yes!!第九章 补充医疗保险

案例２
金先生,30岁 企业管理人员,有社保。 金先生,30岁,企业管理人员,有社保。国寿保险顾 ,30 问建议:购买国寿瑞鑫保障计划选择10 10年 问建议:购买国寿瑞鑫保障计划选择10年,基本保额 10万 每年投入24880 24880元 另外,再花150 150元购买一份 10万、每年投入24880元;另外,再花150元购买一份 津贴险作为住院时的经济补充。 津贴险作为住院时的经济补充。 1、下有保底:每满3年领取8000元生存金*16次, 下有保底:每满3年领取8000元生存金*16次 8000元生存金 12.8万元 万元; 计12.8万元; 2、上不封顶;根据公司经营情况享有分红; 上不封顶;根据公司经营情况享有分红; 3、病有所医:重大疾病保障30万元; 病有所医:重大疾病保障30万元; 30万元 4、老有所养:80岁养老金30万; 老有所养:80岁养老金30万 :80岁养老金30 5、后顾无忧:生命保障30万元; 后顾无忧:生命保障30万元; 30万元 6、住院津贴:50元/天。 住院津贴:50元 :50
保 证 保 险
保 保险：被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己 保险：被保证人根据权利人的要求， 被保险人)信用的保险。 (被保险人)信用的保险。 信用保险 权利人要求保险人担保对方(被保证人)信用的保险，权利人 权利人要求保险人担保对方(被保证人)信用的保险， 也即被保险人。 也即被保险人。 个人消费贷款保证保险 产品质量保证保险 住宅质量保证保险 出口信用保险
筹资渠道： －筹资渠道：财政提供 管理： －管理：基本医疗保险经办机构 补助经费的具体使用办法和补助标准， 补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原 则作出规定。 则作出规定。
（二）公务员医疗补助经费的使用
保障水平： 保障水平：
基本医疗保险统筹基金最高支 －基本医疗保险统筹基金最高支 付限额以上； 付限额以上； －在基本医疗保险支付范围内， 在基本医疗保险支付范围内， 个人自付超过一定数额的医疗费 个人自付超过一定数额的医疗费 用补助； 用补助； 对享受医疗照顾人员 医疗照顾人员按规定补 －对享受医疗照顾人员按规定补 助的医疗费用。 助的医疗费用。
二、补充医疗保险承担的风险范围
（1）基本医疗保险所设定的起付线、共付 基本医疗保险所设定的起付线、 及封顶线以上部分的费用。 及封顶线以上部分的费用。 （2）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服 务。 （3）依托基本医疗保险提供的不同质量或 档次的医疗卫生服务。 档次的医疗卫生服务。
三、补充医疗保险与基本医疗保险的 衔接形式
(四）人身保险
人寿保险
life insurance
personal insurance
以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件， 以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发 生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务， 生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务， 是期限较长的险种。 是期限较长的险种。
二、商业医疗保险
保险公司业务分类
财产损失 保险业务
责任保险 业务
信用保险 业务
人身保险 personal insurance
人寿保险 life insurance
健康保险 Health insurance 医疗保险
意外伤害保险 accident insurance
2002年修订版的保险法 年修订版的保险法） （依2002年修订版的保险法）
第一节 补充医疗保险概述
一、补充医疗保险概念
广义： 广义：
医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均 医疗保障体系中， 可认为是补充医疗保险。 可认为是补充医疗保险。
狭义： 狭义：
指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病 指单位或特定人群， 的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险， 的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社 会医疗保险的一个有益的补充。
（Baidu Nhomakorabea）信用保险（Credit Insurance）
保 保险Guarantee Insurance
保险标的是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定 保险标的是被保证人的信用风险， 履行义务，使权利人遭受经济损失时， 履行义务，使权利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务 给付保险赔偿金）责任。 （给付保险赔偿金）责任。
案例１
35岁的吴先生因病住院花去医疗费近 岁的吴先生因病住院花去医疗费近 20000元，其中属于基本医疗报销的有 元 18000元，不属于基本医疗保险支付范围 元 的费用2000元。 的费用 元 出院后吴先生去社保部门报销， 出院后吴先生去社保部门报销，结果 拿回14620元，还须自付 拿回 元 还须自付5380元。 元
（一）财产损失保险
财 产 保 险 财 产 损 失 保 险
是以各类有形财产为保险标的的财产保险。 是以各类有形财产为保险标的的财产保险。 主要包括的业务种类： 主要包括的业务种类： 企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、 企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输 保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。 保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。 狭义的财产保险通常指各种财产损失保险 狭义的财产保险通常指各种财产损失保险； 财产损失保险 广义的财产保险包括各种财产损失保险、责任保险、 广义的财产保险包括各种财产损失保险、责任保险、信用 财产损失保险 保险在内的一切非人身保险业务 在内的一切非人身保险业务。 保险在内的一切非人身保险业务。
（注：一个年度内发生的费用） 一个年度内发生的费用）
5万元以下的部分补助90％， 万元以下的部分补助90％， 90 万元以上的部分补助95% 95%。 5万元以上的部分补助95%。 退休人员和享受医疗照顾的司局 级以上在职人员补助95 95％， 级以上在职人员补助95％， 其他在职人员补助9O 9O％。 其他在职人员补助9O％。 退休人员和享受医疗照顾的司局 级以上在职人员补助95％， 级以上在职人员补助95％， 95 其他在职人员补助90％。 其他在职人员补助90％。 90
（二）责任保险
责任保险： 责任保险：
（ Liability Insurance ）
以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。 以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。
1血站采供血责任保险 2医疗责任保险 3美容师职业责任保险 4雇主责任保险 5旅行社责任保险 6风景名胜区责任保险 7校(园)方责任保险 8产品责任保险（国内） 产品责任保险（国内） 游泳池、 9游泳池、馆公众责任保险 10电梯责任保险 10电梯责任保险
三、企业补充医疗保险
supplementary medical insurance 企业补充医疗保险
依据企业经营效益和行业特点， 依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部 门批准设立的一种补充性医疗保险形式。 门批准设立的一种补充性医疗保险形式。
企业补充医疗保险主办、经办形式： 企业补充医疗保险主办、经办形式：
人身意外伤害保险accident insurance
简称意外伤害保险， 简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤 害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。 害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。
健康保险
health insurance
以人的身体为保险对象， 以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受 到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。 到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。
1.费用空间衔接 1.费用空间衔接
中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险， 中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险， 承保大额医疗保险费用 承保大额医疗保险费用 太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线 太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线 以下部分普通门诊费用的报销 以下部分普通门诊费用的报销
2.人群衔接 2.人群衔接 3.与特需服务的医疗消费衔接 3.与特需服务的医疗消费衔接
最高限额
医疗补助
住院起付线 门诊
医疗补助
医疗补助
在京中央国家机关公务员医疗补助 暂行办法（2001） ）
住院医疗费用超过基本医疗保险统 住院医疗费用超过基本医疗保险统 筹基金最高支付限额以上 最高支付限额以上的部分 筹基金最高支付限额以上的部分 住院医疗费用， 住院医疗费用，在基本医疗保险统 医疗费用 筹基金最高交付限额以下应由个人 最高交付限额以下应由 筹基金最高交付限额以下应由个人 负担的部分 负担的部分 门诊医疗费用累计超过1300元(含 门诊医疗费用累计超过1300元 医疗费用累计超过1300 个人账户支付部分)以上的部分 个人账户支付部分)
泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、 泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误 营养 工费等额外经济支出 工费等额外经济支出 中国平安保险公司： 中国平安保险公司：医疗责任保险
四、补充医疗保险与基本医疗保险的关系
（一）联系 （二）区别
1.性质不同 1.性质不同 2.作用不同 2.作用不同 3.权利与义务关系不同 3.权利与义务关系不同 4.待遇水平不同 4.待遇水平不同 5.立法范畴不同 5.立法范畴不同
企业补充医疗保险的特点： 企业补充医疗保险的特点：
1.补充性 1.补充性
2.相对的自愿性 2.相对的自愿性 3.福利性与非福利性 3.福利性与非福利性
中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司 获准承办沈阳市企业补充医疗保险 保险责任： 保险责任：
第一， 第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人 支付的部分； 支付的部分； 第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上， 第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付 限额以下个人按比例支付的部分； 限额以下个人按比例支付的部分； 第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医 第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上， 疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的 部分。以上责任由企业补充医保按70%赔付。 70%赔付 部分。以上责任由企业补充医保按70%赔付。
（1）由社会保险机构主办和经办 （2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办 由社会保险机构主办、 （3）由企业联合或行业办理
北京市企业补充医疗保险与基本医疗保 险的责任对接
1.住院起付线以下部分(0—1300) 1.住院起付线以下部分(0 1300) 住院起付线以下部分(0 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分 (1300—57937) (1300 57937) 3.大额医疗部分(57937—200794) 大额医疗部分(57937 3.大额医疗部分(57937 200794) 4.超大额医疗部分(200794以上 超大额医疗部分(200794以上) 4.超大额医疗部分(200794以上) 5.门诊起付线以下部分(0—2000) 门诊起付线以下部分(0 5.门诊起付线以下部分(0 2000) 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 (2000—42000) (2000 42000) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上 门诊最高支付限额以上部分(42000以上) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。
第九章 补充医疗保险
第九章 补充医疗保险
大额补充 医疗保险 基本医疗 保险 医疗救助 城镇职工 基本医疗 保险 新型农村 合作医疗 城镇居民 基本医疗 保险
第九章 补充医疗保险
第一节 补充医疗保险概述 第二节 中国现阶段多层次的医疗保障体系
一、国家公务员医疗补助 二、企业补充医疗保险 三、商业医疗保险 四、职工互助医疗保险 五、社会医疗救助 六、特定人群的医疗待遇 七、军人退役医疗保险
第二节 中国现阶段多层次的医疗保障体系
一、国家公务员医疗补助 （一）国家对公务员实行医疗补助的目的
保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低； 保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低； 是保持国家公务员队伍稳定、廉洁， 是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行 的重要措施
（二）公务员医疗补助经费的使用