肝切除术围手术期处理ppt

Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
5~6分低风险；7~9分为中风险；10~15分高风险
有关肝脏储备功能检测试验主要有
① ② ③ ④
口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 靛青绿清除试验 胰岛素分泌试验
术前评估-肝脏储备功能
靛青绿排泄实验（ICG15）
切除一个肝段，风险也较大，TACE 治疗也应慎重
可切除二个以上肝段或 30％以上的肝组织
手术操作-解剖分离法肝切除
强调宏观微创理念
清晰的解剖路径 熟练的手术技巧 最小的创伤 最佳脏器功能保障
减少出血 缩短手术时间
CUSA
(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator )
振动切割、灌注、吸引
连续Pringle法( continuous pringle maneuver, CPM)
>30%
禁忌TACE或肝切除 治疗
30%~20%
20%~10%
<10%
仅能切除一个肝段或最多15 ％的肝组织
X线CT三维显像技术测量肝脏体积
1.病肝体积缩小40 %以上 术后幵发症发生率明显增高 2.剩余肝脏体积的预测价值更大 3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml /m2体表面积, 术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大
术肿瘤数目不超过2个 • 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、 肝静脉主干及下腔静脉癌栓 • 无肝内外转移 • 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌 • 术前AFP阳性者术后2个月降至正常 • 影像学检查未见肿瘤残存
术前评估-手术适应症把握
肝癌姑息性切除
• • • • • • • 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝 肝中央区肝癌 肝门部淋巴结转移 周围脏器受侵犯 合幵门静脉和/或下腔静脉癌栓 合幵胆管癌栓 合幵肝硬化门静脉高压
间歇性Pringle法( intermittent pringle maneuver, IPM)
IPM 是指阻断肝门血流15 ～ 20min, 然后开放血流5min ,也 可以阻断5min,开放1min,可重复迚行
理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多 次缺血- 再灌注 1.随机前瞻性研究中应用IPM (阻断20min,开放5min) ,结果显示术后肝 功能良好、病死率及幵发症发生率幵没有增加 2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IPM中采用数次肝门阻断20min, 开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者 为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。
正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM, 肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全
Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Kontis JC, et al. Selective hepatic vascular exclusion ( SHVE) versus Pringle maneuver in major liver resections, a p rospective study [ J ]. World J Surg, 2003, 27 (7) : 765 - 769.
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等幵发症 发生率高，死亡率高 术后幵发症的发生，直接影响患者的进期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
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肝切除术围手 术期处理
肝癌：世界第六大肿瘤
常见肿瘤
肺癌 乳腺癌 结直肠癌 胃癌 前列腺癌 肝癌 宫颈癌 食管癌 非霍奇金淋巴瘤 膀胱癌 卵巢癌 子宫内膜癌 口腔癌 其他
肝癌是第3大最常见癌症相关死亡原因
肝细胞癌是成人肝恶性肿瘤中最常见的类型
Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108
术前评估-手术适应症把握
• NCCN指南 AASLD指南
BSG指南
ACS共识
NCCN美国国家综合癌症网；AASLD美国肝病研究协会；BSG英国胃肠病学会；ACS美国外科学院
术前评估-手术适应症把握
原发性肝癌诊治专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 中华医学会肝病学分会肝癌学组