麻醉科对围手术期血糖管理的指导与规范

合集下载

25909718_《2020年版围术期血糖管理专家共识》解读

的糖尿病患者不在少数,伴随各类新型降糖药物的发现和胰岛素泵的使用要求临床医师在术前、术中、术后各个阶
段对不同病情(危重、普通)的患者做到个体化管理。因此中华医学会麻醉学分会在 2014 年制订的《围术期血糖管
理专家共识》基础上进行最新更新并制定了 2020 年版专家共识。该共识对围术期全程的评估、监测、过渡与转归
/L而 HbA1c<6.
10 mmo
l
5% ,且在应激消除或停止
/L 以下时,
应用降糖治疗后血糖可以降至 7 mmo
l
复外科(
enhanc
edr
e
c
ove
r
f
t
e
rsu
r
r
ERAS)不
ya
ge
y,
作为糖尿病患者的常规推荐。这在其他研究者中得
糖控制效果
[
8]
糖急症发生率并指导手术时机。当患者血糖 ≥
ERAS 可能并不能达到满
意效果,甚至存在导致严重高血糖的风险 [13]。因
此,同美国糖尿病协会指出的一样,多数指南建议糖
尿病或糖耐量受损的患者不采用 ERAS[6]。此外,
地塞米松通常应用于术后患者以缓解术后恶心呕
师在围术期对患者进行完整仔细的血糖管理,尽可
经病变,常易出现无症状心肌缺血或无痛性心肌梗
能将患者并发症的发病率及病死率降到最低。因此
死,从而使临床医师易忽略病情严重程度并产生错

围手术期的糖尿病管理

糖尿病病程、并发症当前降糖方案及血糖控制情况服用的其他药品合并疾病 DKA、严重低血糖等急诊手术：BS，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱
术前对健康状况和血糖控制全面评估并发症的筛查：
▪ 心脏、肾脏损害 ▪ 自主和外周神经损害 ▪ 增殖期视网膜病变 ▪ 脑血管病变
不影响脂肪、蛋白质代谢
手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表
现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后
并发症术前检查与血糖调控原则基本同前，FBS须
≥4.5mmol/L
1. 手术与血糖关系 2. 术前评估及血糖管理 3. 术中方案 4. 术后处理
. 术中1~2小时监测一次。
围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，血糖下降平稳，低血糖发生少
谢谢！
谢谢观赏
比例
大中型手术术后禁食者持续静脉应用胰岛素或胰岛素泵进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药
中小型手术: FBS＜7.8mmol/L，随机BS<10mmol/L 既往血糖控制良好患者可更严格
术后需重症监护或机械通气：持续静脉输注胰岛素血糖：7.8-10mmol/L
小型手术患者：监测血糖，尿酮体，电解质
大型手术患者：血糖（1～2h/次，平稳后4h/次）尿糖，尿酮体电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护
禁食：静滴葡萄糖200～250g/日加入胰岛素，胰岛素：葡萄糖=1:4-6 必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质
老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。
术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿

围手术期血糖管理

障碍风险
01 增加围手术期并发症及住院时间
03 增加术后感染
02 增加死亡率和发病率
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加
围手术期并发症发生率(%)
14
12
P=0.03
12.2
10
8.7
8
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性危重病人
非危重病人围手术期
目标血糖（mg/dl）危重病人
非危重病人围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要 ··· ··· ···
外科和icu糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖1b监测频率根据手术过程中的监测频率而定1c胰岛素给药剂量计算方式如表所示见下页1b血糖180mgdl时应每小时检测血糖1c如血糖控制无改善建议参照更高体重等级进行剂量调整1c如应用常觃胰岛素短效每46小时检测血糖1c如应用门冬胰岛素赖谷胰岛素或赖脯胰岛素速效每24小时检测血糖1c体重等级80kg体重等级8199kg体重等级100kg血糖mmoll胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射1800单位0单位0单位1812001单位2单位4单位2012502单位4单位6单位250启用胰岛素泵启用胰岛素泵启用胰岛素泵胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗血栓保护内皮细胞功能降糖duncanae

糖尿病患者围手术期的血糖管理

为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的
血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。
• 由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产生应激性高血糖
• 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 • 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 • 麻醉也可加重糖代谢的紊乱
一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L.
糖尿病增加患者术中术后的危险
1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，导致围手术期死的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g，一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。
3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。
2、合并糖尿病会增加患者术后并发症
糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差，导致术后切口不易愈合。

围手术期血糖管理医-药专家共识

附件2围手术期血糖管理医-药专家共识(广东省药学会2017年12月25日印发)围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。

血糖异常与外科手术之间相互影响。

一方面，围手术期血糖异常与患者术后不良临床结局相关，包括增加手术患者的术后感染率和死亡率，增加伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生率 [1-3]。

另一方面，手术麻醉、创伤等应激可使胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇等）分泌增加，引起血糖升高。

此外围手术期一些其他因素(如脓毒症、禁食、高营养支持以及呕吐)之间复杂的相互作用也会加重糖代谢紊乱[4-5]。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群[6]。

随着我国糖尿病患者患病率的逐年增加，合并糖尿病的手术患者日趋增多，因此围手术期患者血糖的管理正日益受到重视。

中国住院患者血糖管理专家共识及美国糖尿病协会（ADA）均推荐医师、护师、药师等多学科共同管理糖尿病患者，以促进患者的血糖达标。

因此本专家共识拟通过医师药师的共同讨论，对院内围手术期患者的血糖管理进行总结归纳，为非内分泌科医生和临床药师管理血糖提供参考，为围手术期患者血糖管理提供可参考的医-药共管模式。

一、围手术期血糖管理医-药共管模式当前院内患者血糖异常的诊治主要由内分泌科专业医生负责，外科医生往往忽略自身专业焦点以外的重要问题，如围手术期高血糖，且大多外科住院医生对降糖药物（特别是胰岛素）的使用经验不足，可能会对围手术期高血糖患者的诊治不及时或不充分。

由于医疗资源短缺，内分泌科医师不可能参与每个围手术期患者血糖异常的管理，更多患者的血糖管理是由所在科室医护人员完成，得到专科医师的指导有限。

国内外的研究表明，医师与药师合作管理对患者的血糖控制和与糖尿病相关的疾病管理有积极影响[7,8]。

因此国外的相关诊疗标准已将药师纳入到糖尿病综合治疗团队中。

如美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》中有关“糖尿病患者管理”一项中指出：糖尿病患者应该接受综合的内科医疗队伍的医疗护理，这一队伍的成员应包括有糖尿病专业知识的医师、执业护士、助理医师、营养师、药师和心理健康专家。

围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。

同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。

大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。

合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。

一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。

糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。

糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。

应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。

2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。

HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。

3、筛查引起围术期血糖波动得因素。

地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。

使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。

恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。

术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。

(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。

磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。

麻醉科对围手术期体温管理的指导与规范

麻醉科对围手术期体温管理的指导与规范麻醉科作为医院中重要的临床科室之一，承担着维护患者安全及手术顺利进行的重要任务。

围手术期体温管理是麻醉科工作中的一项关键内容，对于患者的术后恢复和手术效果至关重要。

本文将介绍麻醉科对围手术期体温管理的指导与规范，并探讨其在临床实践中的应用。

一、围手术期体温管理的重要性围手术期体温管理是指在患者进行手术前、中、后全过程中，通过调节体温，维持患者体温在一定范围内，以降低手术相关并发症的发生率，提高患者手术效果及术后恢复质量。

围手术期体温管理的重要性表现在以下几个方面：1. 影响组织代谢和恢复：手术过程中，患者体温过高或过低均会对身体的细胞代谢产生负面影响，影响手术创面的修复，影响组织恢复和疼痛控制。

2. 并发症风险增加：围手术期患者体温下降可能导致术后感染风险增加、伤口愈合时间延长、出血风险增加等，而体温过高则可能导致热应激反应，引发中枢神经系统异常、心血管意外、电解质紊乱等严重并发症。

3. 影响手术效果：围手术期体温管理不当，可能导致手术时间延长、感染风险增加、术中出血量增加等，在一定程度上影响手术的成功率和效果。

二、围手术期体温管理的指导与规范为了规范麻醉科对围手术期体温管理的工作，并最大程度保障患者的安全与手术质量，下面将介绍麻醉科对围手术期体温管理的指导与规范措施：1. 术前准备术前准备是围手术期体温管理的重要环节。

麻醉科应在术前评估中充分了解患者的体温状况，包括团队对患者的术前访视中观察患者的自发体温、问诊发热史以及检查有无感染灶等。

了解患者的体温状况后，麻醉科医生应与患者充分沟通，告知其术前禁食禁水时间，避免患者腹泻或呕吐导致体温过低。

2. 术中体温监测和调控术中体温监测是围手术期体温管理的核心环节。

麻醉科医生应根据手术类型和患者特点选择合适的体温监测方法，并将体温监测结果及时记录。

术中患者体温管理的目标是将患者体温维持在正常范围内，避免体温过高或过低。

麻醉科合并糖尿病病人手术麻醉技术操作规范2023版

麻醉科合并糖尿病病人手术麻醉技术操作规范【概述】糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。

认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。

L糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管病变最为突出，严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。

（1）微血管病变：最常见。

表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的2倍。

（2）自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生直立性低血压（体位性低血压），甚至心脏骤停。

（3）周围神经病变：可致肢体感觉麻木。

2.低血糖症（略）。

3.高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。

此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成,但却不能预防高血糖的产生;虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及B羟丁酸,但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。

4.糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病人。

当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。

【适应证】麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还合并糖尿病病人手术的麻醉娓急诊手术，对糖尿病病人做出全面的评估。

L择期手术凡血糖控制达到标准（至少血糖控制在ll.lmmol/L）.无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。

2.急诊手术治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6-10mmol∕L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在l~2h予以纠正，控制血糖在13.3mmol∕L以下、尿酮体（一）。

围手术期血糖管理专家共识

同时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。

大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者的死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。

合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。

一、术前评估与术前准备(一)术前评估１、既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白ＨbA1C反映术前三个月的平均血糖水平,就是血糖长期控制的可靠指标。

糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HｂA1Ｃ,结果≤7％者提示血糖控制满意。

应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HｂA1C测量的准确性。

ﻫ2、糖尿病患者中约1/３未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥4５岁或体重指数BMI≥２5kg/m２,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查ＨbA1C。

ＨbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。

ﻫ3、筛查引起围术期血糖波动的因素。

地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。

使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。

恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。

术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。

ﻫ(二)术前准备１、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。

磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用２４小时;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。

围手术期血糖管理规范的研究

围手术期血糖管理规范的研究背景根据我国最新流行病学调查结果,糖尿病患病率已达11.6%,需要接受手术治疗的糖尿病患者约占糖尿病总患病人群的25%。

许多研究证实围手术期的血糖控制不佳可导致手术后心肌梗死发生率、脑卒中发生率、伤口感染率增加,对围手术期血糖进行规范化的管理可有效降低术后并发症的发生率。

目前国内外关于围手术期血糖管理的指南或共识较少且大部分指南的质量不高。

目的制定适合中国的高质量的围手术期血糖管理的临床实践指南,针对各种不同手术类型的糖尿病患者,规范最佳的围手术期血糖控制目标和血糖监测。

方法1)问卷调查:对内外科医师进行围手术期血糖管理的现况调查,并收集目前围手术期血糖管理亟待解决的问题;2)回顾性研究:对近5年外科围手术期血糖控制的实际情况进行统计分析;3)文献检索及评价:围绕遴选的指南相关问题进行文献检索并应用Grade方法对证据质量、推荐强度分级;4) Delphi法:对指南报告的条目进行Delphi共识。

结果1、通过对330位医务人员的问卷调查发现,外科医师与内分泌科医师对围手术期血糖管理的认知不同,在血糖控制目标和血糖监测方面观点分歧较大;超过50%的外科医生认为临床上缺乏标准化的围手术期血糖管理规范,11.8%的医师认为对围手术期血糖管理的知识及降糖药物用药方案不了解。

2、通过对骨科761例糖尿病住院患者的回顾性调查发现,外科医生对围手术期血糖管理的认知与临床实际不符;外科医师在临床实践中对围手术期血糖管理存在不足;对于术前糖尿病相关危险因素评估、糖尿病患者的手术时机的选择、血糖控制目标、血糖监测频率、麻醉方式等问题存在争议。

3、通过问卷调查及文献回顾,遴选形成9个指南问题,共纳入2011-2016年文献40例(占67.8%)、指南16部(占27.1%)、系统评价15例(占25.4%)、随机对照研究6例(占10.2%)。

结合证据质量评价和指南小组专家意见,汇总形成16条推荐意见,B级证据占24.3%,强推荐占27%,最终构成《围手术期血糖管理实践指南(试行稿)》。

围手术期病人血糖的管理

与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范围，以降低手术风险。具体控制标准需根据病人病情、手术类型等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避免低血糖的发生，以免对病人造成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本，通过生化分析仪检测血糖水平，以了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。

围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。

同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。

大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。

合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。

一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。

糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。

应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。

2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。

HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3、筛查引起围术期血糖波动的因素。

地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。

使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。

恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。

术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。

（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。

磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。

围手术期血糖控制目标

围手术期血糖控制目标围手术期血糖控制目标手术是一个对患者身体和心理都具有一定压力的过程，而围手术期血糖控制即是指在手术前、手术中以及手术后对患者血糖进行有效控制的过程。

围手术期血糖控制的目标是确保患者安全顺利完成手术，并减少并发症的发生。

围手术期血糖控制目标的设定应根据患者的糖尿病类型、患病时间、疾病控制情况、手术类型及术前血糖水平等因素来确定。

一般而言，围手术期血糖控制目标的设定主要有以下两个方面：1. 降低感染风险：高血糖状态下，机体抵抗力降低，易引发感染，而围手术期患者脆弱的免疫系统更容易受到感染的威胁。

因此，围手术期血糖控制的目标之一是控制血糖水平在合理范围内，降低感染的风险。

一般来说，术前空腹血糖应控制在4.4-7.0 mmol/L范围内，术中和术后空腹血糖应控制在6.1-8.0 mmol/L范围内。

2. 避免低血糖：手术过程中，患者可能需要进行长时间禁食，手术后消化机能可能受到影响，这些因素都会增加低血糖的风险。

低血糖可能导致意识障碍、心率不齐、免疫功能下降等不良后果。

因此，围手术期血糖控制的目标之二是避免低血糖的发生。

通常情况下，低血糖的警戒线为3.9 mmol/L，术中和术后应尽量避免血糖降至该水平以下。

除了上述两个主要目标外，围手术期血糖控制还需要根据个体特点进行个性化处理。

对于糖尿病类型2患者，围手术期血糖控制目标还应充分考虑术后肠功能恢复情况，以及术后用药情况等。

对于糖尿病类型1患者，特别是胰岛素依赖型患者，围手术期血糖控制目标应更为严格，以免发生酮症酸中毒等严重并发症。

实现围手术期血糖控制目标需要多方面的合作：患者应积极参与，配合医生和护士的治疗和监测工作，按时服用药物，控制饮食，注意营养搭配；医生和护士要对患者进行全方位、个体化的护理，监测血糖水平，合理调整胰岛素剂量，防止低血糖的发生；家属和社会支持也起着至关重要的作用，鼓励患者保持积极乐观的心态，提供必要的帮助和支持。

围手术期患者血糖控制

血糖监测：q1h 或 q2h，直至血糖水平平稳。
RI静脉注射后10分钟起效，10—30分钟达高峰，持续0．5—1小时，在血液循环中t1/2为5—10分钟。
2021/6/20
14
皮下注射短效胰岛素控制血糖
血糖 mmol/L 4.4—11.1 11.1—13.9 13.9—16.7 16.7—19.4 19.4—22.2 22.2
速度控制：1U/h——既往以饮食控制、口服降糖药患者
或胰岛素用量＜30U/d者
1.5U/h——胰岛素用量＞30U/d者。
速度调节：
BG＜4.4
停止泵入
BG：4.4-6.7
减少0.5U/h
BG：6.7-10
速度不变
BG：10-13.9
增加0.5U/h
BG：＞13.9
5U负荷量+增加0.5U/h
进食后可酌情改为RI皮下注射（3-4次/天）。
术后根据患者病情（有无糖尿病、手术大小等）常规检测血糖至平稳。术后早期可较频繁（Q2H，Q4H， Q6H），随病情血糖稳定，逐渐减少监测次数（Q12H， QD）.
2021/6/20
13
胰岛素泵入控制血糖
使用办法：NS50ml+RI 50U 持续泵入；
2021/6/20
9
围术期血糖控制目标
(1)择期手术术前、术中及术后： ①普通手术：
老年患者及有低血糖、脑心血管并发症风险患者，术前、术中及术后采用宽松标准（E级）；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准（B级） ②精细手术（如眼科手术、整形美容等）：采用严格标准 (E级)。 ③器官移植手术：采用一般标准(E级)。
2.原用长效胰岛素者，术前1-2d改用RI，便于调节剂量，精确调控血糖。

围手术期血糖管理

围手术期血糖管理围手术期是指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。

包括术前、术中和术后。

一．术前用药指导（一）术前口服降糖药的应用：原口服降糖药不需变更者1.病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为小型手术3.服用长效口服降糖药者，手术前3天停用，改用短效或中效的口服降糖药4.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量（二）术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者1.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为大型手术3.监测血糖，调整胰岛素剂量（三）术前控制目标血糖控制目标分层1.一般控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：6-8mmol/L2.宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L【短时间<15mmol/L也可结束E】3.严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖：6-8mmol/LHbAlc控制在8-9%术前一天监测睡前血糖，手术当日至少每2小时监测一次血糖二．手术当日的准备（一）单纯饮食疗法者仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素。

具体为：（1）在5%GS500ml内加入RI6-8U静滴，测血糖q4h，以调整胰岛素用量（2）对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍（二）口服降糖药的2型DM者1.小型手术：指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的短期手术（1）服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给（2）服用长效口服药：停药一天，次日再服（3）服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒2.大型手术：指2h以上的手术，如开胸、开腹、开颅手术，截肢、骨折内固定手术（1）原则：停用一切口服药，换用胰岛素（2）目前主张：在治疗中可选择性使用两个系统：Separate-line system，G-I-K infusion system和胰岛素泵。