汉台居民外伤审批表电子版
外伤申报表 (1)
南充市顺庆区医保外伤人员填报表南充市顺庆区城乡医保人员外伤填报登记须知1.填报人应明确填报受伤具体时间、地点、原因和经过，受伤的方式等。
2.填报内容必须真实。
3.填报人对填报的内容必须承担相应的法律责任。
附件1：《社会保险法》相关规定第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件2：全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
附件3：刑法第266条原文第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
本法另有规定的，依照规定。
填报人签字：。
新农合外伤补偿调查审批表
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。
基本医疗保险外伤申报审批表
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
外伤鉴定表和特殊病种申请表
医 院 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日
调 查 记 录 身份证复印件粘贴处 调查员签名： 区 合 管 中 心 意 见
（另附加盖医疗机构章的入院记录）
说
（盖章） 年 月 日
明：参合对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他伤、违法犯罪等发生的医药费用不予补偿。
本表一式三份，区合管中心、患者、医疗机构各执一份。
新型农村合作医疗参合对象外伤性质鉴定申请表
患者 姓名
性别
乡（镇）
出生 年月
村 联系电话 科 室 合作医疗 证 号 码
户主姓名
住址 蕉城区
就治 医院
住院号
病床号 导致 患者 外伤 时间 地点 原因 及见 证人 年 月 日
接诊 医师 鉴定 意见 接诊医生签名：
见证人签名：
村 居 委 会 意 见 （盖公章） 年 月 日
意外伤害医保审批表
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
医疗保险外伤报销审批表
首诊医生认定意见
签名（盖章）：年 月 日
分管院长认定意见
签名（盖章）： 年 月 日
医保科审核意见
签名（盖章）：年 月 日
医院合议确认（仅针对首诊医生和医保科不能确认的外伤情况）
分管领导签名：
时间： 年 月 日
注：本表需载入报账凭证。对医院合议仍不能确认的，通知病人或家属向户籍所在地镇街社保所申请外伤原因及有无第三方责任，并将《外伤调查笔录》交回医保科审核确认。
铜梁县意外伤害住院医疗费用医保报销审批表
就诊医院：铜梁县虎峰镇中心卫生院申报别
□城镇职工医保
□城乡居民医保
工作单位或家庭住址
实际居住地址
身份证号码
医保卡号
外伤时间
事发地点
联系电话
医疗起止时间
外伤的经过及主要责任
本 人 声 明
上述所填写外伤经过和附列证明材料医疗费票据真实；如有不实，责任自负。
外伤审批表
市新型农村合作医疗管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
备注：申请外伤住院费用补偿的人员，需持此表、合作医疗证、身份证、参合农民住院核定表、发票、费用总清单和病历复印件到镇（街道）新农合管理办公室办理外伤住院费用补偿审批手续。
附件：
邹城市新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
科室
住院号
意外伤害发生的时间、地点、原因、详细受伤经过及入院情况
初步诊断：责任医师签字：科Leabharlann 任签字：病人或家属签字：年月日
医院新农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
镇（街道）农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
备注：1.附发生地公安部门意外伤害有效证明；
2.此表一式三份，州劳动和社会保障局，所在地医疗经办机构，本人留存一份。
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批需附材料
1. 自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表（意外伤害经
过须详细记录）
2. 本人医疗保险手册或IC卡
3. 住院病历的病历首页、住院病历、首次病程录、出院小
结的复印件
4. 出院疾病诊断证明书、发票、结算清单原件及复印件
5. 属交通事故需附交通部门出具的责任事故报告。
外伤审批表
外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。
2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。
定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。
兰州市新农合外伤补偿调查审批表【模板】
年 月 日
新区社保局领导审批意见:
负责人签字:
年 月 日
兰州市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
户主姓名
家庭住址及联系电话
医疗证号
就诊医院
出入院时间
医院诊断
个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。
患者（或亲属）签名:年月日
经治医生病因简述
医生签名:年月日
相关单位证明
1、村委会 2、乡镇合管办 3、交警部门 4、派出所 5、雇佣方
选择证明单位（ ） 1、2项必填，3、4、5项选填
村委会调查意见：
证明人签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 单位签章： 年 月 日
乡镇合管办调查意见：
证明人签字： 单位签章： 年 月 日
交警部门、派出所、雇佣方调查意见：
证明人签字： 单位签章： 年 月 日
组织调查
就诊医院医保办调查
结果：
调查人签名：
年 月 日
新区社保局稽核审计处审批意见：
淄博市桓台县医疗保险外伤审批表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间外ຫໍສະໝຸດ 发生时间年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院转入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
患者或家属签字： 与患者关系：
联系电话：
年 月 日
医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 年 月 日
备注：
1、定点医院需要甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息；
2、附120院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：①所在单位证明；②见证人证明；③交通伤的提供交警部门证明等；
3、经查实，患者外伤原因与医师书写病历有明显不符的责任由医院承担。
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外伤（中毒）患者住院审批表
联系电话：2515853
汉台区城镇居民医保
姓名
年龄
性别
医保证号
身份证号
就诊医院
诊断
受伤情况说明（详细说明时间、地点、受伤原因）
就诊医院证明（受伤经过）
主管医师：科主任：
医院医保科证（受伤经过）
签字（盖章）：
注意事项：
1、当事人必须如实叙述伤害经过，若提供与事实不符的虚假证明由此涉及的法律责任和纠纷由本人全部承担。
2、收治外伤患者的定点医疗机构实行首诊医生负责制。住院经治医生在收治外伤患者时，必须详细询问患者或家属致伤原因、时间、受伤经过，在现病史中对致伤原因要实事求是明确记录，不得使用“因外伤”、“车祸”或“从高处跌落”等含糊记录，病史记录完成后不得随意更改；若医疗机构人为不以事实为依据书写由此涉及的法律责任和纠纷由医疗机构承担相应责任。