肝切除术围手术期处理ppt
合集下载
围手术期处理PPT课件
四、呼吸功能障碍
表项 目
正常
氧分压(kpa)
9.3
氧饱和度(%)
90以上
二氧化碳分压(kpa)
5.2
最大通气量(%)
70
肺功能 轻度不全
8.0 84-90
6.4
60~70
重度不全 6.6 84以下
7.1 40 ~ 60
术前准备：
⑴术前戒烟2周，练习深呼吸和咳嗽 ⑵雾化、体位引流促使痰液排出 ⑶阻塞性呼吸道疾病： 应用支气管扩张剂，控制感染， 如有哮喘发作者择期手术推迟
(4)重度肺功能不全： 先内科治疗，控制感染、 改善肺功能后施行手术。 ⑸急性呼吸系感染者： 择期手术： 应推迟至治愈后1～2周； 急症手术： 需用抗生素并避免吸入麻醉。
⒌肝疾病（凝血障碍）
肝功能轻度损害者： 不影响手术耐受力； 肝功能损害较重者或濒于失代偿者： 需经过较长时间严格准备； 肝功能严重损害者： 除急症抢救外，多不宜施行手术；
一、病人的准备
一般准备:
1、心理准备：
病人通过与医生的充分沟通，了解 手术的必要性、危险性和预后情况。消 除对手术治疗的紧张、焦虑或恐惧的心 理状态。对手术的结果有合理的心理预 期。以积极的心态配合手术治疗。
一般准备
2、生理准备
⑴适应性功能锻炼 ⑵改善全身情况：输血、补液、热量
、蛋白质和维生素，纠正水电解质、 及酸碱平衡紊乱。 ⑶预防性应用抗生素。
一般准备
（4）肠道准备
A 术前12小时开始禁食、4小时开始禁水 B 胃肠减压 C 胃肠道手术者术前1～2日开始进流质饮
食 D 幽门梗阻者术前洗胃 E 一般性腹部手术，术前1日肥皂水灌肠
结肠或直肠手术：术前1日及当天清晨 清洁灌肠，术前2～3天口服肠道制菌药物 。
肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件
化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关，应予以重视。 • 评估心理状况：严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
围手术期处理
二、卧位 1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免
误吸；
2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6小时，防 头痛；
3、全麻清醒后、腰麻6小时后、硬脊膜外腔麻醉、 局麻者，可根据手术需要安置卧位：
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 150~300头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以 利呼吸及引流；
3、择期手术：良性疾病，有时间充分 准备，对预后无影响。
1、急症手术：在最短时间内完成手 术的基本要求，立即手术。
创伤：机械因素（锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击）
烧伤：电流、高热、化学物质、放射线
２、限期手术：恶性疾病，可充分准备 ，但尽量快手术。
气管肿瘤
气管肿瘤CT图片（三维立体重建）
拆线时间： 头面颈部在4~5天， 下腹部、会阴部6~7天， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9天， 四肢10~12天， 减张缝线14天。
六、引流装置的处理
引流装置：
妥善加以固定，
记录引流量和颜色的变化。
拔除时间：
乳胶片引流一般在术后1~2日拔除，
烟卷式引流2日拔除，
引流管需视具体情况决定拔除时间，一般为2~3日，
不需特殊准备
⑵口服降糖药者
继续服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖 药如氯磺丙脲，应在术前2～3天停服。改用短效 胰岛素皮下注射。
⑶禁食者
GS+胰岛素ivgtt，使血糖控制在轻度升高状
态（5.6~11.2mmol/L）为宜。
⑷平时用胰岛素者
术前GS+胰岛素ivgtt,（5:1的比例）
表 心脏病与手术耐受力的关系
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
围手术期处理管理PPT课件
耐心、细致的术后处理
手术适应症
是否需要手术
是否耐受手术 怎样进行手术
认真的术前讨论，周密的手术计划
手术前沟通和知情同意
刮 骨 疗 毒
开 颅 取 涎
术前一般准备
适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便 输血和补液 胃肠道准备： 营养准备 特殊情况的处理：发热、月经等
术前特殊准备
营养不良
- 认识营养不良的危害 - 评估患者的营养状况 - 选择合理的营养支持
免疫功能
- 局部和全身免疫功能状况的评估
术前特殊准备
高血压和心脏病
- 术前评估的重要性
处理原则
- 高血压术前应控制 - 急性心梗6月内不作择期手术 - 心衰者控制3~4周后手术 - 心动过缓应放置起博器
术后处理的一般原则
卧床和起床 饮食和补液
引流管处理原则
切口缝线和切口愈合
引流管的处理原则
选择合适的引流
- 引流管 - 引流方式
观察和维护 拔除和更换
切口愈合
Ⅰ：清洁切口
- 甲状腺手术
甲级愈合
- 无不良反应
Ⅱ：可能污染切口
- 胆囊手术
乙级愈合
- 红肿，未化脓
精确的术前评估
精密的手术规划
精细的技术操作 精良的围手术期处理
加速康复外科 -- ERAS
ERAS （enhanced recovery after surgery）由丹麦外科医生
Kehlet 系统提出并实施
快速康复外科（fast track surgery，FTS）或快通道外科
肝切除及围手术期管理
肝切除及围手术期管理
内容
• 肝癌的外科治疗选择及术前评估
• 肝切除——解剖性与非解剖性肝切除
• 肝切除——挽救性肝移植 • 肝切除后围术期管理——肝衰竭的预防
肝癌的外科治疗选择
肝切除
超出Milan，UCSF 等各种标准
符合Milan， UCSF等各种 标准
肝切除后 等待移植 或挽救性 肝移植
？
肝移植
3分
>3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术风险度：5~6分低风险；7~9分中度风险；10~15分高风险
肿瘤影像学评估
IQQA — 新型肝脏影像解读分析软件系统
1、半自动的体积，提供更 符合临床需求的信息
术前对肝脏体积、血管进行精确的评估，是肝移植、肝切除手术开展的关键和基础 ——计算机辅助精准手术的开展
肿瘤影像学评估
重建后肿瘤与肝静 脉及门静脉关系
全肝体积：1401.2cm3 肝癌体积：350.8cm3； 切除部分体积：602.7cm3 右后叶残余肝体积：470.3cm3 左外叶残余肝体积：325.2cm3 切除后功能肝体积： 795.5cm3 肝切除率：23.9%
13
3D打印技术
结合患者的 MRI 和 CT 图像，制作出 3D 肝脏模型，该模 型在结构上拥有真实的体积和准确的血管位置。
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际肝重之间的
经验误差如下：
285例成人活体肝移植供肝测算
• 包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×85% • 不包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×80% • 包括肝中静脉左半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×90%
内容
• 肝癌的外科治疗选择及术前评估
• 肝切除——解剖性与非解剖性肝切除
• 肝切除——挽救性肝移植 • 肝切除后围术期管理——肝衰竭的预防
肝癌的外科治疗选择
肝切除
超出Milan，UCSF 等各种标准
符合Milan， UCSF等各种 标准
肝切除后 等待移植 或挽救性 肝移植
？
肝移植
3分
>3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术风险度：5~6分低风险；7~9分中度风险；10~15分高风险
肿瘤影像学评估
IQQA — 新型肝脏影像解读分析软件系统
1、半自动的体积，提供更 符合临床需求的信息
术前对肝脏体积、血管进行精确的评估，是肝移植、肝切除手术开展的关键和基础 ——计算机辅助精准手术的开展
肿瘤影像学评估
重建后肿瘤与肝静 脉及门静脉关系
全肝体积：1401.2cm3 肝癌体积：350.8cm3； 切除部分体积：602.7cm3 右后叶残余肝体积：470.3cm3 左外叶残余肝体积：325.2cm3 切除后功能肝体积： 795.5cm3 肝切除率：23.9%
13
3D打印技术
结合患者的 MRI 和 CT 图像，制作出 3D 肝脏模型，该模 型在结构上拥有真实的体积和准确的血管位置。
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际肝重之间的
经验误差如下：
285例成人活体肝移植供肝测算
• 包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×85% • 不包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×80% • 包括肝中静脉左半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×90%
围手术期的管理ppt课件
2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、 台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术 室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、 严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对 的要求执行。
6
• 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按 照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要 时须请示上级医师。
4
• 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工 作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应 在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时 请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息 准确无误；同时完成手术部位的标记。
5
• 二、手术当日管理：
1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病 人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、 手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物 品由家属保管。
11
谢谢！！
12
8
• 三、术后管理：
1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项 目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确 的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应 在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成
9
• 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后 评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依 照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或 病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小 时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须 有书面交接，以病历中签字为准。
7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病 案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在 标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师 填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切 除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病 理报告。
6
• 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按 照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要 时须请示上级医师。
4
• 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工 作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应 在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时 请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息 准确无误；同时完成手术部位的标记。
5
• 二、手术当日管理：
1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病 人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、 手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物 品由家属保管。
11
谢谢！！
12
8
• 三、术后管理：
1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项 目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确 的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应 在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成
9
• 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后 评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依 照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或 病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小 时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须 有书面交接，以病历中签字为准。
7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病 案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在 标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师 填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切 除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病 理报告。
围手术期肝功能保护 ppt课件
可切除二个以上肝段 或30％以上的肝组织
ICG15分钟滞留率 >30% 30%~20% 20%~10% <10%
禁忌TACE或 肝切除治疗
仅能切除一个肝段或 最多15％的肝组织
围手术期肝功能保护
Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622
---- 肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755
围手术期肝功能保护
术前因素
评估不足 准备不足
术中因素
缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大
术后因素
药物 感染 全肠外营养
Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma， Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41. 江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期
多、肝细胞损伤及胆道梗阻。
围手术期肝功能保护
➢ 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至 发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持 合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。
围手术期术前准备 ppt课件
4. 术中及术后应严密检测血糖、尿糖、酮体、电解质及肾功 能的变化，需输注葡萄糖时应加用胰岛素，按3~6:1计算。
心脏病——心脏病类型与手术耐受力有关
1. 非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常无心衰趋势，手 术耐受性良好；
2. 冠心病、房室传导阻滞销，手术耐受性较差，须做充分的 术前准备；
3. 急性心肌炎、急性心梗、心衰以及严重的心律失常，手术 耐受性很差，除急症抢救外，均需推迟手术。
呼吸系统疾病
1. 呼吸功能不全的病人术后肺部并发症主要有：低氧血症、 肺膨胀不全以及肺炎等；
术前一般准备
主要包括心理和生理两方面。 一般准备——心理准备 1. 心理疏导 2. 术前谈话（知情权） 3. 签署各种知情同意书
一般准备——生理准备 主Biblioteka 是指针对病人生理状态的准备，使病人能够
在 较好的状态下安全渡过手术和术后的治疗过程
适应性训练：体位、大小便、 咳嗽、咳痰、呼吸
特殊训练：张口呼吸、俯卧、 吹气球
2. 术前详细询问吸烟、慢性咳嗽、咳痰、哮喘、已知的肺部 疾患史，有无胸部或上腹部手术史，能参加怎样的体力劳
3. 肺动功；能不全的病人，术前应 作心电图、胸片、血气分析 和肺功能检查。
术前血气分析，发现CO2潴留比血氧饱和度更重要，因为 CO2潴留提示肺功能严重不全，这类患者术后如果给氧过 多可以加重CO2潴留；
脑血管病
1. 危险因素：年龄大、高血压病、冠心病、糖尿 病、吸烟等。
2. 近期发生脑卒中者，手术 应推迟2周，最好6周。
高血压——血压在160/100mmHg以下者可不必做特殊准 备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心 力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳 在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。
心脏病——心脏病类型与手术耐受力有关
1. 非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常无心衰趋势，手 术耐受性良好；
2. 冠心病、房室传导阻滞销，手术耐受性较差，须做充分的 术前准备；
3. 急性心肌炎、急性心梗、心衰以及严重的心律失常，手术 耐受性很差，除急症抢救外，均需推迟手术。
呼吸系统疾病
1. 呼吸功能不全的病人术后肺部并发症主要有：低氧血症、 肺膨胀不全以及肺炎等；
术前一般准备
主要包括心理和生理两方面。 一般准备——心理准备 1. 心理疏导 2. 术前谈话（知情权） 3. 签署各种知情同意书
一般准备——生理准备 主Biblioteka 是指针对病人生理状态的准备，使病人能够
在 较好的状态下安全渡过手术和术后的治疗过程
适应性训练：体位、大小便、 咳嗽、咳痰、呼吸
特殊训练：张口呼吸、俯卧、 吹气球
2. 术前详细询问吸烟、慢性咳嗽、咳痰、哮喘、已知的肺部 疾患史，有无胸部或上腹部手术史，能参加怎样的体力劳
3. 肺动功；能不全的病人，术前应 作心电图、胸片、血气分析 和肺功能检查。
术前血气分析，发现CO2潴留比血氧饱和度更重要，因为 CO2潴留提示肺功能严重不全，这类患者术后如果给氧过 多可以加重CO2潴留；
脑血管病
1. 危险因素：年龄大、高血压病、冠心病、糖尿 病、吸烟等。
2. 近期发生脑卒中者，手术 应推迟2周，最好6周。
高血压——血压在160/100mmHg以下者可不必做特殊准 备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心 力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳 在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。
肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识护理课件
饮食指导
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避 免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动 和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅 导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控 制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症 的发生，提高患者的生存质量和预后 。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展 经历了多个阶段，从最初的术后 护理到现在的全程护理和快速康 复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健 康需求的提高，肝癌肝切除围手 术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了 解疼痛程度和性质，为制 定疼痛管理计划提供依据 。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取 适当的疼痛控制措施，如 药物治疗、物理治疗、心 理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措 施，如保持床单清洁干燥 、定时翻身拍背、按摩等 ，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中 国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期 概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重 要手段之一，通过切除病变的肝 脏部分，达到控制肿瘤生长和延
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避 免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动 和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅 导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控 制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症 的发生，提高患者的生存质量和预后 。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展 经历了多个阶段，从最初的术后 护理到现在的全程护理和快速康 复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健 康需求的提高，肝癌肝切除围手 术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了 解疼痛程度和性质，为制 定疼痛管理计划提供依据 。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取 适当的疼痛控制措施，如 药物治疗、物理治疗、心 理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措 施，如保持床单清洁干燥 、定时翻身拍背、按摩等 ，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中 国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期 概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重 要手段之一，通过切除病变的肝 脏部分，达到控制肿瘤生长和延
肝癌围手术期处理
腹腔镜肝切除
Contents
术前评估和准备
全身状态评估 肝脏功能评估
全身状况的评估
肝脏功能的评估
术前准备要点
1 呼吸训练
戒烟、呼吸功能锻炼、必要时药物干预
抗溃疡药物使用
3 入院时给予H2受体拮抗剂
营养管理
2
尽可能经口进食（禁食可导致肝功恶化） 糖耐量异常患者术前1周始给800-900kcal/d 住院后口服乳果糖酸化肠道（有效预防肝性脑病）
术后并发症处理对策
胆漏基本的处理是进行良好的引流 。尽可能采用创伤性小的技术进行处 理。 胆漏持续超过2周时，胆汁的漏出部和皮肤之间形成窦道，用20 ~ 50ml 左右的生理盐水轻轻冲洗，即便是1个月以上的持续的胆汁漏出， 若边 反复进行窦道清洗边同时进行观察，多数也可以自然恢复
术后并发症处理对策
术后随访要点
1.全身状态的随访 根据血液生化检查评估肝功能，检查有 无腹水及水肿并进行适当的治疗-维持良好的全身状态。 2.肝细胞癌的复发 肝细胞癌即使复发，若早期发现也可能进行再切除，不能切除时，可应用射频、注射无水乙醇、肝 动脉栓塞术等治疗，使肿瘤得到一定程度的控制.重要的是不要错过治疗的时机。 检查项目：AFP、腹部彩超（最重要的检查，每2周随访1次， 进行超声检查同一医生负责检查可以 发现微小的病变）上腹部CT（每3~4个月进行1次CT扫描）胸片（每2~3个月一次）骨扫描（怀疑）
持续性胆漏：胆漏早期进行胆道减压能防止 胆漏迁延。因为有粘连和炎症性的变化，胆 漏区域的切除和胆道重建并非易事，故首先 应选择创伤小的方法
术后并发症处理对策
腹水的控制：残余肝很小或有肝硬化时，控 制腹水较难。要注意引流液的量、性状和患 者的体重，并给予相应的处理、
围手术期处理-第8版_课件
质失衡(特别是低血钾)。
18
7.凝血障碍 • 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间
(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占 0.2% • 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。
19
39
• 休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。 • 肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。
40
疼痛
三、各种不适的处理
• 麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安 静休息下即不感到疼痛。
• 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注 射（婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。
31
导尿管 • 肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。 • 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。 • 留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开
放一次，以促使膀胱功能的恢复。
32
营养性造瘘 • 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡
37
• 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。 • 腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。
38
• 脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 • 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，
一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。
围手术期处理-第8版_课件
18
7.凝血障碍 • 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间
(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占 0.2% • 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。
19
39
• 休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。 • 肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。
40
疼痛
三、各种不适的处理
• 麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安 静休息下即不感到疼痛。
• 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注 射（婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。
31
导尿管 • 肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。 • 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。 • 留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开
放一次，以促使膀胱功能的恢复。
32
营养性造瘘 • 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡
37
• 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。 • 腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。
38
• 脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 • 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，
一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。
围手术期处理-第8版_课件
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
5~6分低风险；7~9分为中风险；10~15分高风险
有关肝脏储备功能检测试验主要有
① ② ③ ④
口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 靛青绿清除试验 胰岛素分泌试验
术前评估-肝脏储备功能
靛青绿排泄实验（ICG15）
切除一个肝段，风险也较大，TACE 治疗也应慎重
可切除二个以上肝段或 30％以上的肝组织
手术操作-解剖分离法肝切除
强调宏观微创理念
清晰的解剖路径 熟练的手术技巧 最小的创伤 最佳脏器功能保障
减少出血 缩短手术时间
CUSA
(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator )
振动切割、灌注、吸引
连续Pringle法( continuous pringle maneuver, CPM)
>30%
禁忌TACE或肝切除 治疗
30%~20%
20%~10%
<10%
仅能切除一个肝段或最多15 ％的肝组织
X线CT三维显像技术测量肝脏体积
1.病肝体积缩小40 %以上 术后幵发症发生率明显增高 2.剩余肝脏体积的预测价值更大 3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml /m2体表面积, 术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大
术肿瘤数目不超过2个 • 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、 肝静脉主干及下腔静脉癌栓 • 无肝内外转移 • 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌 • 术前AFP阳性者术后2个月降至正常 • 影像学检查未见肿瘤残存
术前评估-手术适应症把握
肝癌姑息性切除
• • • • • • • 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝 肝中央区肝癌 肝门部淋巴结转移 周围脏器受侵犯 合幵门静脉和/或下腔静脉癌栓 合幵胆管癌栓 合幵肝硬化门静脉高压
间歇性Pringle法( intermittent pringle maneuver, IPM)
IPM 是指阻断肝门血流15 ～ 20min, 然后开放血流5min ,也 可以阻断5min,开放1min,可重复迚行
理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多 次缺血- 再灌注 1.随机前瞻性研究中应用IPM (阻断20min,开放5min) ,结果显示术后肝 功能良好、病死率及幵发症发生率幵没有增加 2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IPM中采用数次肝门阻断20min, 开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者 为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。
正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM, 肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全
Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Kontis JC, et al. Selective hepatic vascular exclusion ( SHVE) versus Pringle maneuver in major liver resections, a p rospective study [ J ]. World J Surg, 2003, 27 (7) : 765 - 769.
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等幵发症 发生率高，死亡率高 术后幵发症的发生，直接影响患者的进期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
此ppt下载后可自行编辑
肝切除术围手 术期处理
肝癌：世界第六大肿瘤
常见肿瘤
肺癌 乳腺癌 结直肠癌 胃癌 前列腺癌 肝癌 宫颈癌 食管癌 非霍奇金淋巴瘤 膀胱癌 卵巢癌 子宫内膜癌 口腔癌 其他
肝癌是第3大最常见癌症相关死亡原因
肝细胞癌是成人肝恶性肿瘤中最常见的类型
Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108
术前评估-手术适应症把握
• NCCN指南 AASLD指南
BSG指南
ACS共识
NCCN美国国家综合癌症网；AASLD美国肝病研究协会；BSG英国胃肠病学会；ACS美国外科学院
术前评估-手术适应症把握
原发性肝癌诊治专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 中华医学会肝病学分会肝癌学组