妇科出血的诊断与鉴别诊断

妇科出血的诊断与鉴别诊断阴道出血的原因❖卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动❖妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病❖炎症：感染性及非感染性❖肿瘤：良性，恶性，功能性❖创伤及异物❖外源性激素❖非生殖系统疾患1 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血❖功能失调性子宫出血无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常❖经前或经后出血❖排卵期突破出血❖其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化：下丘脑- 垂体- 卵巢轴、疾病及药物、应激2 妊娠相关的阴道出血：流产、异位妊娠、滋养细胞疾病流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

❖按时间分类：早期流产（12周前）晚期流产（12周—不足28周）❖按意愿分类: 人工流产自然流产一、病因胚胎（或胎盘）因素、母体因素、外界因素、免疫因素❖临床类型（按自然流产发展的不同阶段）❖先兆流产：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。

彩超示胚胎存活。

休息，酌情用药，心理治疗。

可有：继续妊娠或难免流产难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重；查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。

彩超示胎囊下降。

立即刮宫，尽快清除宫腔内容物。

可有：完全流产或不全流产❖不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。

特点：出血多；查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。

彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。

及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

❖完全流产妊娠物全部排出，阴道血减少或消失，腹痛减轻或消失。

查体：宫口已闭。

彩超示宫腔无妊娠物。

休息❖稽留流产（过期流产）胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排除。

胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC；❖习惯性流产定义：连续自然流产三次或以上。

每次流产多发生于同一妊娠月份❖流产感染要点：不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。

彩超示子宫大、宫腔内有残留。

处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫3炎症相关的阴道出血❖阴道炎：感染性非感染性：老年性，药物及其他❖宫颈炎：糜烂，息肉❖子宫内膜炎❖盆腔感染性疾病(PID)4 肿瘤相关的阴道出血❖子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉❖恶性肿瘤：外阴阴道肿瘤、宫颈肿瘤、子宫肿瘤、附件肿瘤、具有内分泌功能的肿瘤、性索间质肿瘤、其他肿瘤5 其他因素相关的阴道出血创伤、药物及异物其他因素相关的阴道出血❖非生殖系统疾患凝血障碍性/ 出血性疾病内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑- 垂体疾患，代谢综合症肝脏疾患抗凝治疗影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）不同年龄阶段阴道出血的常见原因❖青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤❖青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患❖育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血❖围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎阴道出血的鉴别诊断：出血的特点❖时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？❖量：如何出血？有无血块？颜色如何？❖其他特点阴道出血鉴别诊断：（月经周期相关）❖经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大❖经间出血：排卵期出血，节育器❖经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症❖周期紊乱：无排卵性功血❖停经后出血：妊娠相关疾病鉴别诊断（月经周期不相关）❖接触性出血炎症肿瘤❖绝经后出血炎症激素相关肿瘤❖创伤后出血：性，手术，其他❖其他不规律的出血：肿瘤，激素相关阴道出血的鉴别：妇科检查❖出血量及性状❖第二性征：毛发，乳腺❖下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块系统查体：凝血障碍性疾病相关体征、贫血相关体征、内分泌疾患相关体征、精神/心理状况辅助检查：影像学检查超声检查其他❖常规化验血常规尿常规，便常规，肝功能❖激素化验❖肿瘤标记物/ 宫颈刮片❖出血/ 凝血相关化验有创检查：后穹隆/腹腔穿刺、诊断性刮宫、宫颈活检、宫腔镜检查妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一1 葡萄胎病因不清：1.种族/环境：亚洲、拉丁美洲国家发生率高 2.年龄：大于35岁和40岁，小于20岁高发完全性葡萄胎❖镜下：绒毛体积增大，轮廓规则；滋养细胞增生；间质水肿；间质内胎源性血管消失特殊形式：部分绒毛变为水泡；可见胚胎或胎儿组织；胎儿多死亡部分性葡萄胎：镜下：绒毛大小不等，轮廓不规则；部分间质水肿；滋养细胞增生程度轻；间质内可见胎源性血管或有核红细胞，还可见胚胎或胎儿葡萄胎临床表现症状：停经后阴道出血、子宫异常增大、变软、妊娠剧吐、子痫前期征象、卵巢黄素化囊肿、腹痛、甲亢症状：约7%出现轻度甲亢表现葡萄胎辅助检查❖血清hCG测定：* 主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰，中位数<105 mIU/ml，最高2.1×105mIU/ml。

达高峰后很快下降，34周时又略有上升，至分娩后3周(4-8周)转为正常。

* 葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降❖B型超声检查：准确率高，达90%以上(1)子宫增大；(2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”(3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；(4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性。

葡萄胎处理1葡萄胎清宫：充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞<12w，可一次刮净；>12w，可于1W后二次刮宫；清宫前在输液、备血准备下进行2卵巢黄素化囊肿处理：多清宫后可自然消褪，不需处理；急性扭转可穿刺吸液，囊肿多能自然复位；发生坏死，手术3预防性化疗❖指征：(1) 年龄>40岁；(2)子宫明显>停经月份；(3) hCG>105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主；(5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不降，或始终处于高值；(7)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗❖化疗方案5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。

也可双药化疗。

4子宫切除不为常规处理；不能预防子宫外转移；年龄大、无生育要求葡萄胎随访：早期发现恶变，早期治疗。

随访期2年。

❖内容：1症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。

2.妇科检查: 子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。

3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次，半年后每半年1次，共2年。

4. B超检查:每3-6个月1次5 . 术后严格避孕1年。

以男用避孕套为宜。

* 最好不用宫内节育器。

* 如已发生再次妊娠，密切观察，可得圆满结局。

侵蚀性葡萄胎、绒癌❖侵蚀性葡萄胎：继发于葡萄胎，葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位(肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见)镜下形态与葡萄胎相似，（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。

（3）有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，❖绒癌：可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠或异位妊娠滋养细胞肿瘤（GTN ）解剖学分期（FIGO，2000）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移绒毛膜上皮癌❖来源：与妊娠相关葡萄胎、流产；足月妊娠+异位妊娠；注意与卵巢原发绒癌鉴别。

❖镜下病理：（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。

（3）有转移灶，镜下与原发灶相似葡萄胎后GTN诊断❖血hCG测定，符合任何一项：*葡萄胎排空后四次测定HCG 呈平台（±10%），至少维持3周；* 葡萄胎排空后三次测定HCG 上升（>10%），至少维持>2周；* 葡萄胎排空后HCG 水平持续异常>6月；* 组织学诊断。

❖除外妊娠残留、再次妊娠。

诊断❖不规则阴道出血：* 临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；* 或短暂闭经后出血❖发现转移灶及其相应转移部位症状* 咳嗽：肺转移* 脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛影像学诊断：❖X线检查：肺部小结节，棉球状，团块❖CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；❖超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。

GTN改良FIGO预后评分系统（低危≦6分、高危≧7分）治疗原则：化疗为主, 手术、放疗为辅是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤化疗治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术❖低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D❖高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗❖停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失、HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程化疗注意的问题1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的要物5-Fu。

ksm疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。

Mtx疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。

5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。

❖KSM对肺转移较好。

❖MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。

2.用药的剂量：对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。

3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。

静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。

因此肺转移者最好静脉给药。

口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。

4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。

要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。

5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。

不同药有不同要求。

5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。

MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。

6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，一般一疗程以8～10天为最适宜。

7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。

一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。

反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。

8.停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固1～2疗程才可停药观察。