胰岛素的应用

2型糖尿病胰岛素治疗基本知识
兰州军区临潼疗养院附属医院内科杨长卫
1．2型糖尿病患者胰岛素治疗的适应证
2型糖尿病患者有下列情况时需使用胰岛素治疗：
（1）对磺脲类口服降糖药物过敏而又不宜使用双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者。

（2）口服抗糖尿病药物原发性或继发性失效患者可改用或加用胰岛素治疗。

（3）处于应激状态时，如高热、较重的感染、重度心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑血管疾病、严重外伤、外科手术等，为预防血糖过高诱发酮症或酸中毒，宜用胰岛素治疗。

待病情好转或稳定后，根据病情以决定继续使用胰岛素或该回原来的治疗方案。

（4）糖尿病患者发生急性并发症时，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等宜暂时使用胰岛素治疗。

（5）糖尿病出现较严重的并发症或合并症，如并发糖尿病性早期肾脏病变（微量白蛋白尿排泄率20～200ug/min）或以上和视网膜病变Ⅲ期以上，合并有严重的脑、心、下肢血管病变、活动性结核病的患者，脑梗死、心肌梗死后的患者宜使用胰岛素治疗。

（6）老年2型糖尿病患者消瘦明显，营养不良或精神抑郁等，改用或加用胰岛素治疗一段时间可能对改善现状有一定益处，但要防止低血糖的发生。

2.常用胰岛素制剂的种类及特点
胰岛素制剂的种类，根据其来源和纯度不同可分为从动物胰腺提取的各种胰岛素制剂，生物合成的人胰岛素和人胰岛素类似物。

根据起效时间、高峰及作用持续时间分为三种，其一为餐时作用胰岛素；其二为基础胰岛素；其三为预混型胰岛素。

以下按第二种分类法简述3类胰岛素制剂。

（一）餐时作用胰岛素
餐时作用胰岛素就是在餐前注射胰岛素以控制餐后升高的血糖。

目前临床上使用的餐时胰岛素有超短效胰岛素类似物和短效胰岛素。

（1）超短效胰岛素类似物由于超短效胰岛素类似物在体液中形成的六聚体少且可迅速从六聚体中解离出来，因此注射后他在体内具有更快的吸收速度及更短的起效时间，皮下注射后具有与人体内源性胰岛素相似的分泌模式。

目前临床上使用的超短效胰岛素类似物有赖脯胰岛素（lispro）、门冬胰岛素(aspart)和赖谷胰岛素（glulisine）三种。

使用超短效胰岛素类似物治疗糖尿病患者，降低餐后高血糖明显；低血糖尤其是夜间低血糖发生率较使用常规胰岛素治疗者为低；在使用胰岛素泵治疗的患者中，超短效胰岛素类似物与常规人胰岛素相比，由于低血糖发生的几率少，而且产生的结晶最少，不易发生堵塞导管和泵池的现象而使患者血糖控制更佳。

因此，在胰岛素泵中应用该类胰岛素治疗是有效和安全的。

（2）短效（或速效）作用胰岛素短效作用胰岛素可皮下、肌肉或静脉注射。

皮下或肌肉注射后30分钟开始作用，作用高峰时间在2～4小时，可持续6～8小时，随着剂量的增加其作用时间可延长。

短效作用胰岛素静脉注射可即刻起作用，最强作用在半小时，可持续2小时。

静脉注射或点滴短效作用的
胰岛素主要适用于急诊抢救的情况，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮高渗综合征、乳酸性酸中毒、严重感染治疗过程或急诊手术等。

目前用于临床的短效胰岛素制剂有动物短效胰岛素制剂（中性胰岛素）、半慢胰岛素（semi-lente insu-lin）和人短效胰岛素（优必林R、诺合灵R）。

（二）基础胰岛素
基础胰岛素是一天注射1～2次中效，长效或长效胰岛素类似物，以控制夜间或非禁食状态下的血糖水平。

（1）中效作用的胰岛素中效作用的胰岛素均被改良为混悬液，从而延迟了从注射部位吸收的时间而起到中效的作用。

目前临床上使用的中效胰岛素有低精蛋白锌胰岛素（NPH）、人胰岛素（N）、慢胰岛素（lente）等。

该类胰岛素仅能皮下注射。

（2）长效作用的胰岛素长效作用的胰岛素也仅能皮下注射。

皮下注射后特慢胰岛素（ulraente）4～6小时、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）3～4小时开始起作用，其高峰浓度在8～20小时，可持续作用大约20～36小时。

（3）长效胰岛素类似物目前已上市并应用于临床的该类胰岛素类似物有甘精胰岛素（glargine）和地特胰岛素（detemir）两种。

该类胰岛素也可与短效作用胰岛素或口服抗糖尿病药物配合使用。

（三）预混型人胰岛素
预混型人胰岛素是将短效和中效人胰岛素按各种比例配置成的人胰岛素预混制剂，使其兼有短效和中效胰岛素的作用。

国内目前临床上常用的剂型有30%的短效作用人胰岛素与70%中效作用人胰岛素（即30R或70/30）和短效作用与中效作用的人胰岛素各50%（即50R或50/50）预先混合的一种预混型人胰
岛素。

该型胰岛素也仅能皮下注射。

皮下注射后开始作用时间为半小时，最大作用时间为2～8小时，可持续24小时。

预混型人胰岛素可每日注射1～2次，它既可控制餐后的高血糖又能控制平日的基础血糖水平。

3.胰岛素的临床应用
（一）胰岛素的使用原则
（1）超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖，中、长效作用胰岛素主要控制基础和空腹血糖。

（2）三餐前短效作用的胰岛素剂量分配原则一般是：早餐前＞晚餐前＞午餐前。

（3）开始注射胰岛素宜使用超短效或短效作用的胰岛素。

初始剂量宜小，以免发生低血糖事件；也有报道初始即可使用诺和锐30R或优必林75/25等预混胰岛素。

（4）全日胰岛素的剂量超过40U者一般不宜一次注射，而应分次注射。

（5）PZI与短效作用的动物胰岛素混合使用时，短效作用的胰岛素剂量应大于PZI的剂量。

（6）调整胰岛素用量应参考临床症状及空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖、必要时测定凌晨3时血糖或尿糖水平。

（7）调整胰岛素的剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量。

（8）每次增减胰岛素剂量以2～6U为宜，一般3～5天调整一次。

（9）糖尿病患者使用胰岛素应个体化。

（10）尽量避免低血糖反应地发生。

（11）当长效胰岛素类似物与短效作用胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同部位。

（二）胰岛素治疗方案
（1）口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素治疗方案该方案是使用口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖控制仍未达标者，可在口服药物的基础上加用基础胰岛素治疗。

（2）每日2～3次餐时（超短效或短效）作用胰岛素治疗方案适用于新诊断的2型糖尿病血糖很高的患者；或者胰岛β细胞尚有一定的基础胰岛素分泌功能而餐后胰岛素分泌不足，临床上表现为基础和空腹血糖接近正常水平但餐后血糖较高的患者。

若患者选择超短效作用胰岛素应在餐前或餐时皮下注射，若选择短效作用胰岛素应在餐前15～30分钟皮下注射。

（3）每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合治疗方案该方案适用于糖尿病病程较长而胰岛β细胞分泌胰岛素功能仍较差的患者，临床表现为全天的基础、空腹和餐后血糖均高。

这部分患者除了采用上述的餐时胰岛素多次注射治疗方案外，宜在晚餐前加长效或睡前加用中效胰岛素或任何时间（但必须相对固定时间）加长效胰岛素类似物，以控制夜间尤其是后半夜及空腹血糖。

基础胰岛素的起始剂量可按0.1U/（kg·d）或4～8U/次。

（4）一日2次餐时胰岛素和基础胰岛素的联合治疗方案适用于由于高血糖对胰岛β细胞的毒性作用消失而其功能有所恢复或胰岛β细胞尚有一定的胰岛素储备功能的糖尿病患者。

（5）每日一次早餐前餐时胰岛素加基础胰岛素联合治疗方案适用于尚具有一定胰岛β细胞胰岛素储备功能的糖尿病患者，可表现为仅早餐后的血糖升
高且较难控制，每日注射一次胰岛素治疗，即可使全天的血糖得到满意的控制。

（6）胰岛素剂量的调整①三餐前用餐时胰岛素控制空腹血糖在允许的范围内而三餐后血糖较高的患者，可早、晚餐前加餐时胰岛素2～6U；若空腹或三餐后2小时血糖均高的患者，可在早餐前加餐时胰岛素2～6U，晚餐前或睡前加基础胰岛素4～6U。

②仅空腹血糖高的患者，可在晚餐前或睡前加基础胰岛素4～6U。

③餐后2小时血糖较高而餐前又有低血糖出现者，可将餐前的胰岛素由餐前15～30分钟提前至餐前45分钟甚至60分钟注射，或将餐时食物的1/3留在两餐之间加餐。

（7）使用动物胰岛素向人胰岛素的转换若全日血糖控制均不满意者，可直接按动物胰岛素的制剂量转换成人胰岛素的剂量；若血糖控制尚满意的患者，可将动物胰岛素的剂量减少15%～20%，转换为人胰岛素的剂量。

（8）停用胰岛素指证①空腹C-P＞0.4mmol/L，餐后2小时C-P＞
0.8mmol/L;②全日胰岛素用量＜30U；③应激因素消除；④血糖控制得较满意；
⑤肥胖者的体重有下降。

（三）胰岛素的强化治疗：（略）。

（四）胰岛素治疗的副作用
（1）低血糖反应。

（2）过敏反应多是由于使用动物胰岛素尤其是PZI，可引起皮肤荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿，个别严重者可发生过敏性休克；局部反应表现为注射部位的皮肤红肿、瘙痒、皮疹、皮下硬结等。

（3）体重增加。

（4）皮下脂肪萎缩或肥厚。

（5）屈光不正用胰岛素治疗使高血糖迅速下降几天后，可因晶状体和玻璃体内的渗透压降低促使液体外溢，屈光度下降而导致远视，使患者视物模糊。

一般在一个月左右可恢复正常。

（6）胰岛素性水肿使用胰岛素治疗的2～3周内，由于胰岛素的水钠潴留作用和胰岛素诱发的微循环血流动力学改变可导致双下肢轻度凹陷性水肿。

无需处理可自行缓解。

（7）胰岛素抵抗和高胰岛素血症
（五）注射胰岛素应注意的问题：（略）。

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