妇科症状诊断和鉴别诊断-沈铿

（6）水样白带：量多、持续
（输卵管癌、宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤）
三、下腹疼痛
• 下腹痛是妇科常见症状，也是妇产科急症最
常见的就诊原因，大多由妇产科疾病所致。
• 寻找下腹痛的原因依据下腹痛起病缓急、部
位、性质、时间及伴随症状而定。
• 下腹痛可分为急性和慢性两种。
急性下腹痛：
起病急、疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、心 悸和发热等症状。 （1）下腹痛伴阴道流血 a)多与病理妊娠有关（流产、宫外孕）
继发闭经的常见原因
1. 子宫原因：
妊娠 宫腔/宫颈粘连（Asherman’s Syndrome） 子宫内膜完全破坏： (结核、严重感染、严重创伤)
2. 卵泡耗竭
放疗、化疗、感染 自身免疫性疾病 特发性原发卵巢衰竭
继发闭经的常见原因
3. 不排卵：
多种原因引起下丘脑、垂体、卵巢轴的功能异 常。泌乳伴高泌乳素水平是最常见体征。
(二) 非肿瘤,非功能性卵巢包块 子宫内膜异位囊肿 多囊卵巢 卵巢妊娠
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
(三) 卵巢肿瘤 上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤
盆腔包块的诊断要点
病史
– 症状、时间及发展和变化。 – 月经史、婚育史、孕产史。 – 既往疾病及手术史。
病例(3)


32岁,G2/P1, LMP:2007-2-27.下腹痛伴阴道脓性分泌物一周, 加重伴高热一天.一周前患者有阴道脓性分泌物,量较多,伴 有异味和下腹痛持续性隐痛,曾去医院就诊,拟为阴道炎,给 予局部抗感染治疗,效果不显.今天上午8点起,腹痛加重伴高 热.B超检查发现少量盆腔积液.既往月经规律,白带正常, IUCD避孕. 体检:体温39.5C.全腹稍隆起,下腹有明显压痛, 反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴:尿道口见脓 性分泌物.阴道:较多脓性分泌物,来自子宫腔.宫颈光滑,见 尾丝,有明显摇摆痛.子宫丰满,有压痛,活动尚可.双侧明显 增厚,有明显压痛,但未及包块.三合诊子宫直肠窝未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断? 2.怎样明确诊断? 3,怎样处理?
非周期性下腹痛的原因
– 前次剖宫产史,盆腔粘连 – 产前出血可疑前置胎盘 – 盆腔充血综合征 – 先兆早产
下腹包块
Causes of pelvic masses
先天性(Congenital)
生理性(Physiological)
病理性(Pathological)
盆腔包块的形成
盆腔脏器组织的异常增生， 盆腔和盆腔脏器的互相粘连， 体液的异常聚集。
病例(2)


18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前 运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和 里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆 起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检 查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性 包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
d) 外伤后阴道出血
（生殖道损伤）
二、异常白带
• 白带：女性阴道内的分泌物，主要由阴道 粘膜渗出物和宫颈管、子宫内膜及输卵管 腺体分泌物混合而成。
• 正常白带呈蛋清样、白色糊状、无腥臭味、 量较少。 • 白带的量、色、味等方面的变化与性激素 水平、炎症和生殖器肿瘤有关。
异常白带临床特点及原因
（1）黄色泡沫状白带
b)黄体破裂 (经间期出血)
（2）下腹痛伴发热，有或无寒战：多与急性盆腔炎 有关（子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿、阑尾炎）
（3）下腹痛伴盆腔包块 a) 卵巢肿瘤扭转
b) 输卵管妊娠破裂
c) 卵巢肿瘤破裂
d) 阑尾脓肿
（4）妊娠相关的急性下腹痛
a)宫外孕 b)流产 c)胎盘早剥 d)子宫破裂 e)妊娠合并阑尾炎 f)妊娠合并卵巢囊肿扭转
定性诊断
良性 恶性 ____________________________________
侧别 单侧 双侧 性质 囊性 实性 活动度 活动 固定 边界 规则 不规则 腹水 无 有 POD结节 无 有 生长速度 慢 快 ________________________________________________
妇产科常见症状和体征 诊断和鉴别诊断
妇产科常见症状和体征
异常阴道出血（血）
异 常 白 带（带）
下 腹 疼 痛（痛）
下 腹 包 块（块）
一、阴道出血异常
除正常月经外，来自女性生殖道任何部 位的出血，包括阴道、宫颈和子宫。 闭经 阴道出血异常 异常阴道流血
1、闭
经
原发闭经（primary amenorrhea）：5%
盆腔包块的来源
盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫)
泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏)
胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴)
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于子宫的盆腔包块
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤
（滴虫性阴道炎，伴外阴瘙痒）
（2）凝乳样或豆渣样白带
（假丝酵母菌阴道炎，伴外阴瘙痒或疼痛）
（3）灰白色腥味白带
（细菌性阴道病，伴外阴瘙痒或疼痛）
异常白带临床特点及原因
（4）脓性白带、黄绿色：细菌感染所致
（各种炎症、STD、生殖道畸形、生殖道肿瘤、宫腔 积脓） 。
（5）血性白带： 阴道分泌物中混有血迹，淡红色 （重度宫颈糜烂、息肉、粘膜下肌瘤、宫颈癌、输卵 管癌）

定位诊断
1.子宫与卵巢包块的鉴别 2.盆腔粘连性包块

子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 卵巢或输卵管恶性肿瘤 陈旧性宫外孕
3.其它不活动的盆腔包块

腹膜后肿瘤 阔韧带肌瘤
临床诊断应注意的问题
（1）采集病史要准确、细致、全面方法
– 血、带：量、色、味；出现时间、持续时间； 伴随症状 – 疼痛：起病急缓；部位；出现时间、持续时间； 伴随症状
（2）体检要细致
– 包块：大小、侧别、性质、表面、活动度、子 宫直肠窝 – 腹部及全身体检：淋巴结、眼睑、腹部检查
临床诊断应注意的问题
（3）注意分析伴随症状 （4）准确选择辅助检查
– – – – – HCG 盆腔B超检查 后穹窿穿刺或腹腔穿刺 阴道宫颈分泌物细菌学检查 肿瘤标记物检查：CA125、HCG、AFP、 CEA – 组织病理学检查
病例(4)


58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半 月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可 缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出 血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌 紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔 内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子 宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
异常阴道流血鉴别要点
（1）有周期规律的阴道流血
a) 经量增多
（子宫肌瘤、腺肌症、IUCD） b) 经间期出血 （排卵出血） c) 经前或经后点滴出血 （ IUCD 、子宫内膜异位）
异常阴道流血鉴别要点
（2）无周期规律的阴道流血 a) 接触性出血
（宫颈癌、宫颈炎、宫颈肌瘤、阴道癌）
b) 停经后阴道出血 （妊娠相关疾病、无排卵功血）。 c) 绝经后阴道出血 （子宫内膜癌、老年性阴道炎）
年满14岁无月经来潮，也无第二性征发育
年满16岁无月经来潮，但有第二性征发育
继发闭经（secondary amenorrhea）：95%
既往患者月经规律，无月经来潮3个月以上 既往月经不规律者，无月经来潮6个月以上
原发闭经三个最常见的原因:
性腺先天性发育不全: 30% （Gonadal dysgenesis） 苗勒氏管发育不全: 20% （Mulleran agenesis） 雄激素不敏感: 10% （Androgen insensitivity）
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于输卵管的盆腔包块
输卵管积水或积脓 输卵管/卵巢脓肿 慢性PID/粘连性包块 输卵管妊娠 副卵巢囊肿 输卵管癌
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
(一) 功能性卵巢包块 滤泡囊肿 黄体囊肿 妊娠黄素化囊肿
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于卵巢的盆腔包块
慢性下腹痛
• 起病缓慢。多为隐痛或钝痛，病程百度文库长 • 可不伴有盆腔器质性疾病 • 分周期性和非周期性两种
周期性下腹痛
与月经关系密切，多在经前后出现下腹痛； 经后数日可消失.常见原因： （1）子宫内膜异位症 （2）子宫肌腺症 （3）子宫粘膜下肌瘤
（4）宫腔积血（宫颈粘连、先天无阴道）
（5）原发痛经（子宫内膜前列腺素浓度升高）
特殊病例讨论
病例(1)


38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发 现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶 心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并 伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内 避孕器避孕4年。体检:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼睑稍苍白。 全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外 阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内 似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子 宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?
4. 产科出血导致垂体坏死
（Sheehan’s Syndrome）
2. 异常阴道流血原因
（1）病理妊娠 （流产、宫外孕、滋养细胞肿瘤） （2）卵巢内分泌功能变化 （无排卵/排卵性功血、月经间期卵泡破裂） （3）生殖器炎症 （阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎）
2. 异常阴道流血原因
（4）生殖器肿瘤 （子宫肌瘤、阴道癌、宫颈癌、子宫内 膜癌、卵巢肿瘤） （5）外伤、异物、外源性激素 （6）全身性疾病 （血小板减少性紫癜、再障、白血病）
特殊病例讨论
（1）宫外孕 （2）卵巢囊肿扭转 （3）急性盆腔炎 （4）盆腔包快
查体
– 全身体检、 – 腹部检查、 – 妇科检查。
盆腔包块的诊断要点
辅助检查 定性诊断 定位诊断
辅助诊断
肿瘤标记
(A-FP, HCG, CA125, CEA) 影象学检查(USG, CT, MRI, PET) 细胞学检查(腹水细胞学, FNA) 内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜) 剖腹探查