指南循证证据实践谈基础胰岛素的临床应用共46页
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基础胰岛素的临床应用
7.Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther, 2008, 10:121-127. 8. Schreiber SA, et al.Diabetes Obes Metab, 2007, 9:31-38.
.
FPG PPG
血糖控制不佳的原因
疾病进展的结果 治疗手段的局限 治疗理念不正确 治疗方案不合理 病人依从性差
A:FPG<6.1mmol/l(n=48) B:7.0mmol/l≤FPG<9.0mmol/l(n=125) C:9.0mmol/l≤FPG<11.1mmol/l(n=130) D:FPG≥11.1mmol/l(n=97)
. 李延兵等。中华医学杂志 2006, 86:2537-2541
小时
基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖
.
空腹血糖是全天血糖暴露的主要贡献
空腹血糖
基础血糖增幅
餐后血糖
假定FPG是正常的(4 mmol/L)，PPG高(8 mmol/L)，FPG是全天血糖暴露主要贡献(67–80%)。 假定FPG高(B，C，D)，FPG贡献更大 (75–91%)。
. Philips P J. Aust Fam Physician. 2008;37:929-931.
3.Yang WY, et al. Current Medical Research & Opinion, 2009,.25: 2643-2654. 4.Yki-Järvinen H ,et al. Diabetes Care, 2000, 23:1130-1136.
5.Liebl A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009, 11:45-52. 6. Fritsche A, et al .Ann Intern Med, 2003, 138:952-959.
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FPG PPG
血糖控制不佳的原因
疾病进展的结果 治疗手段的局限 治疗理念不正确 治疗方案不合理 病人依从性差
A:FPG<6.1mmol/l(n=48) B:7.0mmol/l≤FPG<9.0mmol/l(n=125) C:9.0mmol/l≤FPG<11.1mmol/l(n=130) D:FPG≥11.1mmol/l(n=97)
. 李延兵等。中华医学杂志 2006, 86:2537-2541
小时
基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖
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空腹血糖是全天血糖暴露的主要贡献
空腹血糖
基础血糖增幅
餐后血糖
假定FPG是正常的(4 mmol/L)，PPG高(8 mmol/L)，FPG是全天血糖暴露主要贡献(67–80%)。 假定FPG高(B，C，D)，FPG贡献更大 (75–91%)。
. Philips P J. Aust Fam Physician. 2008;37:929-931.
3.Yang WY, et al. Current Medical Research & Opinion, 2009,.25: 2643-2654. 4.Yki-Järvinen H ,et al. Diabetes Care, 2000, 23:1130-1136.
5.Liebl A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009, 11:45-52. 6. Fritsche A, et al .Ann Intern Med, 2003, 138:952-959.
基础胰岛素的临床应用
2009年美国糖尿病学会及欧洲糖尿病研究协会 关于2型糖尿病高血糖处理流程的共识指出：
Insulin：
•The oldest of the currently available medications and, therefore, the treatment with which we have the most clinical experience. •Most effective at lowering glycemia. 更有效地降糖
Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.
使用甘精胰岛素控制空腹血糖<5.6 mmol/L， 可改善2型糖尿病患者1相和2相胰岛素分泌
对14名接受二甲双胍单一治疗的T2DM患者， 加用甘精胰岛素治疗8W, FBG目标 <5.6mmol/L, 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验
二甲双胍 胰岛素促分泌剂或α -糖苷酶抑制剂 如血糖控制不达标（HbA1C>7.0%），则进入下一步
主要治疗路径
备选治疗路径
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 α -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或 预混胰岛素 或 或 α -糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类
药物 或 DPP-IV抑制剂 胰岛素药物治疗 或 胰岛素促分泌剂
1)前一周内任何时间测得血糖＜4.0 mmol/L(72mg/dl)，则不再增加甘精胰岛素的剂量； 2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖＜3.1 mmol/L(56mg/dl) ，应减少甘精胰岛素的日剂量2-4 IU *严重低血糖：有低血糖症状且需他人帮助
Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.
Insulin：
•The oldest of the currently available medications and, therefore, the treatment with which we have the most clinical experience. •Most effective at lowering glycemia. 更有效地降糖
Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.
使用甘精胰岛素控制空腹血糖<5.6 mmol/L， 可改善2型糖尿病患者1相和2相胰岛素分泌
对14名接受二甲双胍单一治疗的T2DM患者， 加用甘精胰岛素治疗8W, FBG目标 <5.6mmol/L, 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验
二甲双胍 胰岛素促分泌剂或α -糖苷酶抑制剂 如血糖控制不达标（HbA1C>7.0%），则进入下一步
主要治疗路径
备选治疗路径
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 α -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或 预混胰岛素 或 或 α -糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类
药物 或 DPP-IV抑制剂 胰岛素药物治疗 或 胰岛素促分泌剂
1)前一周内任何时间测得血糖＜4.0 mmol/L(72mg/dl)，则不再增加甘精胰岛素的剂量； 2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖＜3.1 mmol/L(56mg/dl) ，应减少甘精胰岛素的日剂量2-4 IU *严重低血糖：有低血糖症状且需他人帮助
Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.
全面循证证据显示，基础胰岛素更适合中国糖尿病患者！
全面循证证据显示，基础胰岛素更适合中国糖尿病患者！引言✦introduction胰岛素是糖尿病治疗的重要药物，从2015年至今，ADA指南仅推荐基础胰岛素用于起始胰岛素治疗1-2。
此外，2015年ADA/EASD 发布的2型糖尿病患者高血糖管理立场声明、2017年IDF发布的临床实践建议，2020年AACE/ACE 指南均仅推荐起始胰岛素治疗选择基础胰岛素3-6。
可见，在国外指南中，基础胰岛素是胰岛素治疗的主流。
那么基础胰岛素在中国的地位如何呢？本期Diabetes Care线上读书会邀请到了南京鼓楼医院的毕艳教授，为大家分享《适时转换平稳达标：胰岛素转换治疗的可行性探索》。
预混胰岛素指南地位下行，基础胰岛素成为主流既往观念认为中国糖尿病患者β细胞功能差、以餐后血糖升高为主，预混胰岛素降糖效果可能更好。
在此背景之下，中国既往起始预混胰岛素较多，且当前仍应用广泛7-8。
随着时间的推进，中国糖尿病患者的特征已发生转变，主要包括以下两个个方面：①血糖特征：从既往的餐后血糖升高为主，转变为了以空腹血糖升高为主9。
②发病原因：胰岛素抵抗已超越β细胞功能下降，成为中国人群糖尿病发病的更主要原因10。
2022年发布的真实世界研究结果显示，与起始预混胰岛素治疗相比，起始基础胰岛素治疗FPG控制更好、低血糖更少、BMI改善、胰岛素剂量更少。
此外，基础胰岛素方案终点时的每日胰岛素剂量仅为预混胰岛素方案的一半不到（图1）11。
因此可以看出，起始基础胰岛素治疗，是更适合中国2型糖尿病患者的胰岛素起始方案。
图1. 中国真实世界研究比较起始预混胰岛素与基础胰岛素的疗效及安全性指南方面，2020年版中国2型糖尿病防治指南推荐的降糖治疗路径中，推荐胰岛素起始治疗通常选用基础胰岛素，预混胰岛素不再作为并列推荐12。
在中国老年糖尿病诊疗指南的胰岛素治疗路径中，基础胰岛素为胰岛素治疗的一级推荐，而预混胰岛素仅作为三级推荐13。
由此可见，基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的地位不断提升，成为主流之选。
胰岛素的使用-指南到实践
DCCT/EDIC研究：心血管事件
DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med, 2019
DCCT/EDIC研究提示：
以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅 降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心 血管疾病总死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗 死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡 率降低 57%。
“The Metabolic Memory”
DCCT/EDIC研究小组根据其研究结果，于2019年 提出“代谢记忆”学说：Evidence for a longterm persistence of hyperglycaemia-induced damage 人体、动物以及体外细胞研究均证实，高血糖所致 的代谢变化即使在血糖恢复正常后，仍会持续相当 长的时间---代谢记忆。
<10.0
<7.8
NA
<8.0
美国糖尿1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的
情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。
为什么将HbA1c<6.5%确定为 糖尿病血糖控制的靶值？
DCCT: 微血管病变与血糖水平的关系
Relative Risk (%)
DCC/EDIC Research Group. N Engl J Med, 2019
针对T2DM血糖控制对大血管病变影响 大型临床试验
诊断后年数 -10
-5
0
5
10
15
ACCORD， ADVANCE，VADT
UKPDS
糖尿病前期 初发
微血管并发症 大血管并发症
2型糖尿病 (T2DM) 诊断
ADVANCE, VADT, ACCORD Outcomes: Intensive vs. Standard
基础胰岛素的临床应用
Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171
在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加
空腹高血糖对A1C的贡献 呈线性相关
随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡 献没有线性相关性
FBG面积（mghr/dL ） PBG面积（mghr/dL ）
LANMET研究：实现A1C<7%, 控制空腹血糖<100mg/dl至关重要
开放、平行、多中心研究，比较甘精或NPH+二甲双胍治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况。 110名仅用OADs治疗血糖控制不佳的患者(HbA1c ≥8.0%）随机分为两组，治疗36周
100
6.96
mg/dl
%
HbA1c(%)=[4.78 ± 0.49]+[0.40 ± 0.082]×FPG(mmol/L)
达到A1C<7%的患者百分比
80
70
60
50
75%
40 30
20
10 0 <8.0
63%
56%
47%
34%
8.0-8.4
8.5-8.9
9.0-9.4
按基线时A1C水平 (ASD 2009.
≥9.5
甘精胰岛素治疗后6-12周的FPG可预测24-48 周HbA1c<7.0%是否达标
0.86 (P<0.001)
0.9
0.89
0.84
0.89
(P<0.001 (P<0.001) (P<0.001 (P<0.001)
)
)
与餐后血糖增幅 的相关系数
0.55
0.7
1-胰岛素的临床应用共40页文档
磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗
基础治疗： 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥
2型糖尿病治疗策略
非药物措施不能控制
开始口服单药治疗 磺脲类
、诺和龙、双胍或阿卡波糖
其他口服单药治疗
单药治疗可控制 FPG<120mg/dL，
HbA1C<7% 继续
单药治疗不足以控制到 FPG < 140mg/dL，HbA1C <
高血糖
IGT和/
糖尿病
糖耐量 或IFG
正常
不需
需用胰岛 需用
胰岛素 素控制
素生
• 1型DM • 2型DM • 其它类型 • 妊娠DM
2型糖尿病的发展阶段
100
75
β- 细
胞功 能
50
(%)
25
糖耐量减低
0
-12 -10
-6
2型糖 尿 病 :1 期
2型糖尿 病:２期
-2 0 2
２型糖尿病：3期
从诊断
2型糖尿病使用胰岛素的适应症
• 急性代谢紊乱 • 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神
应激
• 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS
＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时)
• 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 • 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 • 有严重的肝肾功能不全者 • OHA继发性失效
结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和
对病人
那些病人需要用胰岛素？
• 1型糖尿病:全部使用胰岛素 • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 • 继发性糖尿病需要用胰岛素 • 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一
基础治疗： 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥
2型糖尿病治疗策略
非药物措施不能控制
开始口服单药治疗 磺脲类
、诺和龙、双胍或阿卡波糖
其他口服单药治疗
单药治疗可控制 FPG<120mg/dL，
HbA1C<7% 继续
单药治疗不足以控制到 FPG < 140mg/dL，HbA1C <
高血糖
IGT和/
糖尿病
糖耐量 或IFG
正常
不需
需用胰岛 需用
胰岛素 素控制
素生
• 1型DM • 2型DM • 其它类型 • 妊娠DM
2型糖尿病的发展阶段
100
75
β- 细
胞功 能
50
(%)
25
糖耐量减低
0
-12 -10
-6
2型糖 尿 病 :1 期
2型糖尿 病:２期
-2 0 2
２型糖尿病：3期
从诊断
2型糖尿病使用胰岛素的适应症
• 急性代谢紊乱 • 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神
应激
• 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS
＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时)
• 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 • 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 • 有严重的肝肾功能不全者 • OHA继发性失效
结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和
对病人
那些病人需要用胰岛素？
• 1型糖尿病:全部使用胰岛素 • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 • 继发性糖尿病需要用胰岛素 • 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一
指南循证证据实践谈基础胰岛素的临床应用PPT文档48页
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
指南循证证据实践谈基础胰岛素的临
床应用Βιβλιοθήκη 21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
指南循证证据实践谈基础胰岛素的临
床应用Βιβλιοθήκη 21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。