特钢1.4事故案例分析

危险源辨识不全面。大钢公司没有按照国家《危 险源的辨识标准》规定，对现场危险源进行全面辨 识，特别是对氩气、氮气等属危险化学品有害气体 没有进行辨识，致使全公司上下均缺乏对这些气体 存在的危险和危害的认识，更没有避险、救援的应 急处置措施，特别是应急预案缺失及零演练。 安全宣教和管理不到位。东特集团及下属大钢公 司、机电公司对本单位职工安全教育不到位，有的 中层领导不知安全月，职工缺少基本的危险有害因 素认知，特别是基层单位缺少必要的应急救援演练， 作业现场管理较为混乱。
七、“1.4”较大事故的沉重警示
第一、企业主要领导作为安全生产第一责任人， 切忌对安全工作“忽重忽轻”。 第二、负有安全管理责任的领导和人员，切忌 对日常安全管理和应落实的安全措施“忽冷忽热”。 第三、身处各类工作岗位的一线员工，切忌对 安全规章制度、岗位安全守则“忽近忽远”。 第四，各级安全监管部门和管理干部，切忌对 安全监管检查包括应急管理等工作“忽紧忽松”。
刘德和找来电工李光煜帮助拆卸了3#、4#地坑电机端盖， 随后刘德和让李光煜在4#地坑等着，刘德和上到电渣炉操作 平台上顺下来一根4分黑色胶皮管让李光煜把着，准备对进 水电机进行吹风干燥。刘德和在平台上打开一个阀门问李光 煜有没有风，李光煜说没有风（经现场查证，此阀门为氩气 阀）。刘德和又从平台上顺下来一根4分黑色胶皮管让李光 煜把着，随后刘德和又打开了 一个阀门问李光煜有没有风， 李光煜说有风了(经现场查 证，此阀门为压缩空气)， 李光煜就把压缩空气风管对 准4#电机端盖进行吹风。过 了一会刘德和下到4#地坑， 从李光煜手里接过压缩空气 风管，直接插入电机端盖口 进行吹风干燥，然后两个人 离开现场。
五、事故性质界定
这是一起因企业安全生产主体责任不落实所造 成的责任事故。
六、预防事故重复性发生的措施
为深刻吸取“1.4”较大安全生产事故的惨痛教 训，东特集团及其下属大钢公司、机电公司先后采 取了以下了整改措施： 1.开展全员、全方位隐患排查整改工作 2.开展多种形式的安全教育活动 3.以现场管理为突破口强化安全生产基础管理 4.强化气体生产、输送、储存、使用过程的安全 管理 5.健全应急救援预案体系并组织演练 6.开展隐患排查、整改工作
15时45分，乙、丙两班交接，16时左右，丙班班长孙敬 伟安排配电员葛治成启动潜水泵的开关抽出3#、4#电渣炉地 坑里的积水，葛治成送上电后看到潜水泵电源指示灯亮了， 认为潜水泵正常运行。但过了一段时间，孙敬伟发现水并没 有抽上来，让葛治成再送一下潜水泵的电，水仍然没有抽上 来，随即孙敬伟联系机电公司下属的检修公司模具钢检修站 电工来维修潜水泵。 16时20分电工刘德和进了3#地坑，16时25分孙敬伟让葛 治成看看地坑里维修情况，葛治成发现电工刘德和躺在3# 地坑里，就在操作台上大喊“过人了”（触电），此时精 密公司检查员高健正好路过此处，随即高健把电工王大富 和袁世良叫来。袁世良过来把3#、4#电渣炉的动力电都切 断后
就下3#地坑救人，也倒在3#地坑里。16时45分左右，电渣 炉车间作业长姚官伟、模具钢检修站站长罗占义等人陆续来 到事故现场，与总调度室联系安排电力调度将电渣炉车间和 相邻的精密车间的电源全部切断。大约17时，姚官伟认为3# 地坑完全没有电，立即叫来丙班的孙敬伟、牟长生、刘博和 模具钢检修站的罗占义、孙长林、王大富一起下地坑救人， 拿手电照亮的王大富走在最后，王大富刚下到地坑底部时感 觉胸闷就转身靠在阶梯时，被上面的人给拽了上来，前6人 在施救时先后倒在坑里。 消防人员到达事故现场排除触 电后，戴氧气面罩开始救援工 作。19时左右，8人陆续救出后 分别送到市中心医院、大化医 院、市第四人民医院进行抢救， 经医院全力抢救无效，8人死亡。
东北特殊钢集团大连特殊钢公司 2010年“1.4”较大事故
一、事故发生时间和地点： 2010年1月4日16时20分
东北特殊钢集团大连特殊钢公司第一炼钢厂电 渣炉车间3#电渣炉。维修工人违章使用氩气,8人窒 Байду номын сангаас死亡
大连特钢发生较大事故死亡8人
二、事故经过：
2010年1月4日凌晨2时，因电渣炉车间4#电渣炉结晶器水 管漏水，并流入已停止生产的3#电渣炉地坑，丁班班长王林 松用潜水泵将地坑里的水抽出去，同时将4#电渣炉停止生产。 大约在5时左右，王林松看到4#电渣炉地坑里又有水，王林 松就启动潜水泵抽水，可是地坑里的水没有抽上来，王林松 认为潜水泵坏了，就找了电工袁世良，袁世良过来试了一下 仍然抽不上来水，就又找了一台潜水泵，王林松协助袁世良 将潜水泵安装好，将地 坑里的水全部抽出。7时 45分交班时王林松向乙班班 长赵斌交待了3#、4#电渣炉 地坑因积水过多，将两地坑 电极升降机电机淹了需要维 修。与此同时，机电公司电 工班交接班后，机电公司电 工组长刘德和在巡检时发现 3#、4#电渣炉电极升降机电 机进水。8时40分左右，
2、间接原因
企业主体责任不落实。东特集团在大钢公司整体搬迁的 特殊时期，有重新厂、轻老厂，重效益、轻安全的思想，党 政联席会议上决定建议将专职安管人员调为兼职人员。具体 表现在将大钢公司安环部的两位主要负责人分别任命为钢渣 厂厂长、副厂长，另外，身居领导岗位的部分负责人安全意 识淡薄。 隐患排查整治不彻底。电渣炉地坑内正常情况下无水， 一台潜水泵只是用于结晶器维修时渗漏和水管突然破裂时启 用。但因地坑防水层破损，造成地下渗水严重，对这一隐患 只采取临时性的频繁抽水办法而没有进行根治，同时也违反 炼钢炉作业区地面无积水规定，间接导致本次事故发生。
13时，刘德和、李光煜、徐德财三人又来到4#地坑，刘 德和关闭压缩空气阀门后，检测4#电机不再潮湿，就和李光 煜共同将4#电机组装并调试完毕。14时，刘德和为吹干3#地 坑被水浸泡的电机，从地坑里找了一根4分黑胶皮管，刘德 和、徐德财、李光煜三人把这根管与上午第一次顺下来的氩 气管对接起来，然后刘德和 让徐德财、李光煜收拾工 具上去，刘德和把连接好的 胶皮管拖到3#地坑电机旁， 将风管一端插入3#地坑电机 端盖孔，然后刘德和上到电 渣炉平台将上午关闭的氩气 阀门打开，对3#地坑电机进 行吹风干燥。
四、事故原因分析：
经过事故调查组的现场勘查取证、询问事故有关人员， 以及大连市公安局现场勘验检查报告、环保局监测结果、安 全科学研究院事故调查中心技术分析报告（专家）、抢救医 院（市中心医院、市第四人民医院、大化医院）检验报告单， 认定造成此起事故发生的原因如下：
1、直接原因
机电公司电工刘德和，在维修3#电渣炉地坑电极升降机 电机时，违反大钢公司《氮气、氩气安全使用暂行管理规定》 擅自使用氩气对潮湿电机进行吹风干燥，造成氩气大量沉积 在狭小半密闭地坑底部，因浓度超高（救援后4小时3#地坑内 空气中的氩气浓度检测为81.69%。依据国家现行危险化学品 中氩气理化性质，氩气浓度在75%以上时，数分钟内能使人窒 息死亡），致使刘德和及后续施救时7人窒息死亡，这是本次 事故发生的直接原因也是主要原因。