3 临床路径（clinical pathway）临床路径是当前国际较流行的单病种质量管理模式。

从20世纪80年代中期，美国政府采用DRGs-PPS方式支付老年医疗保险及贫困医疗补助以来，美国医学界和医院管理界就开始研究在疾病的诊治过程中，如何加强对疾病的管理，如何提高疗效和减少成本的问题。

1990年美国波士顿一医疗中心医院选择了DRGs中一些病种，并为已选择的病种制定了医疗护理计划。

当这些病种的患者住院时，就按预先制定的医疗护理计划进行诊治。

此方法提出后受到了美国医院界的重视，并逐步试行和推广。

人们把既能贯彻持续质量改进（CQI）又能节约资源的治疗标准化模式称之为临床路径。

这种模式就是由医院的有关临床专家选择某些发病率高、费用高而手术或处置方式差异小的病种，制定一种医护人员认可的治疗规范，使病人从住院到出院遵照此模式来接受治疗。

主管医生必须根据执行结果及时总结、评价，发现差异及时修正改进，以保证医疗质量的持续改进，并有效地控制成本。

从单病种的质量控制角度上讲，实施临床路径的好处为:3.1 病人在住院期间采用了规范性的最佳治疗处置方式，故减少了由医护人员治疗程序不同而导致治疗结果的差异。

3.2 因规范出了病种的合理相关检查与治疗，故减少了住院天数、住院医疗费用以及降低了医疗成本。

3.3 通过总结个案差异时，能及时发现差异情况的发生，有利于工作的改进。

3.4 临床路径的实施可加强对病人及家属的教育与沟通，使其积极参与和理解治疗过程，增强住院满意度。

我们认为，临床路径是当前单病种治疗的一种崭新模式，同时也是单病种质量控制的新尝试。

目前，国内一些医疗机构正在积极推行临床路径。

4 单病种质量控制的措施4.1 选择适宜病种医院可根据卫生部《病种质量控制标准》中的病种，或根据自身医院收治病种的情况，选择若干样本量较大的常见病，复发病或费用较高的病种作为重点进行控制。

4.2 确立质量控制评估指标单病种的质量控制评估指标应本着少而精，各指标具有独立的信息，且不能互相代替的原则，质量控制评估指标以最终能体现医疗质量和社会效益为目标。

我们认为:重点可将治疗结果质量指标、平均住院天数、平均住院费用三类指标进行质控。

4.3 加强单病种病历质量的管理病历是控制评价单病种质量的客观依据。

单病种的质量控制首先应从病历质量抓起，单病种的病历质量必须层层把关，以保证单病种病例数据的准确性。

4.4 对单病种平均住院费用进行分析单病种的住院费用是一项实用性很强，且对进行横面和纵面比较的评估指标。

住院费用的高低是病人十分关注和影响住院满意度的指标之一，同时也是社会舆论的热点话题。

医院在对单病种质量进行控制时，必须重视住院费用的统计分析工作，通过住院费用的分析，可从中找出不合理的因素进行改进，尽量做到收费合理，做到病人满意。

合理的费用可增强医院在同行业中的竞争力和病人的信赖度。

4.5 对单病种成本进行分析近几年来，国内有学者对某些病种的成本问题进行了有关的研究。

但由于我国医疗机构较多，各地区经济发展不平衡，以及各医院管理水平参差不齐，目前我国尚无一套较成熟和具有指导意义的成本分析方法或模式。

我们认为:临床路径可为单病种诊治的成本提供较为真实而客观的直接成本依据。

可以预测:随着我国医疗卫生保障制度的不断改革，以及国内保险业的不断发展，第三方以单病种付费的时间一定不会太远，单病种质量控制的内涵也会不断延伸。

今后，单病种成本是医院管理者急需进行研究和解决的问题。

心内科：心衰、阵发性室上性心动过速、急性心肌梗死心胸外科：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭普内科：支气管哮喘、肺炎、消化道溃疡神内科：短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、癫痫一、心衰临床路径评价标准通知出院开具出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱:Ⅱ-Ⅲ级护理普食必要时抗菌药物治疗临时医嘱：通知出院主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无有, 原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名二、阵发性室上性心动过速临床路径评价标准（一）适用对象。

第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））（二）诊断依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。

2.心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。

（2）至少连续发生3次。

（3）频率100-250次/分的心动过速。

3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。

4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。

主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。

2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。

3.经导管消融（见附件1）。

4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。

5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。

6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日为6-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。

3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）首诊处理（急诊室）。

1.明确持续性室速的诊断。

2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。

3.初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”；（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；（4）特发性室速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。

（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术/ICD置入术）1-2天。

必需的检查项目：1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2.血常规＋血型，尿常规、便常规；3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超声心动检查、胸片。

（八）选择用药。

1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。

2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。

3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。