8-4动物诊疗机构监督检查记录表
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动物诊疗监督检查表
附件6
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
8-5无害化处理场所动物防疫条件监督检查记录表
无害化处理场所动物防疫条件监督检查记录表
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所、养殖小区、种畜禽场、动物屠宰加工场所、动物隔离场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场、生活饮用水源地是否3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线是否500米以上；或着通过距离评估。
布局
场区周围是否建有围墙
场区出入口处是否设置符合要求的消毒池
是否设有单独的人员消毒通道
无害化处理区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施
无害化处理区内是否设置染疫动物扑杀间、无害化处理间、冷库等
动物扑杀间、无害化处理间入口处是否设置人员更衣室，出口处是否设置消毒室场区是否整洁、干净
设施设备
是否配置机动消毒设备
消毒、无害化处理记录是否及时、规范
外来人员进出场登记是否规范
是否按规定报告年度动物防疫条件情况
其他情况
整改建议
负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
动物扑杀间、无害化处理间等是否配备相应规模的无害化处理、污水污物处理设施设备
是否有运输动物和动物产品的专用密闭车辆
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行病害动物和动物产品入场登记、消毒、疫情报告和人员防护等制度
是否建立无害化处理后的物品流向制度
动物及产品品种、数量、来源、进场日期和流向等内容登记是否及时、规范
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所、养殖小区、种畜禽场、动物屠宰加工场所、动物隔离场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场、生活饮用水源地是否3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线是否500米以上；或着通过距离评估。
布局
场区周围是否建有围墙
场区出入口处是否设置符合要求的消毒池
是否设有单独的人员消毒通道
无害化处理区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施
无害化处理区内是否设置染疫动物扑杀间、无害化处理间、冷库等
动物扑杀间、无害化处理间入口处是否设置人员更衣室，出口处是否设置消毒室场区是否整洁、干净
设施设备
是否配置机动消毒设备
消毒、无害化处理记录是否及时、规范
外来人员进出场登记是否规范
是否按规定报告年度动物防疫条件情况
其他情况
整改建议
负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
动物扑杀间、无害化处理间等是否配备相应规模的无害化处理、污水污物处理设施设备
是否有运输动物和动物产品的专用密闭车辆
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行病害动物和动物产品入场登记、消毒、疫情报告和人员防护等制度
是否建立无害化处理后的物品流向制度
动物及产品品种、数量、来源、进场日期和流向等内容登记是否及时、规范
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
82
销售记录表
年月
批
有效
经手
通用名称 商品名称 批准文号
规格/剂型
生产厂商 销售日期 销售数量 购货单位
号
期
人
83
兽医行政管理部门公布的假劣兽药清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
84
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
年月
规
检查时间 检查内容 抽样品种 批号
有效期 生产厂商 抽样数量 检查结果 检查部门 经手人
格
75
不合格和退货处理记录表
批 商品名称
号
年月
规 有效期 生产厂商 退货日期 退货数量 退货原因 不合格原因 处理情况 经手人
格
76
采购记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 验收时间 验收数量 验收情况 经手人
号格
80
清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
81
入库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 规格 剂型 有效期 生产厂商 入库时间 入库数量 经手人
有效期 生产厂商 采购时间 采购数量 采购情况 经手人
号格
77
出库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 剂型 规格 有效期 生产厂商 出库数量 出库时间 经手人
78
储存记录表
年月
批规
销售记录表
年月
批
有效
经手
通用名称 商品名称 批准文号
规格/剂型
生产厂商 销售日期 销售数量 购货单位
号
期
人
83
兽医行政管理部门公布的假劣兽药清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
84
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
年月
规
检查时间 检查内容 抽样品种 批号
有效期 生产厂商 抽样数量 检查结果 检查部门 经手人
格
75
不合格和退货处理记录表
批 商品名称
号
年月
规 有效期 生产厂商 退货日期 退货数量 退货原因 不合格原因 处理情况 经手人
格
76
采购记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 验收时间 验收数量 验收情况 经手人
号格
80
清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
81
入库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 规格 剂型 有效期 生产厂商 入库时间 入库数量 经手人
有效期 生产厂商 采购时间 采购数量 采购情况 经手人
号格
77
出库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 剂型 规格 有效期 生产厂商 出库数量 出库时间 经手人
78
储存记录表
年月
批规
动物诊疗机构情况表
诊疗活动范围
类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
-7-
类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
-7-
动物饲养场动物卫生监督检查记录
动物饲养场动物卫生监督检查记录Array受理、检疫出证的依据。
3、编号规则为“桂+（乡镇）+XXXX（流水号）”，印刷时统一编入流水号。
“乡镇”指养殖场所在地乡镇名。
如武鸣县双桥镇，编号桂（双桥）00000001。
养殖场兽药使用情况调查表备注：本表请养殖场根据实情填写。
注：本记录作为上级动物卫生监督所对下级动物卫生监督所开展屠宰检疫监管工作情况监督检查时使用。
动物检疫申报点建设和检疫工作情况督导记录Array注：本记录作为上级动物卫生监督所对乡镇检疫申报点开展检疫监管工作情况监督检查时使用。
广西壮族自治区兽药经营监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员（签名）监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.是否索取兽药生产许可证。
□是；□否2.是否索取兽药批准文号批件（进口兽药注册证书）。
□是；□否3.是否索取供货单位销售人员合法证明。
□是；□否4.购进兽药时，是否与供货单位签订采购合同。
□是；□否5.购进兽药时，是否索取购货发票或有经手人签名并□是；□否加盖供货单位印章的销售发货单。
6.销售兽药时，是否开具有经手人签名并加盖企业印□是；□否章的销售发货单。
7.是否经营假、劣兽药。
□是；□否8.是否经营违禁药品、人用药品。
□是；□否9.是否超范围经营。
□是；□否10.购销台帐档案记录是否完整。
□是；□否11.是否在醒目位置悬挂《兽药经营许可证》附件（获□是；□否准经营兽用生物制品目录）。
12.是否索取兽用生物制品生产与检验报告。
□是；□否13.是否有有效的兽用生物制品生产厂家授权书（销售□是；□否代理合同）。
14.其它□是；□否检查处理意见：监督执法人员执法单位执法人员执法证号备注：本记录一式二联，第一由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
广西壮族自治区兽药使用监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员签名监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.购进兽药记录是否完善，内容应包括兽药□是；□否通用名、商品名、规格、供货单位、生产厂家、兽药批准文号、生产批号、生产日期等。
8-1动物饲养场监督检查记录表
是否建立和执行免疫、用药、检疫申报、消毒、无害化处理、人员进出管理、疫情报告和畜禽标识等制度
是/否
记录建立情况
是否依法报告年度动物防疫条件情况
是/否
是否建立养殖档案，记录是否齐全
是/否
检疫监督
出栏动物是否按要求向当地动物卫生监督机构申报检疫
是/否
调运的动物是否附有检疫证明
动物饲养场监督检查记录表
动物养殖场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查是否有《动物防疫条件合格证》
有/无
布局
场区周围是否建有围墙，出入口处是否设置符合要求的消毒池
是/否
生产区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施；
是/否
生产区入口处是否设置更衣消毒室，各养殖栋舍出入口是否设置消毒池或者消毒垫；
是/否
生产区内清洁道、污染道是否分设
是/否
设施设备
场区入口处是否配置消毒设备
是/否
生产区是否有良好的采光、通风设施设备
是/否
是否配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者是否有兽医机构为其提供相应服务
是/否
是否有与生产规模相适应的无害化处理、污水污物处理设施设备或者委托有资质机构进行处理
是/否
是否有相对独立的引入动物隔离舍和患病动物隔离舍
是/否
人员管理
否有与其养殖规模相适应的兽医服务人员
是/否
从事动物饲养人员是否有身体健康证明
是/否
防疫管理
是否兽药、饲料等记录规范
是/否
是否按国家规定报告动物疫情
是/否
是否按规定实施免疫
是/否
记录建立情况
是否依法报告年度动物防疫条件情况
是/否
是否建立养殖档案，记录是否齐全
是/否
检疫监督
出栏动物是否按要求向当地动物卫生监督机构申报检疫
是/否
调运的动物是否附有检疫证明
动物饲养场监督检查记录表
动物养殖场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查是否有《动物防疫条件合格证》
有/无
布局
场区周围是否建有围墙，出入口处是否设置符合要求的消毒池
是/否
生产区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施；
是/否
生产区入口处是否设置更衣消毒室，各养殖栋舍出入口是否设置消毒池或者消毒垫；
是/否
生产区内清洁道、污染道是否分设
是/否
设施设备
场区入口处是否配置消毒设备
是/否
生产区是否有良好的采光、通风设施设备
是/否
是否配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者是否有兽医机构为其提供相应服务
是/否
是否有与生产规模相适应的无害化处理、污水污物处理设施设备或者委托有资质机构进行处理
是/否
是否有相对独立的引入动物隔离舍和患病动物隔离舍
是/否
人员管理
否有与其养殖规模相适应的兽医服务人员
是/否
从事动物饲养人员是否有身体健康证明
是/否
防疫管理
是否兽药、饲料等记录规范
是/否
是否按国家规定报告动物疫情
是/否
是否按规定实施免疫
动物诊疗机构监督检查表
动物医院配有X光机或B超仪设备
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好其他整改检查情况产品检查情况说明有否有否有否说明良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好公示监督电话设置意见簿规章制度整齐不整齐整齐不整齐良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好有否良好不良好良好不良好有否设施设备情况有否有否有否有否有否有否有否照明设施防尘设备防潮设施管理人员货架陈列柜台陈列通风设施其他设施防污染设施防虫鼠鸟设施环境管理人员卫生职责分工标示管理制度上墙信息公示板服务承诺公约防火设备伪劣兽药人用药生物制品原料药拆零销售采购记录销售记录违禁药物假兽药检查情况有否有否有否有否有否拒绝有否有否有否兽药饲料经营使用监督检查记录表执法单位
编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：
监督对象名称 类别 法人 负责人 经营地址 仓储地址 经营 面积 仓储 面积 生物制品库 面积 ≥20㎡ ≥40㎡ ≥30m³ 达标 不达标 达标 不达标 达标 不达标 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 拒绝（ 其他 检查情况 配合（ ） 兽药店（ ）、饲料店（
检查日期：
）、畜禽养殖场（ 联系电话 联系电话
年
月
日
）
）、水产养殖场（
是否变更 是否变更 工商营业执照号 种畜禽生产许可证 动物防疫合格证号 兽药经营许可证号 兽药GSP证号 设施设备情况 ） 齐全（ ）不齐全（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） ） ） 说明 ） ） ） 整改检查 情况 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 说明 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：
监督对象名称 类别 法人 负责人 经营地址 仓储地址 经营 面积 仓储 面积 生物制品库 面积 ≥20㎡ ≥40㎡ ≥30m³ 达标 不达标 达标 不达标 达标 不达标 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 拒绝（ 其他 检查情况 配合（ ） 兽药店（ ）、饲料店（
检查日期：
）、畜禽养殖场（ 联系电话 联系电话
年
月
日
）
）、水产养殖场（
是否变更 是否变更 工商营业执照号 种畜禽生产许可证 动物防疫合格证号 兽药经营许可证号 兽药GSP证号 设施设备情况 ） 齐全（ ）不齐全（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） ） ） 说明 ） ） ） 整改检查 情况 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 说明 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
8-3动物隔离场监督检查记录表
动物隔离场监督检查记录表
动物隔离场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
选址是否
符合要求
符上，距离无害化处理场所3000米以上，距离动物诊疗场所3000米以上，距离动物和动物产品集贸市场3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域500米以上，距公路、铁路等主要交通干线500米以上，距离生活饮用水源地500米以上的距离要求；或着通过距离评估。
动物隔离场是否每6个月定期向当地和省级动物卫生监督机构报告工作情况。
隔离动物
情况
入场动物检疫证明是否证物相符、畜禽标识齐全
引入的动物是否按规定进行隔离观察
动物群体健康情况
畜禽发病、死亡动物无害化处理执行情况
出栏动物是否依法申报检疫
其他情况
整改建议
隔离场负
责人签字
检查人员签字
人员管理
是否到位
配备与其规模相适应的兽医服务人员
从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病（查看《健康证明》）
相关制度
是否健全
并执行
建立并执行隔离、饲养、消毒、免疫、隔离检疫、无害化处理、动物及动物产品进出登记、疫情报告、兽药器械使用、人员进出、疫病监测等管理制度并上墙。
执行上条所包含的制度，规范填写各项记录，及时归档。
布局是否
合理
场区周围有围墙
场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池
饲养区与生活办公区分开，并有隔离设施
有配备消毒、诊疗和检测等防疫设备的兽医室
饲养区内清洁道、污染道分设
饲养区入口设置人员更衣消毒室
场区整洁干净
动物隔离场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
选址是否
符合要求
符上，距离无害化处理场所3000米以上，距离动物诊疗场所3000米以上，距离动物和动物产品集贸市场3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域500米以上，距公路、铁路等主要交通干线500米以上，距离生活饮用水源地500米以上的距离要求；或着通过距离评估。
动物隔离场是否每6个月定期向当地和省级动物卫生监督机构报告工作情况。
隔离动物
情况
入场动物检疫证明是否证物相符、畜禽标识齐全
引入的动物是否按规定进行隔离观察
动物群体健康情况
畜禽发病、死亡动物无害化处理执行情况
出栏动物是否依法申报检疫
其他情况
整改建议
隔离场负
责人签字
检查人员签字
人员管理
是否到位
配备与其规模相适应的兽医服务人员
从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病（查看《健康证明》）
相关制度
是否健全
并执行
建立并执行隔离、饲养、消毒、免疫、隔离检疫、无害化处理、动物及动物产品进出登记、疫情报告、兽药器械使用、人员进出、疫病监测等管理制度并上墙。
执行上条所包含的制度，规范填写各项记录，及时归档。
布局是否
合理
场区周围有围墙
场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池
饲养区与生活办公区分开，并有隔离设施
有配备消毒、诊疗和检测等防疫设备的兽医室
饲养区内清洁道、污染道分设
饲养区入口设置人员更衣消毒室
场区整洁干净
动物诊疗机构及个人兽药使用情况现场监督检查记录表
处理意见或建议：
限该单位 日内将以上存在的问题整改完毕，由 畜牧局
畜牧兽医工作
站监督整改。并将书面报告和证明材料于 年 月 日前报 。本检查记录一
式三份，县兽药饲料管理科、乡镇畜牧兽医工作站与被检查单位各留存一份。
负责人
年月日
签字
年月 日
兽药使用单位及个人现场监督检查记录表
名称
证件编号
地址 人员情况
负责人：
联系方式：
证件
在有效期内：是 否
范围 注册兽医 师或乡村 兽医姓名
发现的问题（包括名称、数量、 性质等）
使用兽药 制度记录
1、是 否使用违禁药物、人用药物、原料药 2、是 否使用假劣兽药 3、是 否使用标签、说明书不规范兽药 4、是 否使用二维码不规范兽药 5、是 否存在超范围经营兽药 6、是 否注册兽医师开具处方药 7、是 否凭处方笺使用兽药 8、其他
1、采购记录：规范 基本规范 不规范 无 2、用药记录：规范 基本规范 不规范 无 3、兽医处方：规范 基本规范 不规范 无 4、规章制度：规范 基本规范 不规范 无 5、其他
其他
检查结论及 处理意见
检查员签字 检查部门章
综合检查结论：该符合符合基本符合不符合《兽药管理条例》、《乡村兽医管理办
法》、《动物诊疗机构管理办法》要求。是否有违法行为。
8-6活动物交易市场动物防疫条件监督检查记录表
活动物交易市场动物防疫条件监督检查记录表
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所载信息是否与实际情况相符
选址
距离文化教育科研等人口集中区域、生活饮用水源地、动物饲养场和养殖小区、动物屠宰加工场所500米以上，距离种畜禽场、动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上，距离动物诊疗场所200米以上；或着通过距离评估。
是否建立和执行动物交易市场入场制度
是否建立和执行病死动物无害化处理制度其他情况Leabharlann 整改建议负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
布局
市场周围有围墙，场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池。
场内设管理区、交易区、废弃物处理区，各区相对独立
交易区内不同种类动物交易场所相对独立
有专门的兽医工作室。
设施设备
有清洗、消毒和污水污物处理设施设备
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行定期休市和消毒等制度
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所载信息是否与实际情况相符
选址
距离文化教育科研等人口集中区域、生活饮用水源地、动物饲养场和养殖小区、动物屠宰加工场所500米以上，距离种畜禽场、动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上，距离动物诊疗场所200米以上；或着通过距离评估。
是否建立和执行动物交易市场入场制度
是否建立和执行病死动物无害化处理制度其他情况Leabharlann 整改建议负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
布局
市场周围有围墙，场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池。
场内设管理区、交易区、废弃物处理区，各区相对独立
交易区内不同种类动物交易场所相对独立
有专门的兽医工作室。
设施设备
有清洗、消毒和污水污物处理设施设备
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行定期休市和消毒等制度
动物卫生监督现场执法检查记录表
□低于60平方米
□大于等于60平方米
消毒设施
办案取证设备
标识、标志使用情况
冷库
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核、动物产品销售去向
台账及相关记录
4、兽医日常监督检查
相关记录
城区农贸市场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
2、动物及其产品持证情况
随机抽查市场经营户，核对检疫证明
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、符合国办发[2006]89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
注：检查记录中有备选条款的按备选条款单选或多选；有检查是否达到要求的要明确填写“是”或者“否”；其他情况记录按具体检查情况填写。
检查组组长(签字)省动物卫生监督所负责人（签字）
3、经费来源
编制部门文件
□全额拨款
□差额拨款
□自收自支
动物屠宰场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
相关设施设备
2、检疫证明回收数
检查前一周屠宰数量、检疫证明回收数，核对持证率
3、动物检疫员到位情况
是否为县级动物卫生监督机构派驻人员实施
4、无害化处理情况
无害化处理设施
无害化处理记录
5、屠宰检疫情况
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、活禽现场宰杀情况
是否存在活禽现场宰杀情况
现场宰杀人员防护情况
5、符合国办发〔2006〕89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
农村集贸市场
名称
1、动物防疫条件
□大于等于60平方米
消毒设施
办案取证设备
标识、标志使用情况
冷库
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核、动物产品销售去向
台账及相关记录
4、兽医日常监督检查
相关记录
城区农贸市场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
2、动物及其产品持证情况
随机抽查市场经营户，核对检疫证明
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、符合国办发[2006]89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
注：检查记录中有备选条款的按备选条款单选或多选；有检查是否达到要求的要明确填写“是”或者“否”；其他情况记录按具体检查情况填写。
检查组组长(签字)省动物卫生监督所负责人（签字）
3、经费来源
编制部门文件
□全额拨款
□差额拨款
□自收自支
动物屠宰场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
相关设施设备
2、检疫证明回收数
检查前一周屠宰数量、检疫证明回收数，核对持证率
3、动物检疫员到位情况
是否为县级动物卫生监督机构派驻人员实施
4、无害化处理情况
无害化处理设施
无害化处理记录
5、屠宰检疫情况
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、活禽现场宰杀情况
是否存在活禽现场宰杀情况
现场宰杀人员防护情况
5、符合国办发〔2006〕89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
农村集贸市场
名称
1、动物防疫条件
2023年兽药gsp清查记录表精选(5篇)
人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。
那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
兽药gsp清查记录表篇一2、明细申报数据中纳税人的姓名、身份证号码填报正确（有误）。
（错误的信息具体是）3、xx年扣缴义务人的`基础信息有（没有）发生变更，发生变更的已及时更改（基础信息尚未更改）。
4、xx年（税款所属期为xx年12月至xx年11月）个人所得税实际入库数据与明细申报数据核对全部一致（6月不一致）。
5、xx年（税款所属期为xx年12月至xx年11月）单位发放收入总人次人（每月发放收入人数之和），已申报总人次人（每月申报人数之和）。
6、我单位已知道要于xx年1月1日至1月10日之间申报xx年度印花税。
7、我单位已知道xx年1月1日至1月31日之间向管理员报送《xx市地方税务局综合申报表》（申报期为xx年度1月到12月）8、我单位已知道到地税局办理涉税事宜时必须携带有效身份证件，除法人代表、财务负责人、办税人员以外其他本单位员工一律由单位出具委托授权书或单位介绍信（必须有首席代表或财务负责人签字）有效身份证件，并由单位负责人签字加盖公章，同时提供办事人员身份证明复印件。
法人代表：财务负责人：年月日（单位公章）兽药gsp清查记录表篇二根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际状况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全医疗大检查工作。
现将自查状况总结如下：一、组织动员由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
二、检查资料院办公室对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实状况。
用电及消防状况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体状况如下：（一）组织领导领导职责制落实状况良好，成立了由卫义能院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
动物诊疗机构检查表
动物诊疗机构检查表
检查依据：《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）
《动物诊疗机构管理规范》（DB33/T824-2011）
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
动物诊疗许可证号：
检查人员签名：
检 查 日 期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检查内容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1
检查依据：《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）
《动物诊疗机构管理规范》（DB33/T824-2011）
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
动物诊疗许可证号：
检查人员签名：
检 查 日 期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检查内容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1
2008年北京地区动物相关单位监督检查记录表
2008年北京地区实验动物相关单位监督检查记录表
被检单位：被检单位有关负责人（签字）：联系电话：
检查组成员：检查组组长（签字）：日期：
类别
检查内容
符合
不符合
无此项
问题与建议
一、
组
织
机
构
现
状
1、目前是否有负责科研或科研条件工作的领导主管本单位实验动物工作。
2、★现主管领导是否熟悉国家、行业和北京市的有关法律和法规，有无上岗证或考试是否合格。
6、目前有无相应技术管理部门负责本单位的实验动物管理工作。
7、目前是否设有配备科技人员的实验动物专门机构（如实验动物中心、场、处、室、科等）具体开展实验动物工作。
8、有无实验动物业务人员负责本单位实验动物信息工作，信息是否及时、准确
9、有无专、兼职实验动物执法档案收集、整理、保存人员，实验动物工作档案及时保存
67、设施环境指标和设施设备运行、检修记录真实和完整。
68、各类人员是否按规定进出设施，并记录完整。
69、实验动物生产记录是否规范，谱系是否完整。
70、动物实验项目是否完整登记，所用动物合格证明是否完整保存。
71、★不同品种和不同微生物分类级别的动物是否在不同的设施（设备）中饲养或动物实验。
72、★是否在实验动物设施内开展剧毒和放射等特殊类型的动物实验，如有是否报批。
83、是否提供给实验动物充足的饲料和饮水。
84、饲料是否来源于“实验动物生产许可证”的单位生产的饲料，并保有质量合格证。
85、提供给屏障设施内使用和清洁级及以上动物饮用的是否是符合标准的无菌水。
86、进入实验动物设施的所有物品是否进行相应的消毒灭菌处理。
87、目前使用的笼具是否符合国家标准，是否无毒、耐腐蚀、耐高温，耐冲击并整洁、卫生。
被检单位：被检单位有关负责人（签字）：联系电话：
检查组成员：检查组组长（签字）：日期：
类别
检查内容
符合
不符合
无此项
问题与建议
一、
组
织
机
构
现
状
1、目前是否有负责科研或科研条件工作的领导主管本单位实验动物工作。
2、★现主管领导是否熟悉国家、行业和北京市的有关法律和法规，有无上岗证或考试是否合格。
6、目前有无相应技术管理部门负责本单位的实验动物管理工作。
7、目前是否设有配备科技人员的实验动物专门机构（如实验动物中心、场、处、室、科等）具体开展实验动物工作。
8、有无实验动物业务人员负责本单位实验动物信息工作，信息是否及时、准确
9、有无专、兼职实验动物执法档案收集、整理、保存人员，实验动物工作档案及时保存
67、设施环境指标和设施设备运行、检修记录真实和完整。
68、各类人员是否按规定进出设施，并记录完整。
69、实验动物生产记录是否规范，谱系是否完整。
70、动物实验项目是否完整登记，所用动物合格证明是否完整保存。
71、★不同品种和不同微生物分类级别的动物是否在不同的设施（设备）中饲养或动物实验。
72、★是否在实验动物设施内开展剧毒和放射等特殊类型的动物实验，如有是否报批。
83、是否提供给实验动物充足的饲料和饮水。
84、饲料是否来源于“实验动物生产许可证”的单位生产的饲料，并保有质量合格证。
85、提供给屏障设施内使用和清洁级及以上动物饮用的是否是符合标准的无菌水。
86、进入实验动物设施的所有物品是否进行相应的消毒灭菌处理。
87、目前使用的笼具是否符合国家标准，是否无毒、耐腐蚀、耐高温，耐冲击并整洁、卫生。
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动物诊疗机构监督检查记录表
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
是否设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他经营场所共用通道。
人员
管理
具有相应的执业兽医，并持有《执业兽医资格证书》和有效健康证明。
执业兽医是否在当地兽医主管部门注册。
执业助理兽医师是否在当地兽医主管部门备案。
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
是否设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他经营场所共用通道。
人员
管理
具有相应的执业兽医，并持有《执业兽医资格证书》和有效健康证明。
执业兽医是否在当地兽医主管部门注册。
执业助理兽医师是否在当地兽医主管部门备案。
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员