体外循环

体外循环预充
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预充：预先用一定量的液体将循环管道充
预充排气：是将管道中的气体排出
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预充液的种类： 晶体液：乳酸林格、勃脉力A、碳酸氢钠、钾、钠 镁等离子成份 胶体液：代血浆（贺斯）、血定安、新鲜新冷冻血 浆、白蛋白
预充和血液稀释
计算公式： 预计HCT=(术前HCT*血容量+库血HCT*预充库血量)/(血容量+ 预充总量) 预充总量=晶体预充总量+胶体预充量+库血量 血液稀释的原则： 转流过程中，血液HCT维持在25%左右， 另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将 HCT提高到25%。婴幼儿及重症老年患者提高到27%
中度血液稀释
HCT维持在24 ～ 27%左右。
心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液， 每30分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主 动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。
体外循环灌注技术
中低温体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如 重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉 搭桥术、部分大血管手术等。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。心内操作即将 结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止，使心脏易于复 跳，复跳后复温至35～37℃左右。 中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。
体外循环停机指标
1、体温达36℃ 2、平均动脉压8～10.66kpa(60～80mmhg)
3、手术野无重要出血
4、血气分析报告正常 5、血离子正常 6、无严重心律紊乱
ACT
• ACT(Activated Clotting Time of whole blood即激活 全血凝固时间)是目前国内外在临床血液体外循环手术时， 监测血凝时间的一种客观、有效的方法。该仪器可用于心 脏手术血液体外循环时，“ACT”值的测定以及在搭桥手术， PTCA、ICU/CCU、ECMO、血滤、血管造型术患者的溶栓以及 肝素治疗时的“ACT”值的测定。通过ACT值的测定，以此 可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，是确保 心脏等手术安全和成功的有效手段之一。
肝素
系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐， 属黏多糖类物质具有延长血凝时间的作用。按干燥品 计算，每1mg的效价不得少于150单位 剂量：125mg/2ml或12500u/2ml
鱼精蛋白
为从鲑鱼新鲜成熟精子 中提取的一种低分子量 碱性蛋白质的硫酸盐。
肝素
肝素化 人体按3mg/kg； 预充液1mg/100ml； 360秒插管，480秒转机 运转过程中act应保持在600秒左右。
心肌保护方法 同上。
体外循环灌注技术
• 深低温低流量体外循环 ： • 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰 富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、 大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目 的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气 栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。
• 停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者 腹部，静脉放血至储血罐内，阻断腔静脉，进行 心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢 灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量 。 • 中深度血液稀释， HCT维持在18 ～21 %，心脏 复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将 HCT提高到24～30%。
• 肺 血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶 体液进行血液稀释，可导致肺水肿。
体外循环中监测及调节
• 生理指标的监测
• 动脉压：成人标准应维持在50 ～ 80mmHg，婴幼儿维持在 30 ～ 70mmHg
• 中心静脉压（CVP）：静脉引流通畅时应为零或负值。 • 左房压（LAP）：正常值为5 ～ 15mmHg，体外循环中最高 不宜大于10mmHg。重症者除外。
肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装 置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺、人 工心肺装置或体外循环装置
体外循环装置示意图
膜 肺
鼓 泡 肺
超
滤
动脉微栓过滤器
储血器
管 道
灌注管A
灌注管B
各种动、静脉插管 左房管、右心吸引
转流基本流程
管路连接 预充排气 调节泵头
降
温
开始转流
体外循环基础
手术室
朱平博
体外循环Baidu Nhomakorabea习目标
1 2 3
体外循环的基本监测及意义
决定和组装体外循环管路 体外循环病理生理学及对机体的影响
协和医院进修期间手术统计
小儿 成人瓣 成人房 先心病 膜疾病 室缺
冠脉 搭桥
大血管 疾病
心脏 移植
其他
总计 （台）
57
44
10
21
3
1
5
142
体外循环
定义：是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和
• 心电图（ECG）：复跳后心率在80 ～100次/分最为理想。
• 尿量及性状：一般要求转流中尿量大于1ml/kg.h-1,血红 蛋白尿的程度可尿色来鉴别。
体外循环 灌注技术
深低温体外循环
深低温停体外循环
体外循环灌注技术
常温体外循环： 1.适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。 2.方 法：体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较 低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体 温）。 轻度血液稀释， HCT维持在30%左右。
体外循环灌注技术
浅低温体外循环 ： 1.适应证：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好 手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至28～30℃左右。心内操作即将结束时 开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止，使心脏易于复跳，复 跳后复温至35～37℃左右。
体外循环灌注技术
• 深低温停循环体外循环 ： • 1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内 无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。 用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手 术，可以保证无血的手术视野。 • 2.方法： • 麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降 温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温 降至15℃，肛温降至20℃左右。
与台上插管连接
主动脉阻断
灌注停搏液
手术操作
主动脉开放
倒吸排气
升
温
复
跳
并行循 环
停 机
体外循环转机四大原则
1、抗凝
2、气栓 3、管道 4、无菌
体外循环运转指标
抗凝 体外循环中以大剂量肝素抗凝，称为肝素化，应用 剂量为2~3mg/kg。
激活全血凝固时间(ACT)：480~600秒。 鱼精蛋白︰肝素为0.6~1:1。 平均动脉压 中心静脉压 5.33～9.33kpa(60～90mmHg)。 0.59～1.18kpa(6～12cmH2o)
• 心肌保护方法同上。
血液稀释
• 血液稀释：大量补性液体进入血管内，等种原因使 组织间液体转移进入血管内，使血管容量升高，而 HCT及血红蛋白（HB）浓度降低。 • 血液稀释程度分级： • 轻 度：HCT30% • 中 度：HCT20%－29 % • 中 重 度：HCT15%－19 % • 重 度：HCT10%－14 % • 极 重：HCT10%
体外循环运转指标
体温 一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～ 25℃. 心肌温度 保持在15℃～20℃。 流量 50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量， 临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。 血气分析PaO2 13.3～26.6kpa(100～200mmhg)。 Ph 7.35～7.45 PaCO2 4.6～6.0kpa(35～45mmhg)。 尿量 2～10ml/kg/小时。 血钾 在体外循环运转过程中k+保持在4～6mmol/l， 每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
2.方法： • 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表 和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用边温毯进行体表降温 。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左 右。） • 中度或中深度血液稀释， HCT维持在21 %左右，心脏复 苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到 24～30%。 • 心肌保护方法同上。
中和肝素：根据act测定值计算 鱼精蛋白用量； 或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内 体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。 仅供静注，应缓慢给药。给药后即需作凝 血功能检查。 对鱼过敏者慎用。 静注速度过快可致心动过缓、低血压、胸 闷、呼吸困难、颜面潮红等
鱼精蛋白
常温体外循环
浅低温体外循环 中低温体外循环
血液稀释应用于体外循环的优点：
1、减少血制品用量。 2、血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。 3、全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环 的灌注，保护重要脏器。
血液稀释对机体的影响
• 血凝 凝固性降低、凝血功能障碍。
• 血动力学 粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心 血量增加。
• 心脏 血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心 肌做功和耗氧增加。 • 脑 血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加， 脑灌注量增加，但要注意适当的血液稀释度，过度会造成 缺血性缺氧。 • 肾 肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。