妇科症状诊断和鉴别诊断-沈铿
医学专题教学查房子宫腺肌病
第三页，共四十一页。
病例 介绍 (bìnglì)
一般情况：患者，女，43岁，因“痛经20余年，进行性加重伴月经量增多6年”入院。 现病史：患者平素月经尚规律，月经周期为34-40天，经期为6-7天，经量多，色暗红伴
血块。有痛经20余年，腹痛能忍，无需止痛药治疗(zhìliáo)。患者6年前痛经加剧，于 月经来潮前一天出现并持续整个行经期，伴有腰背部胀痛，肛门坠胀感，需要 服用止痛药，且伴有月经量增多。月经第三天量最多，伴大量血凝块，需用卫 生巾10余个，患者曾在多家医院就诊，B超提示：子宫腺肌病。近来患者痛经逐渐 加重，疼痛时难忍，伴有腰背胀痛，肛门坠胀感，乏力，四肢酸软，食欲减退， 不能进行日常工作，需卧床休息，今来我院就诊。 婚育史：1-0-3-1，育有1子，孕足月平产
介入治疗：
子宫动脉栓塞术(UAE)用于治疗子宫腺肌病近期疗效 明显。不过，随着时间延长，痛经复发率逐渐升高 ，至术后4年达到36．6％ 对日后生育功能的影响还无定论(dìnglùn)，临床应用仍 未普及。
子宫动脉结扎 子宫动脉结扎(Uterine artery ligation ,UL)
腺肌病 病毒感染 由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病
生殖道梗阻 使月经(yuèjīng)时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层，这也
是引发子宫腺肌病的重要原因之一。
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第十二页，共四十一页。
病理(bìnglǐ)
巨检 分两种类型
✓ 弥漫型：子宫呈均匀(jūnyún)性增大。剖面见子宫肌壁
显著增厚，一般不超过妊娠12周大小，肌壁间散在紫褐 陈旧血液)
色斑点和小腔(偶见
✓ 局限型：异位子宫内膜呈局限性生长，在形成
结节或团块，称为子宫腺肌瘤
中医妇科临床路径
中医临床路径
绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径……………………513盆腔炎中医临床路径…………………………………………………517胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径…………………………520痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径……………527
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路径说明：本路径适合于西医诊断为更年期综合征的患者。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）妇科检查
（2）血常规、尿常规、便常规+潜血
（3）肝功能、肾功能、血沉
（4）心电图
（5）盆腔超声
（6）阴道分泌物常规检查
（7）宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌
2．绝经前后诸证中医证候评分达到改善及以上。
3．国内改良Kupperman量表评定达到改善及以上。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间病情加重，需要特殊处理，可导致治疗时间延长、费用增加。
2．出现严重并发症，退出本路径。
3．治疗期间出现其他疾病需要治疗，退出本路径。
4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、盆腔炎中医临床路径门诊表单
适用对象：第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码：N73.901）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：进入路径时间：年月日结束路径时间：年月日
标准治疗时间≤56天实际治疗时间：天
时间
年月日
（第29～42天）
年月日
（第43～55天）
年月日
（第56天）
主要诊疗工作
□采集中医四诊信息
□复查必要的检查项目
（一）适用对象
《妇产科学》(第9版)教学大纲(适用临床医学专业)
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表章节内容学时章节内容学时第一章绪论自学第十七章外阴色素减退性疾病自学第二章女性生殖系统解剖自学第十八章外阴及阴道炎症0.3第三章女性生殖系统生理2第十九章子宫颈炎症0.2第四章妊娠生理 1.5第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核1第五章妊娠诊断0.5第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病2第六章产前检查与孕期保健自学第二十二章女性生殖器发育异常自学第七章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术自学第二十三章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病0.5第八章妊娠并发症第二十四章外阴肿瘤自学自然流产1第二十五章子宫颈肿瘤2异位妊娠1第二十六章子宫肿瘤2妊娠期高血压疾病2第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌2妊娠期肝内胆汁淤积症0.5第二十八章妊娠滋养细胞疾病2早产0.5第二十九章生殖内分泌疾病第九章妊娠合并内外科疾病异常子宫出血 1.5心脏病1闭经1糖尿病1多囊卵巢综合征1病毒性肝炎0.5绝经综合征0.5性传播疾病1第三十章不孕症与辅助生殖技术1急性阑尾炎自学第三十一章计划生育自学第十章胎儿异常：胎儿窘迫、多胎妊娠 1.5第三十二章性及女性性功能障碍自学第十一章胎儿附属物异常：前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破2.5第三十三章妇女保健自学第十二章正常分娩2第三十四章妇产科常用特殊检查自学第十三章异常分娩2第三十五章妇产科内镜自学第十四章分娩期并发症2第十五章产褥期与产褥期疾病－产褥感染0.5第十六章妇科病史及检查自学教学进度安排序号内容所属章节学时1女性生殖系统生理第三章2 2妊娠生理、妊娠诊断第四、五章2 3自然流产，早产，胎膜早破第八、十一章2 4妊娠期高血压疾病第八章2 5心脏病、糖尿病第九章2 6性传播疾病、病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症第八、九章2 7前置胎盘，胎盘早剥第十一章2 8正常分娩第十二章2 9异常分娩第十三章2 10胎儿窘迫、多胎妊娠、产褥感染第十、十五章2 11分娩期并发症：产后出血，羊水栓塞，子宫破裂第十四章2 12异位妊娠、不孕症与辅助生殖技术第八、三十章213生殖器炎症、盆腔器官脱垂第十八、十九、二十、二十三章214子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二十一章215子宫颈肿瘤第二十五章216子宫肿瘤第二十六章217卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌第二十七章218妊娠滋养细胞疾病第二十八章219异常子宫出血、绝经综合征第二十九章220闭经、多囊卵巢综合征第二十九章2妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
妇科 症瘕病(卵巢巧克力样囊肿)中医临床路径
癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为卵巢巧克力样囊肿的门诊路径。
一、癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为癥瘕病（TCD编码：BFZ010）。
西医诊断：第一诊断为卵巢巧克力样囊肿（ICD-10编码：N80.101）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参考2001年版《中药新药临床研究指导原则》血瘀证诊断及《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中医妇科学》（普通高等教育“十一五”国家级规划教材）（2）西医诊断：参照2007年北京人民卫生出版社《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会主编，第一版），全国高等医学院校8年制及7年制教材《妇产科学》（丰有吉，沈铿主编，2010年第二版）1.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医诊疗方案》。
癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）临床常见证候：气滞血瘀证寒凝血瘀证湿热瘀结证痰瘀互结证肾虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医诊疗方案》。
1.诊断明确，第一诊断为癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为：3个月经周期。
（五）进入路径标准：1.第一诊断符合中医癥瘕病和西医卵巢巧克力样囊肿。
2.患者年龄：25岁～45岁。
3.超声诊断：卵巢巧克力样囊肿直径≤5cm。
4.肿瘤标志物：CA125≤200 U/ml。
5.卵巢巧克力样囊肿术后复发。
6.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）检查项目1.必需的检查项目（1）妇科检查。
（2）盆腔超声。
（3）CA1252.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肝功能、肾功能、尿常规、抗子宫内膜抗体、凝血功能测定、盆腔MRI。
外科学考试习题-外科23-妇科急腹症-沈铿
子宫肌瘤变性
诊断：
子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、 外形不规则。或在子宫一侧触及包块， 与子宫分不开。
子宫触痛。 BUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，
可出现液性暗区。 血白细胞上升。
子宫肌瘤变性
治疗
妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 非孕期：急诊手术/对症治疗症
状好转后择期手术。
病例(3)
58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天. 半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛, 但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆 腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年, 无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压 痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道 (-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块, 表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及 结节.直肠粘膜尚光滑.
定性诊断
良性
恶性
侧别 性质 活动度 边界 腹水 POD结节 生长速度
单侧 囊性 活动 规则 无 无 慢
双侧 实性 固定 不规则
有 有 快
___________________________________
定位诊断
1.子宫与卵巢包块的鉴别 2.盆腔粘连性包块
子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 卵巢或输卵管恶性肿瘤 陈旧性宫外孕
卵巢囊肿扭转
诊断
突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随体位改变而加重
或缓解。 查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 BUS有助于诊断。
卵巢囊肿扭转
鉴别诊断：
子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎。
妇科急腹症的诊断与处理PPT幻灯片
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宫外孕
辅助检查
血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包
块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）
妇科急腹症多伴有盆腔包块
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盆腔包块的来源
盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴)
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生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于子宫的盆腔包块
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤
状好转后择期手术。
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病例(3)
58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天. 半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛, 但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆 腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年, 无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压 痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道 (-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块, 表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及 结节.直肠粘膜尚光滑.
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病例(2)
18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小 时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无 腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检: 全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征 (-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM 大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛 较重检查不满意.
2012年痛经诊疗方案
痛经(子官内膜异位症、子官腺肌病)2012年中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准:参照《中医妇科学》(普通高等教育“十一五”国家及规划教材)有关内容制定。
(1)病史:有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性，渐进性痛经的特点。
(2)临床表现:继发性、渐进性痛经。
腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。
甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
(3)妇科检查:盆腔检查发现内异症病灶或子宫增大、压痛。
2、西医诊断标准:参照全国高等医学院校8年制及7年制教材《妇产科学》(丰有吉，沈铿主编，2010年第二版)拟定标准:(1)子官内膜异位症①症状:痛经、不孕、②妇科检查及辅助检查:盆腔检查发现内异症病灶;影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI)发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。
③腹腔镜检查:腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。
在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
(2)子官腺肌病①症状:痛经;月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血);②妇科及辅助检查:子宫增大、压痛等;影像学检查(盆腔B超)、血清CA125等提示。
(二)证候诊断1、寒凝血瘀证:经前或经期小腹冷痛、得热痛减;形寒肢冷.经色紫黯有块:月经量少或错后:经行呕恶;经行大便溏泄;带下量多，色白，舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迁曲，苔白;脉弦、涩或沉紧。
2、气滞血瘀证:经前或经期小腹胀痛或刺痛;情志抑郁或烦躁易怒经色黯红有块，或经行不畅:经前或经期乳房胀痛;肛门坠胀;月经先后不定期: 经量或多或少，舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄:脉弦或弦涩。
3、肾虚血瘀证:经行小腹坠痛:腰膝酸软，经色谈黯或夹块;月经量少或错后:头晕耳鸣:夜尿频多:性欲减退，舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白:脉沉细或沉涩，4、湿热瘀阻证:经前或经期小腹胀痛或灼痛:带下量多，色黄质稠。
4.《妇产科学》(第9版)教学大纲(适用临床医学专业)——妇产科学
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表教学进度安排妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
包括产科学、妇科学和计划生育学。
产科学是一门研究女性在妊娠期、分娩期以及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿发生的生理和病理变化，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
妇科学是一门研究女性非妊娠期生殖系统生理和病理改变，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
计划生育学在我国是一门独立的亚学科，主要研究生育的调控，包括生育时期的选择、生育数量和间隔的控制及非意愿妊娠的预防和处理。
在妇产科学教学中，要求教师充分发挥主导作用，授课条理分明，突出重点,结合国内外新动态、新成就、理论你们实际，启发学生独立思考、调动并培养他们分析问题和解决问题的能力。
要始终按照三基（基本理论、基本知识和基本技能）和三严（严肃态度、严格要求和严密的方法）的要求，培养学生的自学能力，为做好临床医生、妇产科医生、妇婴保健、计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
教学内容分三级要求，第一级为学生必须掌握的内容，教师应在理论课重点讲授；第二级为熟悉的内容，进行选择性讲授；第三级为了解内容，主要为学生自学。
强调教师在讲课中适当介绍本学科的新进展及动态，适当进行双语教学。
增加学生自学的内容，此部分内容可在见习、实习课中补充讲解。
2、课程教学目的与要求：通过本课程学习，培养学生掌握妇产科学的基础理论，基本知识和基本技能，为做好妇女保健，计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
3、本门课程与其它课程关系：妇产科学是医学科学的组成部分,它与解剖学、病理学、病理生理学密切相关, 它基于内、外科学,又是一门非常独立的学科。
妇产科名医介绍
妇产科名医介绍作者：koujie就医指南来源：本站原创点击数：314114更新时间：2004-8-31王友芳妇产科学教授王友芳，女，1944年出生于北京市，1968年毕业于中国协和医科大学，1981年协和医大、协和医院妇产科研究生毕业，并获医学硕士学位。
在北京协和医院妇产科从事妇科临床和实验研究。
历任住院医生、主治医师、副教授，1995年晋升为教授。
1922~1993年以访问学者身份赴美国南加州大学妇产医院留学，现任协和医院妇产科专业组长。
从事临床工作34年，对妇产科基础理论及专业知识掌握全面，能正确处理妇科常见病及疑难病症，从事数十年的妇科内镜手术（腹腔镜，宫腔镜及阴道镜）。
在妇科领域内尤其对子宫内膜异位症、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈上皮内瘤变及妇科炎症等诊断与处理有较丰富的临床的经验，并进行了相应研究。
参加国际会议交流、发表学术论文四十余篇，参与著书（专业书）8部，主编科普一本。
乌毓明妇产科学教授乌毓明，女，浙江镇海人，1932年3月5日出生于上海。
1949年~1952年就读于上海圣约翰大学医学院，后调整为上海第二医学院，于1995年医本科毕业曾任北京医院妇产科住院医师，1958年调入北京协和医院妇产科，历任住院医师、住院总医师、主治医师，计划生育专业组组长。
较全面地掌握妇产科疾病的基础理论知识和各种疾病的诊断和治疗。
自1968年以来专长于计划生育，有丰富的临床医疗经验，具有科学的科研设计能力，掌握国内外计划生育科技知识新进展。
长期以来，结合实际开展计划生育方面的科学研究工作，取得了一些重要成果。
边旭明妇产科学教授边旭明，女，江苏省常熟人，1946年9月生于北京，1970年毕业于中国协和医科大学医疗专业，1978年就读于中国协和医科大学研究生院妇产科临床专业，研究先天性遗传性疾病的产前宫内诊断，1981年毕业，获硕士学位。
毕业后在北京协和医院妇产科工作，历任住院医师、总住院医师、主治医师、副教授、教授，1994年出任北京协和医院妇产科副主任至今。
协和妇产科沈铿教授当选第四届“首都十大健康卫士”
１ ８ ４ Ａｐ ｒ ｉ ｌ ，２ ０ １ ３
（ 北京协和医院党委综合办）
参加本届 “ 首都 十大健康卫 士”评 选 的共有 ５ ７名优 秀 医务工作者 ，分别 来 自中央、部 队、武
警 、 高校 、厂矿 以及 北 京 市、 区卫 生局 所属 的 驻 京
医疗卫生机构。经初评评 选 出前 ３ Ｏ名候选人 ，在
《 北京 Ｅ ｌ 报》上刊登照片和事迹 ，同时，在搜 狐 网
协 调委 员会 组 织 开 展 的 第 四 届 “ 首 都 十 大健 康 卫
士” 评 选揭 晓 ，我 国著名 妇科肿 瘤 专 家，北 京协 和
医院妇 产科 常务 副主任 沈铿 教授 当选 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫 生 系统精 神 文 明协调委 员会 召 开 专题 会议 ，审议 通过 了第四届 “ 首都 十 大健康 卫 士” 名单 ， 包括 沈 铿教授 在 内的 ｌ ０位 专 家 当选 。
协 和 医 学 杂 志
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医学新 闻 ・
协和妇产 科沈铿教授 当选第 四届 “ 首都十大健 康 卫士＂
由北京 市卫 生局 、首都 卫 生 系统精 神 文 明建 设 健 康频 道 、好 大夫在 线 、北 京卫 生 信 息 网进 行投 票
并公 示。期 间 ，受到 社会 各 界 的 广泛 关 注 ，广 大 网 民积极 响 应 ，踊 跃投 票 。２ ０ １ ３年 ２月 ２ ８ 日，首都
优势病种诊疗方案(妇产科)
犍为县中医医院中医优势病种诊疗方案二〇一三年癥瘕病(卵巢巧克力样囊肿)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：参照200 1年版《中药新药临床研究指导原则》血瘀证诊断及《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中医妇科学》(普通高等教育“十一五，国家级规划教材)有关内容制定。
(1)病史：继发性、进行性痛经和不孕史：经期、产后感受外邪：长期情志不舒。
(2)症状：盆腔囊性包块，或胀、或满、或痛。
(3)妇科检查：触及子宫旁有囊性包块，活动度欠佳。
2、西医诊断：参照2007年北京人民卫生出版社《临床诊疗指南·妇产科学分册》(中华医学会主编，第一版)，全国高等医学院校8年制及7年制教材《妇产科学》(丰有吉，沈铿主编，20 1 0年第二版)拟订标准：(1)、痉状：下腹部囊性肿块，继发性痛经进行性加重、不孕。
(2)体征：典型盆腔子宫内膜异位囊肿检查时可发现子宫一侧或双侧附件处触及囊性包块，多活动度差，亦有活动度良好者。
(3)辅助检查：①影像学检查：盆腔超声：卵巢巧克力样囊肿的图像特征多为单房囊肿，位于子宫的一侧或双侧，囊壁较厚，囊内为均匀分布的细小强光点。
采用超声检查标准，96％的患者可预测良性附件肿物。
如肿物囊性、单房、单侧，小于10且边界规则，则良性可能性大。
盆腔MRI：根据MRI和T2信号强度，评价囊肿液的密度及其铁浓度，有利于检测卵巢巧克力样囊肿的存在。
②血清CA 1 2 5值≤200 U／ml。
(二) 证候诊断1、气滞血瘀证：腹中积块，固定不移，经前、经行下腹胀痛、拒按。
前后阴坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，胸闷乳胀。
舌紫黯有瘀点，脉弦涩。
2、寒凝血瘀证：下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减。
经量少，色紫黯，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白。
舌紫黯苔薄白，脉沉紧。
3、湿热瘀结证：下腹结块，经期腹痛加重，得热痛增。
月经量多，色红或深红，质粘。
沈氏女科临床入门100讲--第1讲 沈氏女科临床决策基本模式
沈氏女科临床入门100讲--第1讲沈氏女科临床决策基本模式第1讲沈氏女科临床决策基本模式以舌定证，证分虚实；苔腻温胆，不腻杞菊本讲有歌诀阐释、临床应用、案例分析三个内容。
一、歌诀阐释【歌括】百病虚实通用方以舌定证，证分虚实，苔腻温胆，不腻杞菊【阐释】四诊中惟独舌诊最为客观，而杂病辨证以虚实为纲。
舌苔腻为实证的典型舌象，可用温胆汤治疗；苔薄不腻为虚证的典型舌象，若胃口好，就可用杞菊地黄汤治疗。
二、临床应用1.舌诊要点：舌诊主要由医者直接观察，分为舌苔、舌质和舌体三部分。
舌诊舌质与舌苔，舌质神色形动态，舌苔苔质与苔色，正邪可辨舌络脉。
表证病轻常淡红，气血阳虚白不荣，红绛虚实总是火，青紫寒热阻不通。
舌形旨在虚实根，老嫩胖瘦刺裂痕，苍老糙暗主实证，虚腻色淡见娇嫩。
（1）舌苔有三望：色泽、厚薄和润燥。
观其色，黄苔属热，白苔属寒。
观其厚薄，厚苔属实，为痰湿或食阻；薄苔属正常、表证或虚证，为气、血、阴、阳之虚。
观其润燥，润者属正常，阴津不伤，燥者为伤阴亏津。
（2）舌质观其色，淡红色属正常，淡白色属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血。
（3）舌体观胖瘦，舌胖即齿痕舌或裙边舌，属阳虚证，瘦舌属阴虚证；舌体变化大，多属危重证。
2.温胆汤是祛痰湿的代表方剂，可以策略性地作为祛邪的方剂使用。
厚腻苔属实，为痰湿或食阻；其他邪气阻闭气水血运行，导致水液停滞，也可以出现腻苔。
所以，实证典型的舌象是舌苔厚腻。
痰湿化热者多，舌苔厚腻、舌质红，是湿热的典型舌象。
祛除湿热，代表方剂是温胆汤，其可以策略性地作为祛邪的方剂使用。
沈氏女科温胆汤，竹枳苓陈郁金菖。
沈氏女科的温胆汤，由竹茹10g，枳壳10g，云苓15g、陈皮15g，石菖蒲10g，郁金10g 组成。
竹茹清热化痰是为主药；云苓、陈皮，健脾祛痰，截断“生痰之源”是为辅药；枳壳理气行滞，利于痰浊的排出是为佐助、佐使药。
温胆汤仅用此4味为基础药。
南宋·陈无择《三因极一病证方论》温胆汤原方中半夏虽可化湿除痰，但因其燥性不利于痰浊化热证的治疗；生姜虽可祛痰，但因其辛温也不利于痰浊化热证；炙甘草味甘，大枣滋腻，均不利痰浊之祛，故此4味均应删除不用。
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（6）水样白带：量多、持续
（输卵管癌、宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤）
三、下腹疼痛
• 下腹痛是妇科常见症状，也是妇产痛的原因依据下腹痛起病缓急、部
位、性质、时间及伴随症状而定。
• 下腹痛可分为急性和慢性两种。
急性下腹痛：
起病急、疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、心 悸和发热等症状。 （1）下腹痛伴阴道流血 a)多与病理妊娠有关（流产、宫外孕）
年满14岁无月经来潮，也无第二性征发育
年满16岁无月经来潮，但有第二性征发育
继发闭经（secondary amenorrhea）：95%
既往患者月经规律，无月经来潮3个月以上 既往月经不规律者，无月经来潮6个月以上
原发闭经三个最常见的原因:
性腺先天性发育不全: 30% （Gonadal dysgenesis） 苗勒氏管发育不全: 20% （Mulleran agenesis） 雄激素不敏感: 10% （Androgen insensitivity）
特殊病例讨论
病例(1)
38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发 现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶 心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并 伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内 避孕器避孕4年。体检:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼睑稍苍白。 全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外 阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内 似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子 宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
定性诊断
良性 恶性 ____________________________________
侧别 单侧 双侧 性质 囊性 实性 活动度 活动 固定 边界 规则 不规则 腹水 无 有 POD结节 无 有 生长速度 慢 快 ________________________________________________
特殊病例讨论
（1）宫外孕 （2）卵巢囊肿扭转 （3）急性盆腔炎 （4）盆腔包快
(二) 非肿瘤,非功能性卵巢包块 子宫内膜异位囊肿 多囊卵巢 卵巢妊娠
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
(三) 卵巢肿瘤 上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤
盆腔包块的诊断要点
病史
– 症状、时间及发展和变化。 – 月经史、婚育史、孕产史。 – 既往疾病及手术史。
4. 产科出血导致垂体坏死
（Sheehan’s Syndrome）
2. 异常阴道流血原因
（1）病理妊娠 （流产、宫外孕、滋养细胞肿瘤） （2）卵巢内分泌功能变化 （无排卵/排卵性功血、月经间期卵泡破裂） （3）生殖器炎症 （阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎）
2. 异常阴道流血原因
（4）生殖器肿瘤 （子宫肌瘤、阴道癌、宫颈癌、子宫内 膜癌、卵巢肿瘤） （5）外伤、异物、外源性激素 （6）全身性疾病 （血小板减少性紫癜、再障、白血病）
病例(3)
32岁,G2/P1, LMP:2007-2-27.下腹痛伴阴道脓性分泌物一周, 加重伴高热一天.一周前患者有阴道脓性分泌物,量较多,伴 有异味和下腹痛持续性隐痛,曾去医院就诊,拟为阴道炎,给 予局部抗感染治疗,效果不显.今天上午8点起,腹痛加重伴高 热.B超检查发现少量盆腔积液.既往月经规律,白带正常, IUCD避孕. 体检:体温39.5C.全腹稍隆起,下腹有明显压痛, 反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴:尿道口见脓 性分泌物.阴道:较多脓性分泌物,来自子宫腔.宫颈光滑,见 尾丝,有明显摇摆痛.子宫丰满,有压痛,活动尚可.双侧明显 增厚,有明显压痛,但未及包块.三合诊子宫直肠窝未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断? 2.怎样明确诊断? 3,怎样处理?
继发闭经的常见原因
1. 子宫原因：
妊娠 宫腔/宫颈粘连（Asherman’s Syndrome） 子宫内膜完全破坏： (结核、严重感染、严重创伤)
2. 卵泡耗竭
放疗、化疗、感染 自身免疫性疾病 特发性原发卵巢衰竭
继发闭经的常见原因
3. 不排卵：
多种原因引起下丘脑、垂体、卵巢轴的功能异 常。泌乳伴高泌乳素水平是最常见体征。
妇产科常见症状和体征 诊断和鉴别诊断
妇产科常见症状和体征
异常阴道出血（血）
异 常 白 带（带）
下 腹 疼 痛（痛）
下 腹 包 块（块）
一、阴道出血异常
除正常月经外，来自女性生殖道任何部 位的出血，包括阴道、宫颈和子宫。 闭经 阴道出血异常 异常阴道流血
1、闭
经
原发闭经（primary amenorrhea）：5%
（滴虫性阴道炎，伴外阴瘙痒）
（2）凝乳样或豆渣样白带
（假丝酵母菌阴道炎，伴外阴瘙痒或疼痛）
（3）灰白色腥味白带
（细菌性阴道病，伴外阴瘙痒或疼痛）
异常白带临床特点及原因
（4）脓性白带、黄绿色：细菌感染所致
（各种炎症、STD、生殖道畸形、生殖道肿瘤、宫腔 积脓） 。
（5）血性白带： 阴道分泌物中混有血迹，淡红色 （重度宫颈糜烂、息肉、粘膜下肌瘤、宫颈癌、输卵 管癌）
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于输卵管的盆腔包块
输卵管积水或积脓 输卵管/卵巢脓肿 慢性PID/粘连性包块 输卵管妊娠 副卵巢囊肿 输卵管癌
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
(一) 功能性卵巢包块 滤泡囊肿 黄体囊肿 妊娠黄素化囊肿
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
d) 外伤后阴道出血
（生殖道损伤）
二、异常白带
• 白带：女性阴道内的分泌物，主要由阴道 粘膜渗出物和宫颈管、子宫内膜及输卵管 腺体分泌物混合而成。
• 正常白带呈蛋清样、白色糊状、无腥臭味、 量较少。 • 白带的量、色、味等方面的变化与性激素 水平、炎症和生殖器肿瘤有关。
异常白带临床特点及原因
（1）黄色泡沫状白带
查体
– 全身体检、 – 腹部检查、 – 妇科检查。
盆腔包块的诊断要点
辅助检查 定性诊断 定位诊断
辅助诊断
肿瘤标记
(A-FP, HCG, CA125, CEA) 影象学检查(USG, CT, MRI, PET) 细胞学检查(腹水细胞学, FNA) 内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜) 剖腹探查
异常阴道流血鉴别要点
（1）有周期规律的阴道流血
a) 经量增多
（子宫肌瘤、腺肌症、IUCD） b) 经间期出血 （排卵出血） c) 经前或经后点滴出血 （ IUCD 、子宫内膜异位）
异常阴道流血鉴别要点
（2）无周期规律的阴道流血 a) 接触性出血
（宫颈癌、宫颈炎、宫颈肌瘤、阴道癌）
b) 停经后阴道出血 （妊娠相关疾病、无排卵功血）。 c) 绝经后阴道出血 （子宫内膜癌、老年性阴道炎）
b)黄体破裂 (经间期出血)
（2）下腹痛伴发热，有或无寒战：多与急性盆腔炎 有关（子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿、阑尾炎）
（3）下腹痛伴盆腔包块 a) 卵巢肿瘤扭转
b) 输卵管妊娠破裂
c) 卵巢肿瘤破裂
d) 阑尾脓肿
（4）妊娠相关的急性下腹痛
a)宫外孕 b)流产 c)胎盘早剥 d)子宫破裂 e)妊娠合并阑尾炎 f)妊娠合并卵巢囊肿扭转
病例(2)
18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前 运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和 里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆 起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检 查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性 包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
慢性下腹痛
• 起病缓慢。多为隐痛或钝痛，病程较长 • 可不伴有盆腔器质性疾病 • 分周期性和非周期性两种
周期性下腹痛
与月经关系密切，多在经前后出现下腹痛； 经后数日可消失.常见原因： （1）子宫内膜异位症 （2）子宫肌腺症 （3）子宫粘膜下肌瘤
（4）宫腔积血（宫颈粘连、先天无阴道）
（5）原发痛经（子宫内膜前列腺素浓度升高）
病例(4)
58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半 月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可 缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出 血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌 紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔 内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子 宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
非周期性下腹痛的原因
– 前次剖宫产史,盆腔粘连 – 产前出血可疑前置胎盘 – 盆腔充血综合征 – 先兆早产
下腹包块
Causes of pelvic masses
先天性(Congenital)
生理性(Physiological)
病理性(Pathological)
盆腔包块的形成
盆腔脏器组织的异常增生， 盆腔和盆腔脏器的互相粘连， 体液的异常聚集。
（2）体检要细致
– 包块：大小、侧别、性质、表面、活动度、子 宫直肠窝 – 腹部及全身体检：淋巴结、眼睑、腹部检查