呼吸困难会诊病历

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呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月;现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠;无气急、气喘、咯血及盗汗;每次持续约7～10天,经服四环素、枸橼酸维静宁咳必清等药即可好转;每年发作2～3次,多在秋末冬初时;工作、生活不受影响;1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急;每日痰量约10～20ml,为白色泡沫样;红青霉素等药物治疗可缓解;每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解;上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理;曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿;常服用止咳、化痰、平喘药;1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性;时有发热多在38℃左右;痰量每日50～60ml,仍为白色泡沫样;发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿;动则气急、心悸加重;去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病;经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退;出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急;今年11月23日受凉后,上述症状又发作;痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐;经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转;今日下午来我院就诊,血像：白细胞11×109/L11000/μl,中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院;过去史平素身体较差;幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”;近10年未作预防接种;五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史;牙因龋病拔除;呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史;循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史;消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史;1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”;目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感;血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史;泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”;目前尚有排尿困难,夜间尿频;神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史;运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史;内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史;外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史出生原籍,23岁来沪,至今未去外地;无血吸虫疫水接触史;吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史;担任琴师40年,有长期松香接触史;1976年退休;妻健在;家族史父1955年病故,死因不明;母1957年死于肺气肿;否认家族中遗传病史及慢性传染病史;一子三女身体均健康;体格检查一般情况体温℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压发育正常,营养中等;神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位;呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作;皮肤色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节;淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个,质软,无压痛或粘连;其余浅表淋巴结未触及;头部头颅：无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃;眼部：眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫;眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如;睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕;巩膜无黄染;角膜透明,无溃疡、斑翳;瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏;耳部：耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常;鼻部：鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛;口腔：无特殊气味;唇发绀,无疱疹及口角糜烂;口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿;齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着;伸舌居中;扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑;颈部对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性;气管居中;甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音;胸部胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动;胸壁无静脉怒张及压痛;双乳部无压痛,未触及肿块;肺脏视诊：呼吸运动两侧对称,节律规则;触诊：两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感;叩诊：两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显;听诊：两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音;未闻及胸膜摩擦音;心脏视诊：心前区无隆起;剑突下可见心尖搏动,范围较弥散;触诊：剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤;叩诊：心浊音界叩不清;听诊：心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音;腹部视诊：腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在;触诊：腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻；脾未触及;全腹未触及包块;叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛;听诊：肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音;外阴及肛门发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛;肛门无痔、瘘;直肠指诊,前列腺Ⅱo肥大,质中,表面光滑,中央沟消失;脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊;神经系四肢运动及感觉良好;膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性;检验及其他检查血像：红细胞计数×1012/L480万/μl,血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L11000,中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%;胸部X线片：两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm;心影大小正常;小结患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院;自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7～10天即可好转,每年发作2～3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解;上楼、干重活时有气急感;1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿;近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理;半月前受凉后,上述症状又发作;于今日收容入院;母因“肺气肿”于1950年病故;患者担任琴师40余年,有长期松香接触史;体检：体温℃,脉搏104/min,呼吸32/min;血压90/60mmHg;神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀;颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征;两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音;心尖搏动剑突下明显;肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及;双下肢凹陷性浮肿;血像：白细胞计数11×109/L11000,中性80%;胸片提示慢性气管炎,肺气肿；右肺下动脉干横径18mm;最后诊断2009-12-8 初步诊断1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齿,3.前列腺肥大4.缺齿,。

急诊病历范文

急诊病历范文这是一份急诊病历范文，共计700字：姓名：张三性别：男年龄：65岁就诊日期：2021年5月1日主诉：呼吸困难、胸痛病史：高血压、糖尿病、冠心病现病史：患者于昨晚入院时突然出现呼吸困难、胸痛症状，无明显诱因。

症状逐渐加重，导致患者无法平卧，只能坐起来以缓解。

患者并无咳嗽、咳痰等其他症状。

既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病的病史，平时有规律服用降压药物和抗糖尿病药物，并遵循饮食控制和适量的锻炼。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，多汗。

生命体征：血压145/95mmHg，心率110次/分，呼吸26次/分，体温36.5℃。

心肺检查：心率快，心律不齐，心音震颤，胸骨左缘可闻及闷力减弱的杂音，没有心脏扩大的明显征象。

两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿性罗音。

其他检查：四肢无水肿，无明显肌肉震颤，无明显肌力减退。

初步诊断：冠心病心绞痛、心衰辅助检查：心电图：提示心肌缺血、心跳骤停血常规：白细胞计数正常肌钙蛋白I： 0.5ng/ml（参考范围：0.0-0.1）血生化：高胆固醇、高甘油三酯、低密度脂蛋白偏高、血糖正常心脏超声：左室收缩功能下降处理与治疗：急诊室立即给予患者口服硝酸甘油0.5mg，静脉输液快速补液。

监测心电图，定期测血压和心率。

予以氧气吸入，给予抗凝、抗血小板、抗心律失常和抗心绞痛治疗。

随时观察病情变化，密切监测心肺功能。

院内多学科联合会诊，鉴别诊断，制定个体化治疗方案。

向患者和家属进行心理疏导，教育患者掌握自我监测技巧和规律的治疗方法。

安排住院治疗，进一步加强治疗并防止病情复发。

备注：患者为冠心病患者，此次发作存在一定复杂性，需进一步做心脏介入治疗或手术干预。

需继续观察患者病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者安全。

呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。

现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。

曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。

此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。

7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。

为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。

患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。

既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。

2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。

3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。

4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。

5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。

6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

慢阻肺大病历

慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。

本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。

病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。

主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。

患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。

就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。

无胸痛、胸闷、咯血等不适感。

体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。

辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。

3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。

初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。

治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。

戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。

2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。

3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。

- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。

- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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copd病历模板

copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。

现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。

症状在冬季加重，偶有喘鸣音。

既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。

有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。

心音正常，无杂音。

诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。

需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。

同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。

呼吸衰竭病历书写范文

呼吸衰竭病历书写范文一、基本信息姓名：张某某性别：男年龄：65岁入院时间：2024年10月11日主诉：呼吸困难加重2天，伴有发绀及意识模糊1天。

二、现病史患者因慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，近2年来症状有所加重。

2天前出现呼吸困难加重、气促，伴有少量白痰，未经正规治疗。

1天前出现明显口唇发绀、四肢乏力，并逐渐出现意识模糊，遂急诊入院。

三、既往史1.COPD：确诊5年，常用支气管扩张剂治疗，平时有轻度活动后气促症状，冬季易感冒。

2.高血压：病史3年，常规口服降压药，血压控制不佳。

3.糖尿病：病史2年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动较大。

四、体格检查1.一般情况：急性痛苦病容，神志淡漠，面色苍白，口唇发绀。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90 mmHg，血氧饱和度85%（吸氧条件下）。

3.呼吸系统：胸廓两侧对称，呼吸动度减弱，可闻及双肺散在干湿啰音，双肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音。

4.心血管系统：心率112次/分，律齐，未闻及杂音。

5.腹部：平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

五、辅助检查1. 血气分析：pH 7.28，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 68 mmHg，HCO₃⁻ 32 mmol/L。

结果提示：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症，高碳酸血症）。

2. 胸部CT：双肺可见陈旧性肺气肿表现，右下肺可见少量炎性浸润影。

3. 心电图：窦性心动过速，未见异常Q波或ST段改变。

4. 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 80%，L 18%。

5. 生化检查：血糖：11.2 mmol/L电解质：钾3.8 mmol/L，钠137 mmol/L，氯100 mmol/L。

六、诊断1. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2. Ⅱ型呼吸衰竭3. 高血压病 3 级（极高危）4. 2型糖尿病七、治疗方案1. 吸氧：低流量持续吸氧，维持血氧饱和度在88-92%。

呼吸衰竭病历模板范文

呼吸衰竭病历模板范文引言概述：呼吸衰竭是一种严重的疾病，对患者的生命造成了巨大威胁。

为了提供更好的医疗服务，医生们经常使用病历模板来记录患者的病情和治疗过程。

本文将提供一份呼吸衰竭病历模板范文，以帮助医生们更好地记录和管理患者的病情。

正文内容：1. 病情概述1.1 患者基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX1.2 主诉患者主诉呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，持续时间X天/周/月。

1.3 现病史详细记录患者的病情发展过程，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解的情况等。

例如，患者近期有无感染史、接触史等。

2. 体格检查2.1 呼吸系统- 呼吸频率：XX次/分钟- 氧饱和度：XX%- 胸廓活动度：正常/减低/增强2.2 心血管系统- 心率：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 心音：正常/异常2.3 其他系统- 神经系统：正常/异常- 消化系统：正常/异常- 泌尿系统：正常/异常3. 辅助检查3.1 血气分析- pH值：XX- PaO2：XX mmHg- PaCO2：XX mmHg- HCO3-：XX mmol/L3.2 胸部X光/CT详细描述患者胸部影像学检查结果，包括肺部病变、肺容积、胸腔积液等情况。

4. 诊断4.1 呼吸衰竭类型根据血气分析结果和病情表现，明确患者的呼吸衰竭类型，如急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭等。

4.2 呼吸衰竭原因分析患者的病因，如肺部感染、气道阻塞、肺部损伤等。

4.3 其他相关诊断根据患者的病史和检查结果，进一步明确可能存在的其他疾病，如肺栓塞、心力衰竭等。

5. 治疗方案5.1 氧疗- 给予鼻导管/面罩吸氧，流量为XX L/min- 氧饱和度监测，保持在XX%以上5.2 支持性治疗- 维持水电解质平衡- 纠正酸碱失衡- 控制炎症反应5.3 病因治疗- 给予抗生素治疗，根据病原菌敏感性进行选择- 积极处理气道阻塞、肺部感染等病因总结：通过对呼吸衰竭病历模板范文的详细阐述，我们可以更好地了解如何记录和管理患者的病情。

呼吸内科完整病历范文

呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。

症状较前加重，就诊于我科门诊。

既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。

个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。

可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。

辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。

动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。

血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。

治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。

2. 氧疗。

3. 对症治疗。

随访计划：1周后复查。

备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。

签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。

呼吸困难病例讨论

转归情况
3.1循环好转 3.4脱机拔管 3.6转心内科 4.9室颤抢救无效死亡
谢谢！
SVRI（1760-2600）
PVRI(45-225) RVSWI(4-8) LVSWI(44-68) SHg） MPAP（11-16） PAWP（6-12） 376
↑↑
5 13 ↓↓↓ 66%
↑ 27 ↑ ↑
参数解读
1、右心： CVP：14↑、 MPAP： 37 ↑ ↑ RVSWI：5 提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高，做功尚正常 2、左心：PAWP： 28 ↑ ↑ MAP：88mmHg， LVSWI：13↓ ↓ ↓ SVRI： 3200↑↑ 提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。
心电图
入院诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症？急性左心功能衰竭？心房颤动 • 2.重症肺炎？ • 3. 高血压病3级极高危组 • 4.股动脉切开取栓支架植入术后；
入院治疗情况
• 1. 气管插管，呼吸机辅助； • 2. 建立基本血流动力学检测：深静脉置管；有创动脉血压。 • 3. 头孢他啶抗炎； • 4. 左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放。
参数解读
• SVRI： 3200↑↑CI：1.8 提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心肌顺应性下降有关。
病理生理推理
左心室收缩功能下降
左室舒张末容积增加肺淤血 PAWP↑ PA ↑ 右心存在后负荷增高梗阻性
10小时后
Monitored CO（5-6L/min） HR MAP CVP（6-12mmHg） 4.0 98 93 10 Calculated CI（2.8-3.6） SV（60-90） SVRI（1760-2600） PVRI(45-225) 2.2 41 2686 185

呼吸科病历讨论记录

实习生病例讨论记录第 1 页第 2 页护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaCO227mmHg PO249mmHg1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。

依据：听诊双肺湿罗音1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音 l2．每2h翻身叩背，促进痰液排出3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出三、体温过高依据：体温38.6℃1.密切观察患者体温，每2h测量体温2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识4.给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。

重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。

在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。

使痰液易于咳出，减少并发症。

缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。

呼吸困难会诊病历PPT课件

呼吸困难会诊病历
病历摘要
• 患者，女，66岁， • 主诉：胸闷、气喘、腹胀、纳差五天 • 现病史：五天前无明显诱因出现胸闷、气喘、腹胀、纳差
伴轻微咳嗽、咳痰，自行口服助消化药物效不佳（具体不详），遂后上述症状进行性加重。为求进一步诊治，遂来我院，以“1、慢性肺源性心脏病心衰 2、冠心病心衰” 收入我科。发病来，神志清，精神查，饮食睡眠差，大便干结，小便量少。
病历摘要
心界向两侧扩大，心尖波动最强位置位于左侧第六肋间与左锁骨中线外2cm处，心音低顿，心率102次/ 分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及SM 3/6 杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显异常；腹部稍膨隆，肝肋缘在右锁骨中线5cm，中等硬度，边界清晰，触痛明显，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约4 次/分。脊柱四肢无畸形，肛门生殖器未查。双下肢重度水肿，压痛明显。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
• 辅助检查：血常规
初步诊断
• 1.慢性肺源性心脏病心衰心功能4级 • 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心衰心功能4级 • 3、慢性支气管炎急性发作合并肺部感染
治疗
• 1、二级护理、搞病重、面罩吸氧、心电监护。 • 2、头孢曲松 3.0 ivgtt qd • 丹参酮 40mg ivgtt qd • 硝酸甘油针 10 微量泵泵入 5ml/h • 拜阿司匹林 0.1 qd po • 单硝酸异山梨酯 20mg bid po • 阿托伐他汀钙片 20mg qd po
治疗
• 螺内酯片 20mg bid po • 氢氯噻嗪片25mg bid po • 氯化钾 1.0 bid po
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病历摘要
• 个人史：生长于原籍，无长期外地居住冶游史，无有毒、有害及粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。

呼吸困难病历书写规范

呼吸困难病历书写规范病历书写规范：一、概述病历是医生记录患者就诊过程和诊断结果的文件，具有重要的临床参考价值。

合理、准确、规范的病历书写是医疗质量管理的重要组成部分。

本文将重点介绍呼吸困难病历的书写规范，以提高医生的书写质量和临床工作效率。

二、病历基本信息呼吸困难病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、病历号、住院号、就诊日期等。

这些信息应在病历第一页的顶部书写，字体要清晰、整齐，便于医护人员查阅。

三、主诉与现病史呼吸困难病历应清晰记录患者的主诉和现病史。

主诉应包括患者自述的症状，如呼吸困难、气促、胸闷等。

现病史可以追溯患者症状出现的时间、频率、诱因等，以便医生更好地了解病情。

四、既往史及家族史病历中必须列出患者的既往史和家族史，以便医生进行全面的疾病评估。

既往史包括患者过去是否患过呼吸系统相关疾病、有无吸烟史等信息。

家族史则记录患者家族中是否有呼吸系统疾病的遗传倾向。

五、体格检查病历中应包含详细的体格检查结果，特别是关于呼吸系统的检查内容。

医生应记录患者呼吸频率、潮式、呼吸音、胸部形态等检查结果，以辅助对呼吸困难的分析和诊断。

六、辅助检查呼吸困难病历还需包含辅助检查结果，如X射线、肺功能检查、血气分析等。

这些检查结果有助于医生明确病因和制定治疗方案，应准确记录在病历中。

七、诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，医生应明确诊断，并规范记录在病历上。

病历中的诊断要确切、简明，能体现患者的临床表现和病情。

对于治疗方案，医生应明确表述药物、剂量、频率以及手术等治疗措施。

八、病情观察与护理呼吸困难病历还应包括病情观察和护理措施的记录。

医生需详细记录患者住院期间的病情变化、并发症、治疗效果等信息。

护理措施包括药物给予、监测参数、物理治疗等，应按照规范进行记录。

九、出院记录患者出院时，医生应撰写详细的出院记录。

病历中应包含患者出院情况、诊断与治疗效果的总结、出院医嘱等内容。

出院记录要清晰明了，以便患者及其家属了解患者的健康状况和接下来的管理。

劳力性呼吸困难病历模板

劳力性呼吸困难病历模板
病因
1.呼吸系统疾病如气道阻塞、肺脏疾病、胸壁及胸廓疾患、神经肌肉疾病、膈运动受限等。

2.循环系统疾病各种原因所致的心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

3.中毒酸中毒，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒以及药物化学物质中毒等。

4.血液病如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

5.神经精神因素如颅脑外伤、脑肿瘤、脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍，心理因素所致呼吸困难等。

伴随症状
1.呼吸困难伴有哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘。

2.呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

3.呼吸困难伴胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

4.呼吸困难伴发热见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等感染性疾病。

5.呼吸困难伴有咳嗽、脓痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等。

6.呼吸困难伴大量泡沫样痰见于急性左心衰竭和有机磷中毒。

急诊急救病历

急诊急救病历一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：************就诊时间：2022年6月15日 10:30二、主诉患者主诉：严重胸痛、呼吸困难、恶心、出冷汗三、现病史患者于今日上午10点左右突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、恶心和出冷汗的症状。

症状发作时，患者正在办公室工作，没有明显的诱因。

患者没有类似症状的既往史。

四、既往史1. 高血压：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。

2. 高血脂：患者有高血脂病史，定期服用降脂药物。

3. 冠心病家族史：患者父亲曾患冠心病。

五、体格检查1. 一般情况：患者面色苍白，表情痛苦。

2. 生命体征：- 血压：160/100 mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：24次/分钟- 体温：36.8℃3. 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，无明显杂音。

肺部呼吸音清晰，无干啰音。

六、辅助检查1. 心电图：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。

2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症指标升高。

3. 心肌酶谱：- 肌钙蛋白I（cTnI）：阳性，提示心肌损伤。

- 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：轻度升高。

4. 胸部X线片：显示心脏形态正常，无明显异常。

七、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）。

八、处理及治疗1. 确保患者稳定：将患者转至急诊重症监护室，监测生命体征。

2. 给予氧气：给予氧气吸入，保证患者血氧饱和度正常。

3. 静脉通路：建立静脉通路，以便给予药物治疗和液体补充。

4. 药物治疗：- 予以硝酸甘油：用于扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。

- 予以阿司匹林：用于抑制血小板聚集，预防血栓形成。

- 予以肝素：用于抑制血液凝固，预防血栓形成。

- 予以β受体阻滞剂：用于降低心率和血压，减轻心肌负荷。

5. 监测心电图：连续监测患者心电图变化，观察是否出现ST段恢复。

6. 密切观察：密切观察患者症状变化、血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理并记录。

急诊急救病历

急诊急救病历病历编号：ER-2021-001就诊日期：2021年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234住址：某市某区某街道123号主诉：患者张三因突发剧烈胸痛、呼吸困难于当日晚上20:30左右来到急诊科就诊。

现病史：患者张三平时身体健康，无明显疾病史。

当晚在家中突然出现剧烈胸痛，疼痛伴随呼吸困难、出汗、面色苍白等症状。

家属紧急拨打急救电话并将患者送至本院急诊科就诊。

既往史：无明确的高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

家族史：父亲曾患高血压，无其他明显遗传疾病。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促。

生命体征：体温36.8℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压140/90 mmHg，血氧饱和度92%。

心肺听诊：心率快速，心音强度正常，无杂音。

呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。

腹部触诊：腹部柔软，无明显压痛，肝脾未触及。

辅助检查：心电图（ECG）：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。

心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）升高，提示心肌损伤。

初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠脉综合征（ACS），可能为非ST段抬高型心肌梗死。

治疗方案：1. 给予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。

2. 静脉通路建立，给予阿司匹林口服嚼碎，氯吡格雷静脉滴注，硝酸甘油舌下含化。

3. 进行静脉血液采集，行心肌酶谱检查，观察心肌损伤程度。

4. 进行冠状动脉造影检查，明确病变部位和程度，以便进一步决定是否行介入治疗。

5. 监测血压、心率、呼吸情况等生命体征，密切观察患者病情变化。

预后评估：根据患者的年龄、病情严重程度以及治疗及时性，预后较为良好。

但仍需密切监测患者的心电图、心肌酶谱等指标，观察是否出现心肌梗死的进展。

后续处理：根据冠状动脉造影结果，结合患者的具体情况，决定是否进行介入治疗或药物治疗。

病历客观性审查与呼吸困难的诊断

【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性【中图分类号】d919．4【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)01—0057—03在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的定性。

而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼吸困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困难。

[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容易做出错误的鉴定结论。

特别是当i临床记录“呼吸困难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对于鉴定结论的准确性就显得至关重要。

下面就两个案例谈谈加强病历审查的必要性。

案例资料【案例1】某男，49岁。

因被人用钝器打伤胸部1小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气促。

查体：t 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60mmhg，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。

胸部x线、ct 示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。

皮下软组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。

血rt：rbc 3．35~10 2／l，hgb 108~／l。

护理记录记载伤后第3 7小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续观察，心电监护示r 33—40次／分，spo296％一99％。

自人院后3天内心电监护示r 31—44次／分，p 100—120次／分，bp 90—140／60—100 mmhg，多次连续spo2监测在96％之上，6月20日co2一cp为21 mmol／l。

某法医学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻伤。