第九版外科学课件骨与关节化脓性感染
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• ①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重； • ②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端，而
蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处； • ③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛
部位深，Fra Baidu bibliotek面红肿不明显，出现症状与体征分离 现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果 鉴别困难，可作MRI检查。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 3. 全身辅助治疗 高热时降温，补液，补充热量。 化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天输给少 量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用清热解 毒的中药。
• 4. 局部辅助治疗 肢体可作皮肤牵引或石膏托固 定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛 缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固， 可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞 换
第46章 骨与关节化脓性感染
③死骨：X线表现为小片或长条状高密度 致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而 周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。 少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病 理性骨折。
④骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在 骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状 致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度 较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨 膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包 壳。
第46章 骨与关节化脓性感染
治疗
1. 抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生 素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而 在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响 疗效。
第46章 骨与关节化脓性感染
2.手术治疗 手术的目的： • ①引流脓液，减少脓毒症症状； • ②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 5.局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针， 在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深 入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组 织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或 血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中 发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任 何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感 试验。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 6.X线检查 起病后14天内的X线检查往往无 异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现 的时间可以延迟至1个月左右。 ①软组织肿胀：骨髓炎发病7～10天内， 骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀， 表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与 肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致 密的条纹状和网状阴影。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 9. MRI检查 根据MRI影像的异常信号，可以 早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观 察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度 和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。
第46章 骨与关节化脓性感染
诊断与鉴别诊断
1. 蜂窝织炎和深部脓肿 早期急性血源性骨髓炎与蜂 窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面 进行鉴别：
第46章 骨与关节化脓性感染
②骨质破坏：发病早期，长骨干骺端由于血 循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发 病半个月后，形成多数分散不规则的骨质 破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘 模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩 大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融 合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨 破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为 骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀 样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺 或穿过关节软骨侵入关节。
手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～ 72小时仍不能控制局部症状时进行手术， 也有主张提前为36小时的。延迟的手术只 能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎 向慢性阶段演变。
第46章 骨与关节化脓性感染
胫骨近端干骺端钻孔术
开窗减压术
第46章 骨与关节化脓性感染
骨腔内闭合冲洗吸 引法塑料管的放置
第46章 骨与关节化脓性感染
第46章 骨与关节化脓性感染
• 7. CT检查 较X线片可以提前发现骨膜下脓肿， 但对小的骨脓肿仍难以显示。
• 8. 核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多， 使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一 般于发病后48小时即可有阳性结果。核素 骨显像只能显示出病变的部位，但不能作 出定性诊断，因此该项检查只具有早期间 接帮助诊断的价值。
第46章 骨与关节化脓性感染
临床检查
• 1.白细胞计数增高，一般都在10x109/L以上， 中性粒细胞可占90%以上。
• 2.血沉加快。 • 3.血中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水
平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更 敏感。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可 获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血 培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养 或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可 以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作 药物敏感试验，以便调整抗生素。
2. 风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿关节 炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与 一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、 脾、淋巴结多肿大。
3. 骨肉瘤和尤文肉瘤 部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤 性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数， 特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动， 表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不 典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。
急性血源性骨髓炎病理变化过程:（1）正常 （2）局限性脓肿 （3）脓液穿入骨膜下 形成骨膜下脓肿 （4） 骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有 死骨形成
第46章 骨与关节化脓性感染
病因
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致 病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌 有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆 菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
骨与关节化脓性感染
第46章 骨与关节化脓性感染
化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis
化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis) 是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜 、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。
第46章 骨与关节化脓性感染
急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎 多发生于儿童及青 少年，发生最多的 部位是胫骨近端和 股骨远端。以骨质 吸收、破坏为主。
蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处； • ③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛
部位深，Fra Baidu bibliotek面红肿不明显，出现症状与体征分离 现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果 鉴别困难，可作MRI检查。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 3. 全身辅助治疗 高热时降温，补液，补充热量。 化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天输给少 量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用清热解 毒的中药。
• 4. 局部辅助治疗 肢体可作皮肤牵引或石膏托固 定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛 缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固， 可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞 换
第46章 骨与关节化脓性感染
③死骨：X线表现为小片或长条状高密度 致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而 周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。 少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病 理性骨折。
④骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在 骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状 致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度 较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨 膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包 壳。
第46章 骨与关节化脓性感染
治疗
1. 抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生 素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而 在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响 疗效。
第46章 骨与关节化脓性感染
2.手术治疗 手术的目的： • ①引流脓液，减少脓毒症症状； • ②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 5.局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针， 在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深 入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组 织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或 血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中 发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任 何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感 试验。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 6.X线检查 起病后14天内的X线检查往往无 异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现 的时间可以延迟至1个月左右。 ①软组织肿胀：骨髓炎发病7～10天内， 骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀， 表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与 肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致 密的条纹状和网状阴影。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 9. MRI检查 根据MRI影像的异常信号，可以 早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观 察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度 和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。
第46章 骨与关节化脓性感染
诊断与鉴别诊断
1. 蜂窝织炎和深部脓肿 早期急性血源性骨髓炎与蜂 窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面 进行鉴别：
第46章 骨与关节化脓性感染
②骨质破坏：发病早期，长骨干骺端由于血 循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发 病半个月后，形成多数分散不规则的骨质 破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘 模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩 大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融 合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨 破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为 骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀 样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺 或穿过关节软骨侵入关节。
手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～ 72小时仍不能控制局部症状时进行手术， 也有主张提前为36小时的。延迟的手术只 能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎 向慢性阶段演变。
第46章 骨与关节化脓性感染
胫骨近端干骺端钻孔术
开窗减压术
第46章 骨与关节化脓性感染
骨腔内闭合冲洗吸 引法塑料管的放置
第46章 骨与关节化脓性感染
第46章 骨与关节化脓性感染
• 7. CT检查 较X线片可以提前发现骨膜下脓肿， 但对小的骨脓肿仍难以显示。
• 8. 核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多， 使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一 般于发病后48小时即可有阳性结果。核素 骨显像只能显示出病变的部位，但不能作 出定性诊断，因此该项检查只具有早期间 接帮助诊断的价值。
第46章 骨与关节化脓性感染
临床检查
• 1.白细胞计数增高，一般都在10x109/L以上， 中性粒细胞可占90%以上。
• 2.血沉加快。 • 3.血中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水
平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更 敏感。
第46章 骨与关节化脓性感染
• 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可 获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血 培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养 或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可 以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作 药物敏感试验，以便调整抗生素。
2. 风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿关节 炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与 一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、 脾、淋巴结多肿大。
3. 骨肉瘤和尤文肉瘤 部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤 性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数， 特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动， 表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不 典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。
急性血源性骨髓炎病理变化过程:（1）正常 （2）局限性脓肿 （3）脓液穿入骨膜下 形成骨膜下脓肿 （4） 骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有 死骨形成
第46章 骨与关节化脓性感染
病因
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致 病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌 有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆 菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
骨与关节化脓性感染
第46章 骨与关节化脓性感染
化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis
化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis) 是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜 、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。
第46章 骨与关节化脓性感染
急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎 多发生于儿童及青 少年，发生最多的 部位是胫骨近端和 股骨远端。以骨质 吸收、破坏为主。