职工(居民)外伤审批表
意外伤害报销审批表
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）
XX县医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表
年月日
社保经办机构审核意见险参保人员外伤性疾病住院审批表
工作单位：
参保人联系电话：
姓名
性别
年龄
身份证号
外伤发生时间
外伤发生地点
所住医院名称
入院时间
科室
床位号
外伤发生原因及经过：
（以上内容由参保人员或其家属填写）
入院诊断：
医师签名（盖章）：
年月日
医院医保科审核意见：
签名（盖章）：
年月日
参保单位、当地派出所意见：
（外伤情形：违法犯罪致伤；斗殴酗酒致伤；自杀自残致伤；交通事故致伤；因公（工）负伤；从事高风险运动致伤；涉及第三责任致伤；参保人其他意外伤）。该参保人员因为(填写以上外伤情形之一)致伤。
汉台居民外伤审批表电子版
外伤（中毒）患者住院审批表
联系电话：2515853
汉台区城镇居民医保
姓名
年龄
性别
医保证号
身份证号
就诊医院
诊断
受伤情况说明（详细说明时间、地点、受伤原因）
就诊医院证明（受伤经过）
主管医师：科主任：
医院医保科证（受伤经过）
签字（盖章）：
注意事项：
1、当事人必须如实叙述伤害经过，若提供与事实不符的虚假证明由此涉及的法律责任和纠纷由本人全部承担。
2、收治外伤患者的定点医疗机构实行首诊医生负责制。住院经治医生在收治外伤患者时，必须详细询问患者或家属致伤原因、时间、受伤经过，在现病史中对致伤原因要实事求是明确记录，不得使用“因外伤”、“车祸”或“从高处跌落”等含糊记录，病史记录完成后不得随意更改；若医疗机构人为不以事实为依据书写由此涉及的法律责任和纠纷由医疗机构承担相应责任。
外伤性质认定申请表
签字 年 月 日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字 年 月 日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、 酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住 院 号
疾病诊断
住院时间
年 月 日 时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字 年 月 日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
基本医疗保险外伤申报审批表
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
居民参保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民参保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民参保人外伤住院的注意事项
1.需填写审批表
2.需承诺无第三方责任
二、外伤审批表的作用
1.记录外伤情况
2.方便医保部门审核
三、无第三方责任承诺的意义
1.确认责任归属
2.避免不必要的纠纷
四、居民参保人应积极配合医保政策
1.了解政策规定
2.遵守相关规定
正文：
居民参保人在外伤住院时，有一些注意事项需要了解。
首先，根据我国医保政策规定，居民参保人外伤住院需要填写居民外伤审批表。
这个表格详细记录了患者的个人信息、外伤原因、时间、地点等具体情况，方便医保部门进行审核。
因此，第一步就是认真填写审批表，确保信息准确无误。
其次，居民参保人在外伤住院时，还需填写一份外伤无第三方责任承诺。
这意味着患者确认自己在此次意外中无第三方责任，即意外事故并非由他人造成。
这样的承诺有助于明确责任归属，避免在治疗过程中产生不必要的纠纷。
那么，外伤审批表和无第三方责任承诺分别起到了什么作用呢？外伤审批表详实地记录了患者的病情，有助于医保部门对患者的治疗费用进行审核，确保医保资金的合理使用。
而无第三方责任承诺则明确了患者在意外中的责任，避免了因责任归属问题而产生的纠纷。
最后，居民参保人在外伤住院期间，应积极配合医保政策。
这包括了解并遵守相关政策规定，以便更好地享受医保待遇。
同时，患者应主动与医保部门沟通，确保相关手续完备，以便顺利进行治疗。
总之，居民参保人在外伤住院时，需关注医保政策要求，积极配合并遵守相关规定。
外伤(中毒)审批表【新版】
外伤（中毒）病人享受医保待遇审批表
件），入院2个工作日内提交到我院医保审批办公室（医院综合办公楼一楼综合服务部办公室内）审批。
2、此表一式二份，医保审批办公室加具意见后一份交至医院住院收费处，一份交至住院主管医生，
住院收费处根据审批情况进行结账。
若对参保人伤情存疑，但无法核实其致伤原因的，医保科填写《医疗监管业务承办表》交县社保局，由县社保局对其致伤原因进行核查。
3、不符合医保报销情形（佛社保【2017】7号文规定），不予记帐处理：
①、以单位名义参保的参保人，在工作期间受伤的，暂不予以记帐处理，医疗费用全额由用人单位或个人支付；
②、对属于打架斗殴、酗酒、戒毒、自伤、自杀、自残（精神病患者除外）等其他违法行为造成的外伤，不予记帐处理；
③、对于交通事故造成的外伤，参保人应先报警处理，具体情况视交通事故责任认定书中描述的情况再作下一步判断，如属于参保人驾驶机动车发生事故的，需提供参保人有效的驾驶证和行驶证；酒后驾驶、无法提供相关证件的不予记帐处理；
④、外伤存在他方责任的，不予记帐处理；
⑤、参保人致伤原因不符合规定的，其后续治疗费用不予记帐处理。
1。
意外伤害病人事故责任审批表
XX县新型农村合作医疗
意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话
患者家庭住址就诊医院
医疗证号(农合人员填写)
出事地点
住院号(农合人员填写)
意外
伤害
主要
经过
（此栏由
病人或家
属填写）
填报人（签字）：年月日
审核
意见
农合初审员(签字) 年月日
单位负责人（签字）年月日
备注
注：①所有外伤病人必须如实填报此表，弄虚作假者除追回所报资金外、将终止该年度该户的一切农合待遇并在全县通报批评。
②各定点医疗机构申报外伤病人补偿时必须报送此表。
③县农医办稽查人员凭此表到当事人居地抽查核实。
④本表从2007年4月1日起执行。
居民-2016外伤冠县审批表--新表Microsoft Excel 工作表
患者姓名 医保证 编号 身份证号码 住院科室 住院号 性别 年龄 详细地址 住院诊断 床号 联系电话 乡镇（街道办） 村 粘 贴 照 片
如实填写受伤时间、地点、原因、治疗医院等情况：
受 伤 经 过 及 病 情
本人承诺：以上内容真实准确，如有虚假，愿承担法律责任。 患者或家属（代理人）签名并摁手印： 年 医疗机构
村（居）委会核实情况：
医院医保办（盖章） 年 月 日
本人承诺：以上内容真实准确，如有虚假，愿承担法律责任。 村(居)委会负责人签名并摁手印： 村（居）委会（盖章） 年 月 日
县医保处 审批意见 年
（盖章） 月 日 1、参保人员办理外伤审批手续时须将病人住院病历文书中的入院记录、外伤证明书、新 农合本（或医保证）复印件及本审批表4种材料的相关内容填写齐备加盖公章后一式两 份，分别提交至就诊医院医保办公室和冠县医保处。
备
2、本登记表为参保居民外伤报销的必要凭证。由定点医疗机构无偿提供，患者入院三天 内到医院医保结算处办理登记后送至县人社局医保处，超过期限的，不予报销。 3、参保人员及村（居）委会负责人弄虚作假的，一经查实，取消其当年报销资格，并依 法追究其责任。 4、对首诊医生出具虚假证明的，将依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共 和国执业医师法》、《聊城市城乡居民医疗保险暂行办法》、《聊城市基本医疗保险医 保医师管理暂行办法》承担党纪、政纪及法律责任。
注
冠县医疗保险事业处监制
大埔县基本医疗保险参保人外伤住院审核表
定点医疗机构名称：
参保人基本资料
参保人姓名：
城乡居民医保：□
被调查人姓名：
被调查人与参保人的关系：
身份证号：
城镇职工医保：□
身份证号：
联系电话：
参保人住址：
调 查 情 况
参保人或家属自述（外伤时间、地点、原因等具体情况）
本人上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担法律责任。
被调查人（签名）：
年 月 日
调查工作人员（签ห้องสมุดไป่ตู้）：
年 月 日
社保部门审核意见
初审人（签名）：
审核人（签名）：
年 月 日
年 月 日
注：1、符合记账条件的需附相关证明资料，定点医疗机构凭本审核表审批后进记账结算；
2、本表一式两份，社保局、参保人（或定点医疗机构）各存一份。
《外伤审批表》2——重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书——2018.7.18
重庆市医疗保险外伤病人受伤原因承诺书
病人姓名：性别：年龄：
身份证号：社保卡号：
家庭住址：县乡镇（街道）村（居委）社（门牌）联系电话：
受伤详细经过：我于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有虚假承诺，我愿意承担一切法律责任。
（说明：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，按照相关规定视为骗取社会保险基金行为。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；第九十四条规定，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
）
承诺人（加盖手印）：
承诺时间：年月日
受伤原因调查核实情况。
外伤申请表格
参保人姓名 身份证号码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 ( 居 ) 委 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 审批人签名： 20 年 月 日 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。申请人签名：20年月日
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民医保人外伤住院概述
二、需填写的审批表和承诺函
三、居民外伤审批表内容简介
四、外伤无第三方责任承诺函内容简介
正文：
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。
居民医保是我国为了解决居民基本医疗保险问题而实施的一项社会保障制度，对于参保居民在住院期间产生的医疗费用，可以按照一定比例进行报销。
然而，在某些情况下，居民医保参保人因外伤住院，需要填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用。
首先，居民外伤审批表是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门申请报销医疗费用的重要材料。
该表需要详细记录患者的个人信息、住院时间、治疗方案、费用明细等内容，并由患者或家属签字确认。
同时，患者还需提供相关病历、检查报告等证明材料，以便医保部门进行审核。
其次，外伤无第三方责任承诺是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门作出的一项承诺。
根据我国医疗保险政策，若参保人因第三方责任导致的外伤住院，医保基金将不予支付相关医疗费用。
因此，参保人需要承诺在此次住院过程中，不存在第三方责任，即此次外伤住院与第三方无关，并承担相
应的法律责任。
总之，居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用和维护患者的合法权益。
参保人应积极配合医保部门，按照规定提供相关材料，确保外伤住院的医疗费用能够得到及时报销。
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺摘要：一、居民外伤审批表的作用二、外伤无第三方责任承诺的含义和重要性三、填写居民外伤审批表的注意事项四、如何正确处理居民医保人外伤住院事务正文：居民医保人外伤住院时，需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。
这两份文件在医保理赔过程中具有重要作用，下面我们将分别介绍它们的作用、含义及填写注意事项。
首先，居民外伤审批表的作用主要有两方面：一是作为患者申请外伤医保待遇的依据，二是作为医保部门审核外伤待遇的重要参考。
居民在外伤住院治疗期间，需如实填写个人信息以及外伤相关情况，确保信息的真实性和准确性。
其次，外伤无第三方责任承诺是指在发生外伤事故时，承诺不存在第三方责任。
这份承诺的重要性在于，它有助于判断事故伤害是否符合医保理赔条件。
在填写外伤无第三方责任承诺时，需确保承诺内容的真实性，如有虚假陈述，将可能导致医保待遇受到影响。
在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，有以下注意事项：1.如实填写个人信息和外伤情况，确保资料真实、准确。
2.详细描述事故经过，以便医保部门了解事故性质。
3.在外伤审批表和责任承诺上签名确认，表示对内容的认可。
最后，正确处理居民医保人外伤住院事务，需按照以下步骤进行：1.发生外伤事故后，及时就诊并通知医保部门。
2.填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，提交相关资料。
3.医保部门审核申请，符合条件的发放医保待遇。
4.如遇问题，及时与医保部门沟通，确保理赔顺利进行。
总之，居民医保人外伤住院事务的处理，需充分了解相关政策，按照规定流程办理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：1、外伤原因及经过由受伤本人填写或叙述，并经本人签字确认。
2、审批时附住院病人病历复印件。
3、非交通事故引发的外伤“公安机关意见”栏在户籍所在地公安机关盖章，交通事故引发的外伤“公安机关意见”由交警部门填写。
4.因交通事故引发外伤住院的，还需提供交警部门出具的责任认定书或肇事方逃逸证明材料。
三台县城镇职工（居民）医疗保险参保人员外伤住院报销审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
身份证号
单位或家庭住址
入院时间
出院时间
住院号
就诊医院
诊断
受伤详细地址
外伤原因及经过
本人签字：（并手印） 年 月 日
所在单位或居委会意见
公安机关意见
镇（乡）政府意见
签字（章）：
年月日
签字（章）：
年月日
签字（章）：
年月日
三台县社会保险事业管理中心审批意见：
三台县社会保险事业管理中心制