骨科年会PPT省医师年会强直性脊柱炎合并脊柱骨折

骨折分类：Graham 分类
剪力骨折
（新鲜骨折）
应力骨折
（假关节形成）
多颈椎 三柱骨折
多胸腰段 经椎间隙骨折
易脱位，SCI 发生率较高
脊髓损伤少， 易发生诊断延
误
椎体压缩性 骨折
后凸畸形
生理功能障碍
剪力骨折
高发部位：下颈椎 及颈胸交界区（约占
73%）
多经椎间隙三柱骨 折 断端极不稳定（脊
术中摆放体位后C臂透视见骨折脱位已基本复位。 前后联合入路术后1 周复查颈椎正侧位X线及三维CT见复位理想，内固定位置良好
典型病例 3
70岁，女性，患AS30年，轻微外伤后双下肢 不能活动2周；双下肢肌力0级；仅残留左侧 肢体少许感觉功能
• 胸11椎PSO截骨矫形，胸8-9环形减压、 椎间及后侧植骨融合，内固定术；
损伤分布
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Thoracic 19
30.6%
Lumbar 14
22.6%
多发脊柱骨折
2
颈椎7(20) 35%
2 5
寰枢椎4(9) 44%
胸腰椎7(33) 21%
一般情况
• 男性46，女性7（男/女=7：1） • 年龄：26-82，平均52.4 • 脊柱骨折是AS晚期并发症，AS病程平均24.5年
质破坏与骨质增生硬化并存---极易误诊结核
损伤机制
Upper cervical 9
14.5% Cervical
20 32.3%
Lumbar 14
22.wenku.baidu.com%
• 过伸性损伤，生活伤占80%以上
上颈椎（9例）：C2骨折 下颈椎（20例）：均为剪力骨折 • C3-4：1 • C4-5：2 • C5-6：9 • C6-7：8 胸腰椎（33例）： • 91%为应力骨折；9%为剪力骨折 • 多位于胸腰段后凸顶点及周围（T9-10，T11-12，
典影型像病资例料
• 49岁，男性，因胸12-腰1骨折在当地医 院行后路手术，术后半年发生内固定失 败到我院翻修
• 失败原因：内固定节段不够；棒的弧度 不贴合；椎间没有植骨，骨不愈合。
问题3：减压不充分
环形减压是关键（首要步骤） 强直性脊柱炎假关节病理及影像学特点：
假关节常累及椎体或椎间盘 病理性骨折常累及三柱，骨折面破坏性病损 邻近椎间盘的终板侵蚀性改变---椎间隙狭窄，骨质破坏，周围伴 有骨质增生硬化，纤维组织增生、坏死，突入椎管内造成环形狭窄
颈4-5骨折脱位伴四肢瘫（Frankel A级）
治疗选择
• 9例C2骨折，3例保守治疗；6例后路枕颈融合内固 定术。
• 20例下颈椎骨折：6例保守，因合并严重并发症 （心跳骤停1例、呼吸衰竭3例，2例完全瘫）；单 纯前路3例，单纯后路2例，前后路联合手术治疗 10例。
• 33例胸腰椎骨折均采用后路长节段固定融合术 治 疗
• 全程神经诱发电位监测
影典型像病资例料
李*文 男 50岁 高 处坠落伤 T10、11骨折 脱位 Frank E
行后路切开复位内固定 术后双下肢感觉消失、肌力 0级、病理征未引出
教训：
A：思想松懈，认识肤浅 B：围手术期准备不足（支具、
体位） C：后凸顶点，脊髓张力高 D：胸脊髓已有变化，术前
观察不足
应力骨折
As发生应力骨折的特点：
• 胸、腰椎常发生, 以胸腰段多见 A:后凸顶点为胸腰椎结合部，杠杆上
长力臂支点（一端是胸椎和肋骨胸廓， 另一端是腰椎和骨盆后）
B: 容易出现骨折不愈合及假关节； • 病理改变（Anderson lesion） ：骨质
破坏吸收、增生硬化、纤维组织增生、 坏死（导致脊柱病理性骨折不稳---假关 节）
一期后路4级截骨矫形椎 间植骨融合内固定术
术后1年
TK: 29° LL: 48° LK: -13 ° SVA: 4.18 cm GK: 39°
www.cd120.com
AS并发假关节形成是炎性和 机械应力因素共同作用的结 果（Bourqui et al 1985）
56岁男性，颈痛伴肢体麻木行走不稳入院
资料和方法
• 2010-2月至2018-5月8年间，我院收治53例 强直性脊柱炎合并脊柱骨折患者；
• 回顾性分析
✓ 损伤机制 ✓ 骨折特点（部位、分类、合并神经损害） ✓ 治疗选择因素 ✓ 并发症和预后
合并症发生率高： 呼吸功能损害（16%）、高 血压（23%）、糖尿病 （13%）、手术并发症多， 风险大，死亡率高
延迟诊断和漏诊
受伤到诊断的时间：平均18.5天 AS合并应力骨折漏诊原因 (1) AS长期疼痛掩盖脊柱骨折引起的疼痛 (2) 无明显外伤史 (3) 由于应力骨折破坏性病损在x及CT上均表现为骨
汪雷 修鹏 刘立岷 宋跃明 四川大学 华西医院
www.cd120.com
强直性脊柱炎 就诊原因
骨关节疼痛 外伤后骨/神经功能障碍 关节或脊柱畸形
强直性脊柱炎（AS）
侵犯中轴骨
• 血清阴性的骨关节炎： RF（-）； • 慢性非特异性炎症 • 发生率: 0.3%； 男/女（5-7/1） • HLA-B27 （+）占90% ； • 仅有1–2% HLA-B27（+）发生AS
影典型像病资例料
假关节位置： L1-L2
TK: 42° LL: 36° LK: 25° SVA: 4.89cm GK: 74°
患者女，50岁10月，因“右髋疼痛3年，加 重伴活动受限1年”入院
术前CT
术后平片
TK: 34° LL: 35° LK: -10 ° SVA: 4.15 cm GK: 43°
髓损伤风险约为普通颈 椎骨折 3 倍）
1. Tico N, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis. Spinal Cord, 1998,36(5):349-352. 2. Fox MW. Neurological complications of ankylosing spondylitis. J Neurosurg, 1993, 78(6):871-878. 3.Vosse D, et al. Clinical vertebral fractures in patients withs ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 2004,31(10):1981-1985.
• 术后第二天，双下肢肌力恢复至3级
几个特殊的问题
问题1--- 医源性脊髓神经损伤
围手术期注意事项
• 术前牵引（牵引方向保持与骨折前颈椎曲线方向一致，
重量适当减小）
• 经鼻盲、喉罩引导下及光学纤维喉镜引导插管 • 肺功能较差，术后拔管需慎重
体位摆放
• 搬动应特别小心（定制支具） • 固定头架须使颈椎曲线与伤前保持一致 • 俯卧位头高脚低位减少椎管内压力和术区出血
影典型像病资例料 1
患者男性，58岁，车祸伤。枢椎齿状突骨折伴移位，颈6-7椎屈曲牵张 骨折。
经前路颈6-7ACDF，钢板螺钉内固定+经后路寰枢椎脱位复位，枕颈融 合术内固定术
影典型像病资例料 2
患者男性，52岁，车祸伤。三维CT提示颈6-7椎骨折脱位。 MRI可见骨折部位脊髓有明显受压。
①骨性强直 ②韧带、纤维环及
椎间盘钙化 ③椎体骨质疏松
A.脊柱弹性下降 B.椎骨骨质量下降 C.骨脆性增加
骨折阈值 降低
严重骨折 骨折端不稳定 极易脊髓损伤
轻微外力
AS伴脊柱骨折
• 1903年Abdi首次报告AS脊柱骨折 • AS脊柱骨折在损伤机制、发病率、好发部位、影
像学特征、诊断及治疗等方面均有不同的特点
L1-2）
合并神经脊髓损害
• 上颈椎：Frankel 分级 • A：0 • B：0 • C：0 • D：1 • E：8 • SCI发生率：11%
• 颈椎：Frankel 分级 • A：2 • B：1 • C：4 • D：7 • E：6 • SCI发生率：70%
• 胸腰椎：Frankel 分级 • A：0 • B：1 • C：2 • D：3 • E：28 • SCI发生率：17.6%
幸运： 术后3月 感觉恢复，
肌力4+；其后继续恢复，半年 后可行走，二便自解，但残留 下肢肌张力明显增高
问题2---内固定失败
手术方式：前路？后路？前后联合？
颈椎： 前后联合
胸腰椎： 后路+长节段固定
1.Kouyoumdjian P, et al. Fracture of the lower cervical spine in patients with ankylosing spondylitis: .2012 Sep; 98(5):543-551 2.Cornefjord M. Posterior fixation of subaxial cervical spine fractures in patients with ankylosing spondylitis. Eur Spine J, 2005; 14(4): 401-408 3.Kuroiwa T, et al. Vertebral Locking Lesion Following Cervical Spine Fracture in Ankylosing Spondylitis. Orthopedics, 2012; 35(6): 1005-1008.
影典型像病资例料
患者男性，40岁，跌倒伤。强 直性脊柱炎。MRI可见颈5-6椎 骨折部位脊髓有明显受压
单纯前路减压固定融合术只适 用于骨质好、骨折未明显累及 后柱且不伴有严重后凸畸形
前路手术后复查X线及三维 CT可见内固定移位，骨折处
再次出现脱位
前后联合入路翻修术后1周及术后1年复查X线及三维CT见内固定位置较 前无变化，未见松动移位下沉，骨折处已达骨性融合。