计划性内瘘穿刺的方法

计划性内瘘穿刺的方法

陈宏2020.01

一．定义

动静脉内瘘是通过一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。

二．内瘘要求

1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少

3.一般内瘘的使用可维持4～5年

4.不影响患者的日常生活

5.易于穿刺等优点

三．穿刺血管选择

选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。

四．穿刺点的选择

动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm 以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。五．穿刺前准备

严格无菌操作，动作轻柔，提高穿刺成功率。

对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹性、瘘管是否通畅

穿刺时选择离瘘口较远、血管杂音、震颤最明显的部位以保证足够的血流量。动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。

1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧）

2. 对瘘管进行评估：

望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。※触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱。

听诊：确定内瘘的通畅情况（对血管条件差的患者使用）。

3. 选择正确的穿刺点：

动脉穿刺点→吻合口＞2cm，针尖→吻合口。

静脉穿刺点→动脉穿刺点≥8cm，针尖→向心方向。

动静脉切勿穿刺在同一条血管上（有条件），以减少再循环

新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。（因吻合口血管壁相对薄而脆，距吻合口越近血流冲击力越大，穿刺和拔针时易发生血肿，暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方向穿刺作动脉，待内瘘进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。）

4. 选择正确的穿刺部位及进针方法：

穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。（这样可使内瘘血管粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，硬结瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。）提高穿刺水平，力求一针成功。先找好穿刺点，摸清血管走向再进针。

进针前拉紧皮肤，穿刺针的斜面向上以25°角穿刺瘘管，固定和拔除针的角度应与穿刺的角度接近。

穿刺新建内瘘，应在肘关节以上扎止血带，松紧适中，以防压力过大，造成内瘘穿刺前或穿刺时发生血肿。

六．动静脉内瘘穿刺方法

1、区域穿刺法

在内瘘血管在内瘘血管某一区域反复穿刺

优点：易于穿刺

缺点：1、穿刺区域小

2、反复穿刺血管壁变薄

3、容易形成动脉瘤

4、容易形成区域性狭窄

5、拔针后，按压时间变长

6、容易渗血

2、阶梯穿刺法（绳梯法）

每次动脉、静脉穿刺时更换穿刺点，由上而下；由下而上轮换进行穿刺。每个穿刺点≥1㎝.

优点：1、降低形成动脉瘤风险

2、降低形成区域性狭窄风险

3、降低渗血风险

缺点：1、对患者血管要求高

2、穿刺难度增加

3、扣眼穿刺法

扣眼穿刺要求：要点是“三同”，即每次穿刺都是同一进针点，同一进针角度，同一进针深度，在穿刺两个月左右形成皮下隧道。

优点：穿刺成功率高，患者疼痛感降低，血栓形成风险降低。

缺点：1、扣眼穿刺点不易形成

2、易感染

3、穿刺点渗血