康晓东胰岛素临床应用技巧
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200
100 pmol/min
6am
生理性胰岛素分泌
进餐时胰岛素快速 分泌，达峰高且快
不进餐时有基础 的胰岛素分泌
基础部分
10am
2pm
6pm
10pm
2am
6am
时间
Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988
13
胰岛素分泌时相
μg / ml
100 75 50 25
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作 时用持续时间:12-24小
18
18
预预混混人人胰胰岛岛素素 –– 5500RR
诺和灵®50R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
风
2.00
险
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
Acarbose Exenatide Glimepiride Glyburde Metformin Repaglinide Rosiglitazone Piogletazone
Basal Insulin Premixed Insulin
胰岛素临床应用技巧
康晓东
1
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
2
2008ADA/EASD共识
首选: 充分验证的核心治疗
生活方式干预+二甲双胍
一经诊断
+ 基础胰岛素
吡格+列酮 +
磺脲类a
生活方式干预+二甲双胍 基础胰+ 岛素
•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够 的临床资料。
武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174. 11
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
12
800
700
胰 岛 600 素 500 分 泌 400 速 300 率
1997
任何与糖尿病相关的终点
RRR: 12% P: 0.029
微血管疾病
RRR: 25% P: 0.0099
心梗
RRR: 16% P: 0.052
全因死亡
RRR:
P:
平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
6% 0.44
1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20
第一时相
第二时相
3～5分钟
30～60分钟
0 注射葡萄糖 30
60
时间 (分)
14
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
15
短效短人效胰人岛胰素岛素
诺和灵®R
中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射
肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时
16
16
中效人胰岛素
诺和灵®N (NPH)
低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
4
2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心 梗、心血管疾病死亡风险
5
早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect )
强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件
综合终点
2007
9% 0.040
24% 0.001
15% 0.014
13% 0.006
6
对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？
口服药 PK 胰岛素
7
胰岛素治疗的缺点
• 低血糖 • 体重增加
8
2.25
ACCORD:严重低血糖每年发生率：
强化组3.3% VS. 标准组 1.1%
ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性未调分整 析
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时
17
17
预预混混人人胰胰岛岛素素–– 3300RR
诺和灵®30R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
生活方式干预
+ 二甲双胍
生活方式干预+二甲双胍 +
磺脲类a
第1步
第2步
次选：尚未充分验证的治疗
生活方式干预+二甲双胍 +
吡格列酮
-无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失
生活方式干预+二甲双胍 +
GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻
-恶心/呕吐
生活方式干预+二甲双胍 +
强化胰岛素
第3步 生活方式干预+二甲双胍
Diabetes Care 2008(31)
血糖控制的共识
──早期启用胰岛素，积极滴定剂量
• IDF指南
– 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍> 7.5% 时， 应考虑开始胰岛素治疗
• ADA/EASD共识
– 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes.
Bolus Insulin
已调整
升
高
风
险
降
低
9
ADVANCE ACCORD VADT 体重变化
8
7.8
7
常规组
6
强化组
体5
重 变
4
化 （
3
3.5
3.4
kg
）2
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.4
0
-1.0 -0.1
-1 ADVANCE ACCORD VADT
10
新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证
✓空腹血糖水平大于13.9mmol/L ✓随机血糖大于16.5mmol/L ✓HbAlc大于10% ✓存在酮症或酮症酸中毒 ✓有口渴、多尿、体重下降的症状
100 pmol/min
6am
生理性胰岛素分泌
进餐时胰岛素快速 分泌，达峰高且快
不进餐时有基础 的胰岛素分泌
基础部分
10am
2pm
6pm
10pm
2am
6am
时间
Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988
13
胰岛素分泌时相
μg / ml
100 75 50 25
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作 时用持续时间:12-24小
18
18
预预混混人人胰胰岛岛素素 –– 5500RR
诺和灵®50R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
风
2.00
险
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
Acarbose Exenatide Glimepiride Glyburde Metformin Repaglinide Rosiglitazone Piogletazone
Basal Insulin Premixed Insulin
胰岛素临床应用技巧
康晓东
1
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
2
2008ADA/EASD共识
首选: 充分验证的核心治疗
生活方式干预+二甲双胍
一经诊断
+ 基础胰岛素
吡格+列酮 +
磺脲类a
生活方式干预+二甲双胍 基础胰+ 岛素
•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够 的临床资料。
武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174. 11
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
12
800
700
胰 岛 600 素 500 分 泌 400 速 300 率
1997
任何与糖尿病相关的终点
RRR: 12% P: 0.029
微血管疾病
RRR: 25% P: 0.0099
心梗
RRR: 16% P: 0.052
全因死亡
RRR:
P:
平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
6% 0.44
1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20
第一时相
第二时相
3～5分钟
30～60分钟
0 注射葡萄糖 30
60
时间 (分)
14
内容
• 胰岛素治疗的优势和缺点 • 生理性胰岛素分泌模式 • 常用胰岛素药代动力学特点 • 常用胰岛素治疗方案 • 胰岛素治疗中一些常见问题 • “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
15
短效短人效胰人岛胰素岛素
诺和灵®R
中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射
肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时
16
16
中效人胰岛素
诺和灵®N (NPH)
低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
4
2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心 梗、心血管疾病死亡风险
5
早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect )
强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件
综合终点
2007
9% 0.040
24% 0.001
15% 0.014
13% 0.006
6
对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？
口服药 PK 胰岛素
7
胰岛素治疗的缺点
• 低血糖 • 体重增加
8
2.25
ACCORD:严重低血糖每年发生率：
强化组3.3% VS. 标准组 1.1%
ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性未调分整 析
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时
17
17
预预混混人人胰胰岛岛素素–– 3300RR
诺和灵®30R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
生活方式干预
+ 二甲双胍
生活方式干预+二甲双胍 +
磺脲类a
第1步
第2步
次选：尚未充分验证的治疗
生活方式干预+二甲双胍 +
吡格列酮
-无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失
生活方式干预+二甲双胍 +
GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻
-恶心/呕吐
生活方式干预+二甲双胍 +
强化胰岛素
第3步 生活方式干预+二甲双胍
Diabetes Care 2008(31)
血糖控制的共识
──早期启用胰岛素，积极滴定剂量
• IDF指南
– 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍> 7.5% 时， 应考虑开始胰岛素治疗
• ADA/EASD共识
– 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes.
Bolus Insulin
已调整
升
高
风
险
降
低
9
ADVANCE ACCORD VADT 体重变化
8
7.8
7
常规组
6
强化组
体5
重 变
4
化 （
3
3.5
3.4
kg
）2
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.4
0
-1.0 -0.1
-1 ADVANCE ACCORD VADT
10
新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证
✓空腹血糖水平大于13.9mmol/L ✓随机血糖大于16.5mmol/L ✓HbAlc大于10% ✓存在酮症或酮症酸中毒 ✓有口渴、多尿、体重下降的症状