骨科年会PPT省医师年会强直性脊柱炎合并脊柱骨折
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汪雷 修鹏 刘立岷 宋跃明 四川大学 华西医院
强直性脊柱炎 就诊原因
骨关节疼痛 外伤后骨/神经功能障碍 关节或脊柱畸形
强直性脊柱炎(AS)
侵犯中轴骨
• 血清阴性的骨关节炎: RF(-); • 慢性非特异性炎症 • 发生率: 0.3%; 男/女(5-7/1) • HLA-B27 (+)占90% ; • 仅有1–2% HLA-B27(+)发生AS
一期后路4级截骨矫形椎 间植骨融合内固定术
术后1年
TK: 29° LL: 48° LK: -13 ° SVA: 4.18 cm GK: 39°
典影型像病资例料
• 49岁,男性,因胸12-腰1骨折在当地医 院行后路手术,术后半年发生内固定失 败到我院翻修
• 失败原因:内固定节段不够;棒的弧度 不贴合;椎间没有植骨,骨不愈合。
问题3:减压不充分
环形减压是关键(首要步骤) 强直性脊柱炎假关节病理及影像学特点:
假关节常累及椎体或椎间盘 病理性骨折常累及三柱,骨折面破坏性病损 邻近椎间盘的终板侵蚀性改变---椎间隙狭窄,骨质破坏,周围伴 有骨质增生硬化,纤维组织增生、坏死,突入椎管内造成环形狭窄
颈4-5骨折脱位伴四肢瘫(Frankel A级)
治疗选择
• 9例C2骨折,3例保守治疗;6例后路枕颈融合内固 定术。
• 20例下颈椎骨折:6例保守,因合并严重并发症 (心跳骤停1例、呼吸衰竭3例,2例完全瘫);单 纯前路3例,单纯后路2例,前后路联合手术治疗 10例。
• 33例胸腰椎骨折均采用后路长节段固定融合术 治 疗
骨折分类:Graham 分类
剪力骨折
(新鲜骨折)
应力骨折
(假关节形成)
多颈椎 三柱骨折
多胸腰段 经椎间隙骨折
易脱位,SCI 发生率较高
脊髓损伤少, 易发生诊断延
误
椎体压缩性 骨折
后凸畸形
生理功能障碍
剪力骨折
高发部位:下颈椎 及颈胸交界区(约占
73%)
多经椎间隙三柱骨 折 断端极不稳定(脊
AS并发假关节形成是炎性和 机械应力因素共同作用的结 果(Bourqui et al 1985)
56岁男性,颈痛伴肢体麻木行走不稳入院
资料和方法
• 2010-2月至2018-5月8年间,我院收治53例 强直性脊柱炎合并脊柱骨折患者;
• 回顾性分析
✓ 损伤机制 ✓ 骨折特点(部位、分类、合并神经损害) ✓ 治疗选择因素 ✓ 并发症和预后
应力骨折
As发生应力骨折的特点:
• 胸、腰椎常发生, 以胸腰段多见 A:后凸顶点为胸腰椎结合部,杠杆上
长力臂支点(一端是胸椎和肋骨胸廓, 另一端是腰椎和骨盆后)
B: 容易出现骨折不愈合及假关节; • 病理改变(Anderson lesion) :骨质
破坏吸收、增生硬化、纤维组织增生、 坏死(导致脊柱病理性骨折不稳---假关 节)
合并症发生率高: 呼吸功能损害(16%)、高 血压(23%)、糖尿病 (13%)、手术并发症多, 风险大,死亡率高
延迟诊断和漏诊
受伤到诊断的时间:平均18.5天 AS合并应力骨折漏诊原因 (1) AS长期疼痛掩盖脊柱骨折引起的疼痛 (2) 无明显外伤史 (3) 由于应力骨折破坏性病损在x及CT上均表现为骨
影典型像病资例料
假关节位置: L1-L2
TK: 42° LL: 36° LK: 25° SVA: 4.89cm GK: 74°
患者女,50岁10月,因“右髋疼痛3年,加 重伴活动受限1年”入院
术前CT
术后平片
TK: 34° LL: 35° LK: -10 ° SVA: 4.15 cm GK: 43°
• 术后第二天,双下肢肌力恢复至3级
几个特殊的问题
问题1--- 医源性脊髓神经损伤
围手术期注意事项
• 术前牵引(牵引方向保持与骨折前颈椎曲线方向一致,
重量适当减小)
• 经鼻盲、喉罩引导下及光学纤维喉镜引导插管 • 肺功能较差,术后拔管需慎重
体位摆放
• 搬动应特别小心(定制支具) • 固定头架须使颈椎曲线与伤前保持一致 • 俯卧位头高脚低位减少椎管内压力和术区出血
影典型像病资例料
患者男性,40岁,跌倒伤。强 直性脊柱炎。MRI可见颈5-6椎 骨折部位脊髓有明显受压
单纯前路减压固定融合术只适 用于骨质好、骨折未明显累及 后柱且不伴有严重后凸畸形
前路手术后复查X线及三维 CT可见内固定移位,骨折处
再次出现脱位
前后联合入路翻修术后1周及术后1年复查X线及三维CT见内固定位置较 前无变化,未见松动移位下沉,骨折处已达骨性融合。
幸运: 术后3月 感觉恢复,
肌力4+;其后继续恢复,半年 后可行走,二便自解,但残留 下肢肌张力明显增高
问题2---内固定失败
手术方式:前路?后路?前后联合?
颈椎: 前后联合
胸腰椎: 后路+长节段固定
1.Kouyoumdjian P, et al. Fracture of the lower cervical spine in patients with ankylosing spondylitis: .2012 Sep; 98(5):543-551 2.Cornefjord M. Posterior fixation of subaxial cervical spine fractures in patients with ankylosing spondylitis. Eur Spine J, 2005; 14(4): 401-408 3.Kuroiwa T, et al. Vertebral Locking Lesion Following Cervical Spine Fracture in Ankylosing Spondylitis. Orthopedics, 2012; 35(6): 1005-1008.
①骨性强直 ②韧带、纤维环及
椎间盘钙化 ③椎体骨质疏松
A.严重骨折 骨折端不稳定 极易脊髓损伤
轻微外力
AS伴脊柱骨折
• 1903年Abdi首次报告AS脊柱骨折 • AS脊柱骨折在损伤机制、发病率、好发部位、影
像学特征、诊断及治疗等方面均有不同的特点
影典型像病资例料 1
患者男性,58岁,车祸伤。枢椎齿状突骨折伴移位,颈6-7椎屈曲牵张 骨折。
经前路颈6-7ACDF,钢板螺钉内固定+经后路寰枢椎脱位复位,枕颈融 合术内固定术
影典型像病资例料 2
患者男性,52岁,车祸伤。三维CT提示颈6-7椎骨折脱位。 MRI可见骨折部位脊髓有明显受压。
质破坏与骨质增生硬化并存---极易误诊结核
损伤机制
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Lumbar 14
22.6%
• 过伸性损伤,生活伤占80%以上
上颈椎(9例):C2骨折 下颈椎(20例):均为剪力骨折 • C3-4:1 • C4-5:2 • C5-6:9 • C6-7:8 胸腰椎(33例): • 91%为应力骨折;9%为剪力骨折 • 多位于胸腰段后凸顶点及周围(T9-10,T11-12,
术中摆放体位后C臂透视见骨折脱位已基本复位。 前后联合入路术后1 周复查颈椎正侧位X线及三维CT见复位理想,内固定位置良好
典型病例 3
70岁,女性,患AS30年,轻微外伤后双下肢 不能活动2周;双下肢肌力0级;仅残留左侧 肢体少许感觉功能
• 胸11椎PSO截骨矫形,胸8-9环形减压、 椎间及后侧植骨融合,内固定术;
• 全程神经诱发电位监测
影典型像病资例料
李*文 男 50岁 高 处坠落伤 T10、11骨折 脱位 Frank E
行后路切开复位内固定 术后双下肢感觉消失、肌力 0级、病理征未引出
教训:
A:思想松懈,认识肤浅 B:围手术期准备不足(支具、
体位) C:后凸顶点,脊髓张力高 D:胸脊髓已有变化,术前
观察不足
L1-2)
合并神经脊髓损害
• 上颈椎:Frankel 分级 • A:0 • B:0 • C:0 • D:1 • E:8 • SCI发生率:11%
• 颈椎:Frankel 分级 • A:2 • B:1 • C:4 • D:7 • E:6 • SCI发生率:70%
• 胸腰椎:Frankel 分级 • A:0 • B:1 • C:2 • D:3 • E:28 • SCI发生率:17.6%
损伤分布
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Thoracic 19
30.6%
Lumbar 14
22.6%
多发脊柱骨折
2
颈椎7(20) 35%
2 5
寰枢椎4(9) 44%
胸腰椎7(33) 21%
一般情况
• 男性46,女性7(男/女=7:1) • 年龄:26-82,平均52.4 • 脊柱骨折是AS晚期并发症,AS病程平均24.5年
髓损伤风险约为普通颈 椎骨折 3 倍)
1. Tico N, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis. Spinal Cord, 1998,36(5):349-352. 2. Fox MW. Neurological complications of ankylosing spondylitis. J Neurosurg, 1993, 78(6):871-878. 3.Vosse D, et al. Clinical vertebral fractures in patients withs ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 2004,31(10):1981-1985.
强直性脊柱炎 就诊原因
骨关节疼痛 外伤后骨/神经功能障碍 关节或脊柱畸形
强直性脊柱炎(AS)
侵犯中轴骨
• 血清阴性的骨关节炎: RF(-); • 慢性非特异性炎症 • 发生率: 0.3%; 男/女(5-7/1) • HLA-B27 (+)占90% ; • 仅有1–2% HLA-B27(+)发生AS
一期后路4级截骨矫形椎 间植骨融合内固定术
术后1年
TK: 29° LL: 48° LK: -13 ° SVA: 4.18 cm GK: 39°
典影型像病资例料
• 49岁,男性,因胸12-腰1骨折在当地医 院行后路手术,术后半年发生内固定失 败到我院翻修
• 失败原因:内固定节段不够;棒的弧度 不贴合;椎间没有植骨,骨不愈合。
问题3:减压不充分
环形减压是关键(首要步骤) 强直性脊柱炎假关节病理及影像学特点:
假关节常累及椎体或椎间盘 病理性骨折常累及三柱,骨折面破坏性病损 邻近椎间盘的终板侵蚀性改变---椎间隙狭窄,骨质破坏,周围伴 有骨质增生硬化,纤维组织增生、坏死,突入椎管内造成环形狭窄
颈4-5骨折脱位伴四肢瘫(Frankel A级)
治疗选择
• 9例C2骨折,3例保守治疗;6例后路枕颈融合内固 定术。
• 20例下颈椎骨折:6例保守,因合并严重并发症 (心跳骤停1例、呼吸衰竭3例,2例完全瘫);单 纯前路3例,单纯后路2例,前后路联合手术治疗 10例。
• 33例胸腰椎骨折均采用后路长节段固定融合术 治 疗
骨折分类:Graham 分类
剪力骨折
(新鲜骨折)
应力骨折
(假关节形成)
多颈椎 三柱骨折
多胸腰段 经椎间隙骨折
易脱位,SCI 发生率较高
脊髓损伤少, 易发生诊断延
误
椎体压缩性 骨折
后凸畸形
生理功能障碍
剪力骨折
高发部位:下颈椎 及颈胸交界区(约占
73%)
多经椎间隙三柱骨 折 断端极不稳定(脊
AS并发假关节形成是炎性和 机械应力因素共同作用的结 果(Bourqui et al 1985)
56岁男性,颈痛伴肢体麻木行走不稳入院
资料和方法
• 2010-2月至2018-5月8年间,我院收治53例 强直性脊柱炎合并脊柱骨折患者;
• 回顾性分析
✓ 损伤机制 ✓ 骨折特点(部位、分类、合并神经损害) ✓ 治疗选择因素 ✓ 并发症和预后
应力骨折
As发生应力骨折的特点:
• 胸、腰椎常发生, 以胸腰段多见 A:后凸顶点为胸腰椎结合部,杠杆上
长力臂支点(一端是胸椎和肋骨胸廓, 另一端是腰椎和骨盆后)
B: 容易出现骨折不愈合及假关节; • 病理改变(Anderson lesion) :骨质
破坏吸收、增生硬化、纤维组织增生、 坏死(导致脊柱病理性骨折不稳---假关 节)
合并症发生率高: 呼吸功能损害(16%)、高 血压(23%)、糖尿病 (13%)、手术并发症多, 风险大,死亡率高
延迟诊断和漏诊
受伤到诊断的时间:平均18.5天 AS合并应力骨折漏诊原因 (1) AS长期疼痛掩盖脊柱骨折引起的疼痛 (2) 无明显外伤史 (3) 由于应力骨折破坏性病损在x及CT上均表现为骨
影典型像病资例料
假关节位置: L1-L2
TK: 42° LL: 36° LK: 25° SVA: 4.89cm GK: 74°
患者女,50岁10月,因“右髋疼痛3年,加 重伴活动受限1年”入院
术前CT
术后平片
TK: 34° LL: 35° LK: -10 ° SVA: 4.15 cm GK: 43°
• 术后第二天,双下肢肌力恢复至3级
几个特殊的问题
问题1--- 医源性脊髓神经损伤
围手术期注意事项
• 术前牵引(牵引方向保持与骨折前颈椎曲线方向一致,
重量适当减小)
• 经鼻盲、喉罩引导下及光学纤维喉镜引导插管 • 肺功能较差,术后拔管需慎重
体位摆放
• 搬动应特别小心(定制支具) • 固定头架须使颈椎曲线与伤前保持一致 • 俯卧位头高脚低位减少椎管内压力和术区出血
影典型像病资例料
患者男性,40岁,跌倒伤。强 直性脊柱炎。MRI可见颈5-6椎 骨折部位脊髓有明显受压
单纯前路减压固定融合术只适 用于骨质好、骨折未明显累及 后柱且不伴有严重后凸畸形
前路手术后复查X线及三维 CT可见内固定移位,骨折处
再次出现脱位
前后联合入路翻修术后1周及术后1年复查X线及三维CT见内固定位置较 前无变化,未见松动移位下沉,骨折处已达骨性融合。
幸运: 术后3月 感觉恢复,
肌力4+;其后继续恢复,半年 后可行走,二便自解,但残留 下肢肌张力明显增高
问题2---内固定失败
手术方式:前路?后路?前后联合?
颈椎: 前后联合
胸腰椎: 后路+长节段固定
1.Kouyoumdjian P, et al. Fracture of the lower cervical spine in patients with ankylosing spondylitis: .2012 Sep; 98(5):543-551 2.Cornefjord M. Posterior fixation of subaxial cervical spine fractures in patients with ankylosing spondylitis. Eur Spine J, 2005; 14(4): 401-408 3.Kuroiwa T, et al. Vertebral Locking Lesion Following Cervical Spine Fracture in Ankylosing Spondylitis. Orthopedics, 2012; 35(6): 1005-1008.
①骨性强直 ②韧带、纤维环及
椎间盘钙化 ③椎体骨质疏松
A.严重骨折 骨折端不稳定 极易脊髓损伤
轻微外力
AS伴脊柱骨折
• 1903年Abdi首次报告AS脊柱骨折 • AS脊柱骨折在损伤机制、发病率、好发部位、影
像学特征、诊断及治疗等方面均有不同的特点
影典型像病资例料 1
患者男性,58岁,车祸伤。枢椎齿状突骨折伴移位,颈6-7椎屈曲牵张 骨折。
经前路颈6-7ACDF,钢板螺钉内固定+经后路寰枢椎脱位复位,枕颈融 合术内固定术
影典型像病资例料 2
患者男性,52岁,车祸伤。三维CT提示颈6-7椎骨折脱位。 MRI可见骨折部位脊髓有明显受压。
质破坏与骨质增生硬化并存---极易误诊结核
损伤机制
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Lumbar 14
22.6%
• 过伸性损伤,生活伤占80%以上
上颈椎(9例):C2骨折 下颈椎(20例):均为剪力骨折 • C3-4:1 • C4-5:2 • C5-6:9 • C6-7:8 胸腰椎(33例): • 91%为应力骨折;9%为剪力骨折 • 多位于胸腰段后凸顶点及周围(T9-10,T11-12,
术中摆放体位后C臂透视见骨折脱位已基本复位。 前后联合入路术后1 周复查颈椎正侧位X线及三维CT见复位理想,内固定位置良好
典型病例 3
70岁,女性,患AS30年,轻微外伤后双下肢 不能活动2周;双下肢肌力0级;仅残留左侧 肢体少许感觉功能
• 胸11椎PSO截骨矫形,胸8-9环形减压、 椎间及后侧植骨融合,内固定术;
• 全程神经诱发电位监测
影典型像病资例料
李*文 男 50岁 高 处坠落伤 T10、11骨折 脱位 Frank E
行后路切开复位内固定 术后双下肢感觉消失、肌力 0级、病理征未引出
教训:
A:思想松懈,认识肤浅 B:围手术期准备不足(支具、
体位) C:后凸顶点,脊髓张力高 D:胸脊髓已有变化,术前
观察不足
L1-2)
合并神经脊髓损害
• 上颈椎:Frankel 分级 • A:0 • B:0 • C:0 • D:1 • E:8 • SCI发生率:11%
• 颈椎:Frankel 分级 • A:2 • B:1 • C:4 • D:7 • E:6 • SCI发生率:70%
• 胸腰椎:Frankel 分级 • A:0 • B:1 • C:2 • D:3 • E:28 • SCI发生率:17.6%
损伤分布
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Thoracic 19
30.6%
Lumbar 14
22.6%
多发脊柱骨折
2
颈椎7(20) 35%
2 5
寰枢椎4(9) 44%
胸腰椎7(33) 21%
一般情况
• 男性46,女性7(男/女=7:1) • 年龄:26-82,平均52.4 • 脊柱骨折是AS晚期并发症,AS病程平均24.5年
髓损伤风险约为普通颈 椎骨折 3 倍)
1. Tico N, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis. Spinal Cord, 1998,36(5):349-352. 2. Fox MW. Neurological complications of ankylosing spondylitis. J Neurosurg, 1993, 78(6):871-878. 3.Vosse D, et al. Clinical vertebral fractures in patients withs ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 2004,31(10):1981-1985.