体外循环管理

*胶体预充液
▲胶体: 指分散粒子的直径介于1～100nm者 胶体物质特性：丁达尔效应 布朗运动 粒子带同种电荷
▲胶体渗透压：胶体溶液含有大分子物质，阻碍其自身通过 毛细血管壁和肾小球，产生胶体渗透压，影 响血管内外液体移动，保持循环血容量。
正常成人：20～25mmHg 儿 童：16～18mmHg（4～6岁达成人水平） ▲扩容效应的决定因素 胶体粒子的数量（浓度） 胶体粒子的大小和分子量 胶体粒子分子量的离散度
3. 体外循环中的管理
3.1体外循环前的检查
3.1.1患者情况 ▲ 核对患者，明确外科手术方法，预见体外循环中可 能出现的问题及处理措施 ▲ 确保足够的麻醉深度和肌松程度，防止并行循环时血 液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血 液降温 ▲ 全身肝素化，ACT>480秒方可转机
*胶体预充液
★羟乙基淀粉：HES.1.706代血浆（HES450、0.7）；2.中分子量 羟乙基淀粉（HES200、0.5);3,小分子量羟乙基淀粉（HES40、 0.5) ★右旋糖酐：葡萄糖的聚合物，又称葡聚糖，常用低分子和中分 子制剂，带负电荷 ★明胶类代血浆：是一种简单的小分子多肽，由动物的皮、骨、 肌腱中的胶原水解后提取而成，内含大量羟脯氨酸 ，平均分子量为3.0～3.5万，带负电荷 ★人体白蛋白：白蛋白分子中含有20余种氨基酸，不但可提供 胶体渗透压，亦具有营养作用和载体功能。体外 循环中常用5％、10％、20％三种制剂，5％白蛋 白的胶渗压与血浆相同，10％和20％者分别为血 浆的2倍、4倍
1.3体外循环前的准备
1.3.1管道的安装
★ ★ ★ ★ ★ ★ 体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道 连接管道时注意各接头应光滑牢靠 注意保持上台物品无菌，避免污染。 整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲 泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，勿装反泵管
3.1.5泵的检查 ▲ 滚压泵需了解其工作状态，运转方向 ▲ 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流 3.1.6变温水箱的检查 ▲ 变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检 查有无漏水及其工作状态 ▲ 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围
3.1.7 准备好血管活性药物
血液粘度影响因素：HCT、血浆粘度（血浆中白蛋白 浓度）和红细胞的变形能力（膜流动性、内刚性）；生理 状态下全血粘度为4～5，血浆粘度为1.6～2.4。 HCT：25-30％时 ，血液粘度降至最低点 CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循 环前阻力而改善微循环 ▲血液稀释对血液携氧能力影响 HCT在30％时，血液携氧能力最强；HCT在20％时与 45％时携氧能力相近，但全血粘度仅为45％的一半左右。 全血粘度在HCT20％以下将不再下降，而携氧能力 却会急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT≥18％
3.1.3电源的检查 ▲ 确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常， 不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电 3.1.4气源的检查和氧合器的观察 ▲ ▲ ▲ 注意气源性质，检查气体管道与氧合器及气体流量表的 连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻 气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。 氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气
3.1.2体外循环管道的检查 ▲ 观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一 旦动脉管路见到气体，必须立即排净；静脉管路少 量气体可不处理，若大量气体则需排除 ▲ 注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸 引泵 ▲ 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程 度 ▲ 检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定； 微栓滤器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝 血现象 ▲ 转流前均应关闭所有侧路
▲晶胶比例和胶体渗透压： ★ 转流初期总体晶体/胶体比例应为0.4～ 0.65:1，后期应逐渐降低。 ★ 转流初期相对COP应不小于转流前的60％， 后期应提高。 ★ 紫绀型患者血浆量少，畸形矫正后极易发生 肺水肿。虽然Hct较高，但血液胶渗压较低，晶体不宜 过多，COP应稍高。
2.3.2血液稀释的控制： ▲血液稀释度 * HCT过高：☆通过静脉或体外循环放血 ☆补充无血晶体或胶体预充液 * HCT过低：☆药物利尿，人工肾滤水 ☆补充库血或单采红细胞 ▲胶体渗透压 * COP过高：☆补充晶体溶液 ☆严重者应以离心分离或洗血球 * COP过低：☆补充胶体溶液，可使用高浓度制剂 ☆利尿或人工肾滤水
*血液稀释对机体的影响： ☆ 血浆蛋白：轻中度：重度 ☆ 凝血功能 ：血液中各凝血因子和血小板浓度下降， 血液凝固性降低。 ☆ 心脏：在HCT≥20％时，一般无心肌缺血表现。 ☆ 脑： 血液稀释会增加脑血管对PCO2的反应，血流速 度加快 ☆ 肺： 血浆胶体渗透压低于15，肺毛细血管压高于13， 可能肺水肿 ☆ 肾：长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管 发生缺血性损伤。
▲用红细胞压积（HCT）或血红蛋白（Hb）浓度表示（ Hb1g/dl＝HCT3～3.5％） 轻度血液稀释—HCT>30％ 中度—HCT25～30％ 深度—HCT21～25％ 重度—HCT10～20％ 极度—HCT<10％ 血液稀释程度应结合温度考虑：30摄氏度小于30％ 25 25％
血液稀释的基本原则
2.3体外循环预充和血液稀释
2.3.1常用计算公式： ★转中预计HCT＝（转前HCT×血容量＋库血HCT×库血量 ）/（血容量＋预充总量） ★预计库血量＝[预计HCT×（血容量＋预充总量）－转 前HCT×血容量] / 库血HCT。 ★晶体总量＝预充晶体＋回收停搏液中的晶体＋ 其它 ★预充胶体总量＝预充的胶体量＋库血×（1－HCT）。 ★胶体总量＝预充胶体量＋患者血容量×（1－HCT） ★预充总量＝晶体总量＋预充胶体量＋库血HCT×库血量 ★转中晶胶比＝晶体总量/胶体总量
wenku.baidu.com 1.2.3 特殊手术的物品准备
再次或多次手术 股动静脉、气囊静脉引流管、血液 回收等 大心脏手术
大血管手术
1.2.3制定预充和用药计划
▲ 预充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合 器、体外循环管道、血色素等因素决 定预充液种类和用量。
举例--法乐四联症
▲ 用药：根据患者病种、体外循环方式选择用药
举例--深低温低流量
1.1.2术前访视的内容：
▲患者 一般情况：
身高 体重 发育 营养 精神状态 查体 现病史 既往史 个人史 家族史 过敏史
▲病
史：
▲实验室检：
一般检查 肝功能 肾功能 凝血机制 血气 电解质 传染病 其它 心电图 X线 超声 心导管 核磁共振 CT
▲器械检查：
1.1.3病情评估
▲危险因素 ★左室功能不全：左室射血分数<0.3,左室舒张末压 >18mmHg ★不稳定性心绞痛或6个月内发生过心梗 ★心功能衰竭 ★年龄>65岁 ★急症手术者 ★二次手术 ★肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、 恶液质等 ★严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等
2. 体外循环预充和血液稀释
2.1基础知识
2.1.1血容量概念 ▲人体的体液＝体重（kg）×60％ 细胞内液占2/3 细胞外液占1/3 ▲细胞外液 组织间液（即血管外液）占4/5 血浆（血管内液）占1/5构成 ▲血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量 成人血容量约占体重的6～8％，每公斤体重的血容量 为60～80ml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少
2.1.2预充
▲预充和预充量 预充指体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉 滤器等充盈液体以排除其内的气体的过程，所需液体的量 称为预充量。 ▲静态预充量和动态预充量 在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充 量称为静态预充量 转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡 于最低点时的预充量称为动态预充量
*血液稀释应用于体外循环的优点 ☆ 减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性 传染病及大量输血所致的并发症 减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中 血液丢失。 减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗 降低全血粘度，改善血液流变学性质，进而 改善组织微循环 降低血红蛋白与氧的亲和力
☆
☆ ☆ ☆
血液稀释程度
1.2.2物品选择
根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况 等，综合考虑选择用品。 ★如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使 用膜肺 ★心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离 心泵作为主泵 ★对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静 脉插管 ★需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管 ★婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤
2.1.3血液稀释
▲血液稀释:指由于外源性无血液体输入血管内， 或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液 中细胞浓度下降的状态。 ▲血液稀释分类 *外源性血液稀释:如大量输液、体外循环中大 量无血预充液进入血管内 *内源性血液稀释:如失血性休克时大量组织间 液进入血管内的“自身输液”过程
▲血液稀释对全血粘度的影响
▲危险分类:
★正常危险 ★危险性增加 ★较大危险 ★高度危险 指有0种危险因素。 指有1种危险因素。 指有2种危险因素。 指有3以上种危险因素
1.1.4术前讨论
★进一步讨论明确诊断 ★了解麻醉和手术方案 ★确定与手术方案相适应的体外循环方法
1.2制定体外循环计划
1.2.1确定体外循环方案 ★ 据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长 短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。 ★ 如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深 低温停循环灌注法； ★ 主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半 身或局部灌注法； ★ 简单手术可选用浅低温或常温灌注
2.2.2预充液的分类
▲无携带氧和二氧化碳功能 *晶体溶液:不能提供胶渗压, 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及高渗盐溶液 *胶体溶液:天然制品有血浆、人血浆蛋白和人体白蛋 白；人工制品有羟乙基淀粉、右旋糖酐和 明胶类代血浆等 ▲具有携带氧和二氧化碳功能 *天然制品:库存自体、异体全血及单采红细胞等 *人工血液 :全氟化碳乳剂、无基质血红蛋白、基因重 组血红蛋白等
3.1.8
监测仪器零点校正
*晶体预充液
★复方乳酸钠林格氏: Na+131mmol/L，k+5mmol/LCl-111mmol/L Ca2+稍高（2mmol/L），乳酸根阴离 子28mmol/L，碳酸氢根离子28mmol/L ，pH6.6
渗透压277mOsm。 ★复方乳酸钠林格氏山梨醇液:是乳酸钠林格氏液中含5％ 山梨醇，渗透压是血浆的2 倍，其它内含物及pH同前者 ,在体内很少代谢
1.3.2预充排气
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 预充排气前进行水循环，检查有否渗漏 预充前可充入二氧化碳，以利排气 预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打 循环回路 气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松 紧 预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进 气 循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换 保持出气口呈开放状态
体外循环管理
体外循环前 体外循环中 体外循环后
体外循环中：体外循环前期（前并行） 体外循环中期 体外循环后期（后并行）
1. 体外循环前的准备
术前病情评估 适当的术前处理 准确的术前诊断
手术适应证的选择
1.1术前访视
1.1.1术前访视目的： ★ ★ ★ 了解病情 制定计划 防止意外
根据手术病种： 一般：0.23----0.25 紫绀：0.25----0.3 DHCA: 0.2 CABG: 0.25----0.3
根据患者年龄： 根据转流进程： 根据手术时间：
2.2体外循环中的预充液
2.2.1
☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
理想的体外循环预充液标准
能够携带氧和二氧化碳，可逆性结合与分离 输注后可维持良好的血浆渗透压 代谢和排出过程不损害组织，在各脏器中无蓄积 成份均一，性质稳定 副作用少，无抗原性、不改变血液凝固性，对各 种实验检查无干扰 价格低廉，能够大量使用