脑卒中的规范化治疗

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急性缺血性脑卒中规范化诊治

至24h； 5. 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥1130 mm Hg，应增加血压监测次数，并给
予降压药物； 6. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； 7. 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
推荐意见
1. 对缺血性脑卒中发病3 h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5 h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg／kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
• 2．新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）总体上要优于以往的取栓装置。
• 3. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。
血管成形术
推荐意见： 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至
24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。 2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置入的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
中南大学湘雅医院神经内科刘运海
2014-09-27
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
一迅速评估和诊断
二
特异性治疗
三
一般处理
四急性期并发症的处理
第一部分迅速评估和诊断

脑卒中的初步规范化诊治

脑卒中的初步规范化诊治【概述】脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。

缺血性脑卒中是指局部脑组织包括神经细胞、腔质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。

引起缺血性脑卒中的根本原因是，供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使周部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生供不应求所致。

缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%～70%。

颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。

第一节短暂性脑缺血发作【概述】短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指脑血管病变导致的短暂性的、局限性的脑功能减退或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，最长不超过24h’，不遗留神经功能缺损症状，在CT、MRI上未遗留神经影像学改变。

【临床表现】TIA好发于中老年患者，男性多于女性。

发生TIA者多数有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化等脑血管病的危险因素。

患者发作神经功能缺损症状具有短暂、反复、发作后恢复完全的特点。

根据闹血管分布的不同，分为椎基底动脉系统TIA和颈动脉系统TIA。

颈动脉系统TIA的临床表现和受累血管有关。

大脑中动脉供血区受累会出现“三偏征”，即偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲，优势半球会出现失语、失用，非优势半球会出现定向障碍。

大脑前动脉供血区受累会出现让人格、情感障碍，对侧下肢无力等症状。

颈内动脉主干受累可能会出现患侧单眼一过性黑蒙和失明，同侧horner症，对侧偏瘫、偏身感觉减退。

椎基底动脉系统TIA的主要表现为眩晕、复视、平衡障碍和眼球运动障碍。

可能会出现单侧或双侧口周麻木，对侧肢体瘫痪、感觉障碍。

椎基底动脉系统TIA还可出现跌倒发作、短暂性全面遗忘和双眼视力障碍发作的症状。

脑卒中的规范化治疗

不可控制的危险因素
（1）高龄和性别
➢ 70岁以上者的中风率是50岁以下者的 20倍。
➢男性比女性的卒中发生率大约高30%。
不可控制的危险因素
（2）家族和遗传史
• 直系亲属中有发病者，其患中风的几率高于正常人群2.5倍以上。
可控制的十大危险因素
（1）高血压
• 高血压病人发生中风的机率是血压正常者的6倍以上。
2011-中国卒中一级预防指南：
1、40岁以上人群，每半年-1年检测血脂
2、改变不良生活方式
3、糖尿病、冠心病、高血压患者：他汀类药物治疗目标—— LDL—C降至2.07mmol/L(80mg/dl）或比基线下降30-40%（I级推荐， A级证据）
Stroke published online Oct 21, 2010 中华神经科杂志. 2010；43(2):1-7
可以控制的危险因素
（1）高血压
在未用抗高血压药情况下，收缩压 ≥140mmHg
和/或舒张压≥90mmHg
降压目标
一般成人伴有糖尿病伴有肾脏疾病
＜140/90mmHg ＜130/85mmHg ＜125/75mmHg
* 原则：应注意降压不要过急过快
建议：
1、成年人应经常测量血压 2、高血压患者每2个月至少测量一次
二、脑卒中概述
（一）、什么是脑卒中（二）、脑组织血液循环（三）、脑卒中常见症状（四）、脑卒中了怎么办
（一）、什么是脑卒中
脑卒中，俗称中风，
脑血管堵塞或破裂—— 脑组织缺血、缺氧—— 偏瘫、失语、昏迷等
脑血栓形成
缺血性脑卒中脑卒中
出血性脑卒中
脑栓塞脑出血

脑卒中的规范治疗

一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗时，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：
①心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中者 ②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症者 ③症状性颅外夹层动脉瘤患者 ④颅内外动脉狭窄患者 ⑤卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞
神经保护剂分布于人脑组织的体内研究
同位素标记药物可了解：
进入脑组织的药物浓度到达缺血半暗带的情况
II期与III期临床试验

临床前研究如上严格进行后才能增加临床试验的成功率 II期试验：灰质、白质（在缺血灶占 50%）选择药物要全面考虑 III期试验：绝对效益3～5%，需样本量大，疗效指标需研究，调整剂量等都需考虑
呼吸管理
推荐：

对轻-中度脑卒中患者，低氧血症不明的，通常不强力推荐常规给氧(C2)。对急性脑卒中患者，其意识障碍与呼吸困难有关，应给予辅助呼吸(C1)
血压处理
推荐：
急性卒中后不推荐常规降血压治疗（IV级）患者有以下任何情况可谨慎降压，例如： 1.多次测量血压很高（>220/120mmHg） 2.急性心肌梗塞、严重心衰 3.主动脉夹层或高血压脑病（IV级，GCP）急性溶拴，血压185/110mmHg以上可降压(C) 应避免血压突然降低（II级，C级）继发于低血容量或急性卒中神经功能恶化相关的低血压应进行扩容治疗（IV级，GCP）
甘油静脉给药可改善脑水肿，增加脑血
流量ห้องสมุดไป่ตู้改善脑代谢(B)

2023 脑卒中诊疗规范

2023 脑卒中诊疗规范1. 简介本文档旨在制定2023年脑卒中的诊疗规范，以提高脑卒中患者的诊疗质量和效果。

2. 定义脑卒中是指由于脑血管疾病引起的脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血或出血，并引起相应的神经功能障碍的疾病。

3. 诊断标准根据患者的临床症状和相关检查结果，脑卒中的诊断应满足以下标准之一：- 急性脑梗死：具有典型的神经功能缺失症状，脑影像学检查显示局灶性脑梗死性损害。

- 急性脑出血：具有突发性剧烈头痛、恶心呕吐等症状，脑影像学检查显示脑出血性损害。

- 短暂性脑缺血发作（TIA）：具有短暂性神经功能缺失症状，脑影像学检查正常。

4. 诊疗原则- 早期干预：对急性脑卒中患者应尽早进行神经影像学检查和相关实验室检查，确诊类型，并在6小时内实施相应治疗。

- 个体化治疗：根据患者病情、病史、合并症和相关检查结果，制定个体化的脑卒中治疗方案。

- 综合治疗：采用药物治疗、介入手术和康复治疗相结合的综合治疗策略，以提高治疗效果和预后。

5. 诊疗流程1. 急诊医学处理：包括对急性脑卒中患者进行生命体征监测、静脉通路建立、气道管理、血压控制等紧急处理。

2. 神经影像学检查：对疑似脑卒中患者进行脑CT或脑MRI检查，评估脑血管情况和损害范围。

3. 临床评估：对患者的神经功能进行详细评估，包括神经系统检查、意识状态评估、脑功能评估等。

4. 辅助检查：根据患者情况进行一系列的实验室检查、心电图、心脏超声等辅助检查。

5. 治疗方案制定：根据患者的诊断结果和相关评估，制定个体化的脑卒中治疗方案。

6. 治疗执行：根据治疗方案进行药物治疗、介入手术等治疗措施的执行。

7. 康复治疗：对脑卒中患者进行康复治疗，包括物理治疗、语言康复、职业康复等。

6. 治疗效果评估对脑卒中患者的治疗效果应进行定期评估，包括神经功能恢复情况、相关检查结果、生活质量评估等。

7. 预防与宣教对高危人群进行脑卒中的预防与宣教工作，包括宣传脑卒中的危害、饮食控制、生活惯调整等。

脑卒中的规范化治疗

一．三大原则1。

控制颅内高压2。

管理血压3。

防治并发症（一）控制颅内高压A 为什麽要控制颅内高压脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的.而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一,所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。

对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。

而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。

一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。

B 如何控制颅内高压：1 一般处理①卧床,避免头颈部过度扭曲。

头位的高度以30度为宜。

②避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

③有条件情况下给予亚低温治疗。

2 脱水治疗：必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。

①甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。

一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4~6小时,有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时,一般最大剂量为6小时一次。

可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注,在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。

颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量,快速静推，使用时间也可延长.②速尿：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应.③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长(6~12小时）。

可用250～500ml静脉滴注，每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用.④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。

脑卒中的规范化诊疗-129-2019年华医网继续教育答案

2019年华医网继续教育答案-129-脑卒中的规范化诊疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)脑卒中的规范化诊疗（一）1、脑栓塞应根据不同病因采取不同治疗方法，以下治疗方法不合理的是（）A、对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散B、对脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氢钠治疗C、非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量D、脑栓塞合并出血，应继续使用溶栓、抗凝和抗血小板药，观察出血情况后再决定是否减量或停用[正确答案]E、抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷可用于脑栓塞的治疗2、脑血管病的病因有多种，以下不属于其发病原因的是（）A、动脉粥样硬化B、高血脂C、血管畸形D、高血糖[正确答案]E、白血病3、以下不属于脑血管病的临床表现的是（）A、偏侧或单肢瘫B、类风湿关节炎[正确答案]C、眩晕伴恶心、呕吐D、猝倒发作E、平衡障碍4、腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成的空腔，关于腔隙性脑梗死的说法，不正确的是（）A、腔隙性脑梗死病理及影像学显示其病灶直径一般不小于15mm[正确答案]B、腔隙性脑梗死中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征C、腔隙性脑梗死可能会出现纯感觉性卒中D、腔隙性脑梗死可能会出现共济失调性轻偏瘫E、腔隙性脑梗死可能会出现构音障碍-手笨拙综合征5、关于急性脑卒中的血压管理说法错误的是（）A、在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要B、卒中一旦发生血压立即降低，约2周左右逐渐降低到原来的90%[正确答案]C、既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平D、既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平E、血压在180-200/90-105mmHg水平时，无需用药，密切观察即可6、脑栓塞会引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，关于脑栓塞的说法不正确的是（）A、脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状B、脑栓塞易于骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损C、既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折等病史，基本可做出临床诊断[正确答案]D、脑栓塞多发生于老年患者中E、栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损(二)脑卒中的规范化诊疗（二）1、脑出血的治疗需根据不同时期、不同的发病原因对症治疗，关于脑出血的治疗方法不正确的是（）A、脑内出血急性期给予降压治疗可以预防或阻止血肿扩大及降低再出血的危险性，但不宜降得过快过猛B、对于经过降颅压处理的脑出血患者，血压仍然居高不下或持续升高者的，应进行降压治疗，以防止病情恶化C、脑内出血急性期高血压的药物治疗，可舌下含化钙离子通道阻滞剂，缺血性脑卒中患者亦可使用[正确答案]D、脑内出血急性期高血压的药物治疗静脉用药，一线选择为半衰期短的降压药物E、以上说法均不正确2、血肿扩大是血肿体积增大超过首次CT血肿体积的（）%或（）mlA、33，20[正确答案]B、23,10C、25,20D、25,10E、10，103、关于脑出血的临床表现正确的是（）A、脑的局部病灶会造成损害，可能会引起精神障碍B、全脑的损伤可能会出现瘫痪、感觉障碍、共济失调等C、与年龄增长呈负相关常发生在青年时期[正确答案]D、既往有高血压病史的患者已发生脑出血E、临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰4、（）在脑内出血中比较罕见A、小脑内出血B、中脑出血[正确答案]C、脑桥出血D、基底出血E、丘脑内出血5、以下（）对脑出血的说法不正确A、随着年龄的增长，自发性脑出血发病率不断增高，因此脑出血的规范化诊治意义重大B、脑出血是指原发非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血C、低血压是脑内出血的最常见原因，长期血压低，脑血管会发生一系列的病理变化[正确答案]D、动脉瘤、动静脉畸形可能会导致脑内出血E、脑动脉的外膜和中层在结构上较其它器官的动脉管壁薄弱，弹力层不足，血压升高等原因会引发脑出血(三)脑卒中的规范化诊疗（三）1、甘露醇的主要问题是血容量（）和易出现（）状态A、减少，低渗B、增高，低渗C、减少，高渗[正确答案]D、增加，高渗E、以上都不对2、在脑出血急性期血压的管理中，对于患有慢性高血压的患者如果需要治疗其目标为（）mmHgA、160/100[正确答案]B、150/100C、150/90D、160/90E、120/903、蛛网膜下腔出血常见并发症不包括（）A、再出血B、脑血管痉挛C、急性或亚急性脑积水D、高钾血症[正确答案]E、5%~10%的患者发生癫痫发作4、对于颅内压增高的管理不正确的是（）A、止痛B、镇静C、降低床头[正确答案]D、抬高床头E、脱水治疗5、动脉瘤破裂多发生于（）岁，男女发病率接近A、10-40B、40-60[正确答案]C、1-5D、5-10E、43753。

脑卒中的规范化诊疗-129-2019年华医网继续教育答案

缺血性脑卒中规范化治疗

2010中国卒 2013美国卒
中急性期治中急性期治
疗指南
疗指南
2014美国卒中急性期治疗指南
new
卒中治疗指南不断更新实践与指南间存在鸿沟
临床实践——个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
结合实践解读指南
病
例
分
析
病例分析： 9：10AM 急诊科病房
■患者，男，70岁， ■半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。 ■发现“心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，INR波动，
2004年荟萃分析：NINDS,ECASS,ATLANTIS
尿激酶的应用
■中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗” ■ 第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非残疾比例。
N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.

脑卒中的规章制度

一、总则为了规范脑卒中诊疗行为，提高脑卒中防治水平，保障患者生命安全和身体健康，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规，结合我国脑卒中防治现状，特制定本规章制度。

二、适用范围本规章制度适用于全国各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等，以及从事脑卒中诊疗的医务人员。

三、职责分工1. 医疗机构应设立脑卒中防治工作领导小组，负责组织实施脑卒中防治工作，协调各部门、各科室的协作，确保本规章制度的落实。

2. 脑卒中防治工作领导小组应设立脑卒中诊疗专家组，负责制定脑卒中诊疗方案、开展临床研究、评估治疗效果等。

3. 各科室应设立脑卒中诊疗小组，负责本科室脑卒中患者的诊疗工作，严格执行诊疗规范。

四、预防措施1. 医疗机构应加强脑卒中健康教育，普及脑卒中防治知识，提高全民健康意识。

2. 对高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中高危人群进行定期筛查，及时发现并干预。

3. 推广健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，降低脑卒中发病风险。

五、诊疗规范1. 脑卒中诊疗应遵循早期诊断、早期治疗、个体化治疗的原则。

2. 诊断脑卒中应采用CT、MRI等影像学检查，必要时可进行血管造影等检查。

3. 治疗脑卒中应包括药物治疗、康复治疗、心理支持等，根据患者病情选择合适的治疗方案。

4. 缺血性脑卒中应尽早进行溶栓治疗，出血性脑卒中应根据病情进行手术或保守治疗。

六、预防与控制措施1. 加强脑卒中防治宣传，提高公众对脑卒中的认识。

2. 建立脑卒中防治网络，实现脑卒中患者的早发现、早诊断、早治疗。

3. 加强基层医疗卫生机构脑卒中防治能力建设，提高基层医疗卫生机构脑卒中诊疗水平。

4. 开展脑卒中防治科研工作，探索脑卒中防治新技术、新方法。

七、监督管理1. 医疗机构应定期对脑卒中诊疗工作进行自查，发现问题及时整改。

2. 卫生行政部门应加强对医疗机构脑卒中诊疗工作的监督，对违规行为依法进行处理。

急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案

急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。

我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。

如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。

现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。

一急性期脑卒中的院前急救成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。

如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。

1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。

②既往少见的严重头痛、呕吐。

③上述症状伴意识障碍或抽搐。

2 简要病史采集：①症状开始时间。

②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。

③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。

④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。

）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。

禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。

二急诊诊断与评估（一）病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。

诊断应考虑以下问题：1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。

脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。

2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。

3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。

脑卒中规范化外科治疗87例临床效果分析

脑卒中规范化外科治疗87例临床效果分析摘要：目的：探讨规范化治疗对脑卒中患者的影响，以供临床参考。

方法：将我院2009年10月~2011年8月收治的87例脑卒中患者给予规范化外科治疗，分析患者的治疗效果。

结果:87例患者中，痊愈或好转79例，死亡8例。

其中脑叶出血患者总有效率为91.07%，基底节外侧区血肿总有效率为92.86%，基底节内侧区血肿总有效率为88.24%；骨窗开颅血肿清除术总有效率为9160%，传统骨瓣开颅血肿清除术总有效率为90.63%，血肿穿刺抽吸术总有效率为88.89%。

结论:针对脑卒中患者给予规范化外科治疗，根据患者的病情选择合适的治疗方法，有助于提高患者的疗效。

关键词：脑卒中；规范化治疗；临床效果【中图分类号】r493【文献标识码】a【文章编号】1674-7526(2012)04-0245-01脑卒中为脑中风的医学学名，为一种突然发病的人体脑血液循环出现障碍的疾病。

也称为脑血管意外。

主要指患有脑血管疾病的患者，因为各种的诱发因素而引起发生脑内动脉的狭窄和闭塞或者是破裂，从而造成的急性脑血液循环出现障碍，在临床上主要的临床表现是一过性的或者永久性的脑功能出现障碍的体征[1]。

临床上将脑卒中主要分成缺血性的脑卒中以及出血性的脑卒中。

在临床的主要表现是猝然昏扑，不省人事或者突然发生了口眼歪斜，半身不遂，舌强言蹇，智力障碍等临床主要特征。

为更好的普及1资料与方法1.1一般资料:选取我院2009年10月~2011年8月收治的87例规范化外科治疗脑卒中患者，其中男性53例，女性34例；年龄最大的76岁，年龄最小的43岁；其中脑叶出血56例，基底节外侧区血肿14例，基底节内侧区血肿17例；采取骨窗开颅血肿清除术的46例，采取传统骨瓣开颅血肿清除术的32例，采取血肿穿刺抽吸术的9例。

1.2治疗方法。

1.2.1骨窗开颅血肿清除术:首先进行ct检查确定血肿位置，选择最为靠近血肿的位置切开患者头皮，对颅骨进行钻孔，将周边扩大成2厘米见方的窗口，使用骨蜡止血后，十字形方法剪开患者的硬脑膜，在无血管处进行双极电凝其软脑膜，用脑穿针进行试抽吸已经确定的出血灶。

急性缺血性脑卒中的规范化诊治

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低
16%
P=0.03
卒中
23%
P<0.001
35%
P=0.003
卒中/TIA
主要冠脉事件
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
推荐意见
•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压 ≥200mm Hg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗 •有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 •脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 •血糖超过11．1 mmol/L时给予胰岛素治疗 •血糖低于2．8 mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗 •正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
（优选）急性缺血性脑卒中的规范化诊治
做好卒中急性期的治疗
中国神经科医生的责任和使命！
脑卒中的识别
卒中？
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
病史体检
病史采集体格检查尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗?
处理
密切监护基本生命功能需紧急处理的情况
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152

脑卒中规范化诊疗

脑卒中规范化诊疗（一）近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和，每12秒有一个中国人发生卒中，每21秒有一个中国人死于卒中。

脑卒中是指因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，病理上表现为脑动脉梗阻所致的脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、分水岭梗死，又称为缺血性卒中）或脑动脉破裂所致的脑出血及蛛网膜下腔出血，症状与体征持续时间大于24小时。

一、脑血液循环的生理中枢神经系统是体内代谢最旺盛的部位，血液供应非常丰富。

成人脑重1400克左右，约为体重的2-3%，每分钟需动脉供血800-1200ml，占全身血液量的15-20%，脑的耗氧、耗糖量分别占全身供给量的20%及25%。

脑组织几乎无葡萄糖和氧储备，故需不断地依靠血液输送氧与葡萄糖以维持脑的正常功能。

血供停止6-8秒，脑灰质组织内即无任何氧分子并约10-20秒之间出现异常脑电图。

停止3-4 分钟脑组织葡萄糖消耗殆尽。

脑缺氧2分钟脑活动停止，缺氧5分钟即可出现不可逆损伤。

如脑的血液供给减少至临界水平（约为正常值的50%）以下，脑细胞的功能只能维持数分钟。

二、脑血管病的病因（一）血管壁病变主要包括动脉粥样硬化（约70%的脑血管病患者有之）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。

（二）血液成分改变1、血液粘稠度增高：高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。

2、凝血机制异常：血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫性血管内凝血等；妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。

（三）血流动力学改变：如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55-75%）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）（四）其它因素：血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫，导致供血不全。

另外，颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）也会导致脑血管病的发生。

脑卒中的诊疗规范标准

急性缺血性脑卒中诊疗规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。

其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3．用卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有： (1)NIHSS。

是目前国际上最常用量表。

⑵饮水实验。

(3)MRS评分。

⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS）(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。

(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。

可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。

DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

PWI可显示脑血流动力学状态。

灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。

已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。

这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。

2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。

2020年脑卒中规范化诊治简明手册3.抗血小板篇

第三节脑卒中的抗血小板一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?1）急性期：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I，B），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III，C）。

不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。

血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）。

临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。

替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III，B）2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50-300mg/d，最佳剂量75-150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B)。

说明：①对于高危患者（ESSEN评分〉3分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病），氯吡格雷优于阿司匹林。

②氯吡格雷，需首剂负荷剂量300mg，可在3小时内起效，75mg需要3-5天起效；阿司匹林首剂负荷剂量300mg。

③氯吡格雷75mg和50mg比较，出血风险相似，效果前者优于后者。

氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。

二、哪些情况下双抗？指南推荐:1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150-300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。