基本医疗保险外伤(中毒)住院审批表

基本医疗保险就医管理规定

基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。

2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。

3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。

4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。

4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。

4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。

包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。

4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。

4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。

4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。

4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。

4.1.5门诊处⽅应书写规范。

4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。

4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。

4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。

4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。

大学生基本医疗保险注意事项及报销流程

大学生基本医疗保险注意事项及报销流程特别提醒：大学生医疗保险与城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等（简称农保），同属于社会基本保险系统，不可重复报销，且在产生意外门诊或住院费用时，大学生医疗报销比例是最高的。

两者兼有投保的情况下，报销时也只能选择一种方式报销，报销需所有原件单据，不可使用复印件。

请首选大学生医疗保险方式报销。

报销流程：一、在温州就诊1.在温州市社保定点医疗机构就诊，出示社保卡即可（外伤除外），直接可以报销。

2.因疾病在温住院治疗，未刷社保卡，填写《温州市医疗保险费用报销情况说明（未刷卡原因》并盖章。

所需材料为病历、发票、用药总清单、出院记录、社保卡、身份证复印件。

3.因外伤在温住院治疗，未刷社保卡，填写《温州市医疗保险费用报销情况说明（未刷卡原因）》和《温州市医疗保险费用报销情况说明（外伤）》。

所需材料为病历、用药总清单、出院记录、社保卡、身份证复印件。

二、特殊转诊或临时外出1.在温州发病，需转诊到户籍地医疗保险定点医疗机构就医的，凭温州市医疗报销定点医疗机构（包括学校医务室）开具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》、到学校所在区瓯海社保局办理审批手续。

2.在寒暑假建及实习期间等发生的疾病，在当地就医结束后到温州报销时，需要提供学校医务室开具的《温州市医疗保险转诊介绍信》、《温州市区特殊转外就医报销审批表》、病历，发票、出院记录、用药总清单、社保卡、身份证复印件、户口本复印件。

3.在寒暑假间或实习期间法伤急病或外伤，在当地就医结束后到温州报销时，需要提供《温州市临时外出人员急病就医报销审批表》外伤的还需提供《温州市医疗保险费用报销情况说明（外伤）》、病历、发票、出院记录、社保卡、身份证复印件、户口本复印件。

三、温州市大学生基本医疗保障待遇简明图四、其他注意事项1.《温州市区特殊转外就医报销审批表》、《温州市临时外出人员急病就医报销审批表》、温州市医疗保险费用报销情况说明（外伤）》、《温州市医疗保险费用报销情况说明（未刷卡原因）》都需要学院学生处盖章。

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。

2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。

3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表

附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。

湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。

2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。

附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。

附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。

意外伤害审批表新

邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。

特殊检查（治疗）申请审批表

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。

附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表

附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。

湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。

2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。

附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。

附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。

驻马店市基本医疗保险意外伤害住院病人受伤经过证明

驻马店市基本医疗保险意外伤害住院病人受伤经过证明
以上内容我保证情况真实。

若属为证，愿承担相应法律责任。

备注：受伤经过原则上由证明人填写，特殊情况可代笔，但代笔人需签字并另附代笔人身份证复印件。

证明人（代笔人）签字：
年月日
附：证明人身份证复印件一份
驻马店市直医疗保险意外伤害住院审批表
备注：1、本表及相关证明是符合条件的受伤参保人员住院医疗费纳入医保的书面依据。

具备法律效力，请有关人员据实认真填写并承担相应法律责任；2、医院需在符合申报条件的受伤参保人员入院24小时内向医保经办机构电话（2880383）备案；并协助办理意外伤害审批手
续；3、意外伤害审批表需在入院后48小时内提交至医保经办机构，并附受伤经过证明（至少又2人证明）、入院记录、医保本复印件、单位证明（在职职工提供）或居委会证明（居民医保患者提供）或学校证明（在校生提供）等材料；4、此表一式两份，医院医保办（附病历上），医保处各一份存档备查。

XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】

56
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎

外伤(中毒)审批表【新版】

外伤（中毒）病人享受医保待遇审批表
件），入院2个工作日内提交到我院医保审批办公室（医院综合办公楼一楼综合服务部办公室内）审批。

2、此表一式二份，医保审批办公室加具意见后一份交至医院住院收费处，一份交至住院主管医生，
住院收费处根据审批情况进行结账。

若对参保人伤情存疑，但无法核实其致伤原因的，医保科填写《医疗监管业务承办表》交县社保局，由县社保局对其致伤原因进行核查。

3、不符合医保报销情形（佛社保【2017】7号文规定），不予记帐处理：
①、以单位名义参保的参保人，在工作期间受伤的，暂不予以记帐处理，医疗费用全额由用人单位或个人支付；
②、对属于打架斗殴、酗酒、戒毒、自伤、自杀、自残（精神病患者除外）等其他违法行为造成的外伤，不予记帐处理；
③、对于交通事故造成的外伤，参保人应先报警处理，具体情况视交通事故责任认定书中描述的情况再作下一步判断，如属于参保人驾驶机动车发生事故的，需提供参保人有效的驾驶证和行驶证；酒后驾驶、无法提供相关证件的不予记帐处理；
④、外伤存在他方责任的，不予记帐处理；
⑤、参保人致伤原因不符合规定的，其后续治疗费用不予记帐处理。

1。

基本医疗保险外伤入院审批表模板

基本医疗保险外伤入院审批表模板
附件2：
意外伤害个人承诺书
参保人员姓名：，家庭住址：，身份证号码：，电话号码：，是患者（本人□/代理人□）。

本人或代理人确认：本承诺是本人的真实意愿表达，不以任何理由撤销本承诺。

为保障参保患人的正当权益，杜绝欺诈骗取医保基金现象发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书。

本承诺书为长春市参保人员意外伤害在办理基本医疗保险治疗时，确认无第三方责任人、无除外条款中情形的书面承诺，按照医保政策规定，对以下条款进行确认承诺。

一、本人通过学习医保政策，知晓长春市参保人员意外伤害的
相关报销规定，了解《关于明确意外伤害费用医保支付有关问题的通知》。

二、本人或代理人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于除
外条款）真实合法有效。

三、本人所提供的意外伤害证明，如有虚假，愿意承担一切法
律后果。

四、本承诺书由本人或代理人代理签订，所做出的承诺和本人
意愿完全一致。

五、代理人对委托人的书面承诺内容，自愿承担连带法律责任。

如出现冒名顶替或与事实不符的情况，属于欺诈骗保行为，需承担申请医保报销后的一切经济及法律责任。

患者本人或代理人（签名及按手印），叙述意外伤害原因（由患者本人或代理人填写）。

年月日。

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺摘要：1.居民医保人外伤住院的必要条件2.居民外伤审批表的内容和作用3.外伤无第三方责任承诺的含义和重要性4.填写注意事项和流程正文：居民医保人外伤住院的必要条件居民医保是指在我国城乡居民基本医疗保险制度框架下，为城乡居民提供基本医疗保障的一项制度。

当居民因意外伤害需要住院治疗时，居民医保可以提供一定的医疗费用报销。

为了确保医疗资源的合理使用以及防止欺诈骗保行为的发生，居民在进行医保人外伤住院之前，需要满足一定的条件。

居民外伤审批表的内容和作用居民外伤审批表是居民医保人外伤住院的重要文件之一，需要详细填写相关信息。

该表主要包括以下内容：患者基本信息、伤害原因、伤害时间、就诊医院等。

在填写过程中，应确保信息真实、准确，以便医保部门进行审核。

居民外伤审批表的作用主要体现在以下几个方面：1.确认伤害事故的真实性，排除人为制造伤害事故的行为；2.了解患者的伤害情况，为医疗救治提供基本信息；3.作为医保报销的依据，确保医疗费用的合理支出。

外伤无第三方责任承诺的含义和重要性外伤无第三方责任承诺是指患者在填写居民外伤审批表时，需承诺本次伤害事故不存在第三方责任人，即患者自行承担伤害事故的责任。

这一承诺对于居民医保人外伤住院具有重要意义，因为它可以确保医保资金不被滥用，避免欺诈骗保行为的发生。

同时，这一承诺也有助于简化报销流程，提高报销效率。

填写注意事项和流程在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，应注意以下事项：1.确保信息真实、准确，不得虚构或隐瞒事实；2.填写过程中应详细描述伤害事故的发生过程，以便医保部门进行审核；3.承诺无第三方责任时，应认真阅读承诺书内容，并在确认无误后签字。

总的来说，居民在进行医保人外伤住院前，需要认真填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，确保信息的真实性和准确性。