AA老年人上消化道出血
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下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫
花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安， 重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高
氮质血症
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致
血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
血象
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示
出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
第八节 老年人上消化道出血
二、病因
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 急性胃黏膜病变：因其他病因服用非甾体抗炎药 胃癌 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 应激性病变：如脑卒中、严重感染、休克、大手术后 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）
临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
是上消化道出血的特征性表现
血
均有黑便，但不一定有呕血取决
与
于出血部位、量及速度
黑
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大
便
可为鲜红色或伴血凝块
与下消化道出血相鉴别
失血性外周循环衰竭
程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以
– 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） – 兰索拉唑（达克普隆） – 潘妥拉唑 – 雷贝拉唑 – 埃索美拉唑（耐信）
失血量估计
出血是否停止的判断
反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
诊断分析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查
滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，
3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示
肾性氮质血症，肾功能衰竭
发热
大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃， 可持续3～5天；
机制：循百度文库血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中 枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；
常规止血药
孟氏夜：
– 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液 作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内 镜下注射，不能口服。
去甲肾上腺素
– 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、 胃管或内镜下注入。
凝血酶
– 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口 服、胃管或内镜下注入
出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉 神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液 形成“蛋白餐”中和胃酸
肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷 等
并发症
失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血
诊断与鉴别诊断
上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血 出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
监护
纠正失血性休克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经 锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或 其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失 血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应 今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最 好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较 多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意 避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好 根据中心静脉压调整输液量
剖腹探查手术）
确定治疗
程
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 留置导尿 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
等 静脉穿刺
一 般 急 救 卧床休息 措 保持安静平卧位 施 下肢抬高
保持呼吸道通畅，必要时吸氧
避免呕血时血液吸入引起窒息
病情观察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图
出
血
球胃食
部
部十管
位
以二、 下指胃
肠底
球
部
溃
疡
老年人上消化道出血的特点
无腹痛表现,以呕血黑便为首发症状 出血易积于肠道内,不能完全根据呕血黑便量判断出血
量 急性胃黏膜病变大多与NSAID有关,注意使用胃黏膜保
护挤 动脉硬化,出血难以控制,易反复,病程长 多器官损害,出血后易并发心脑血管意外
第八节 老年人上消化道出血
第八节 老年人上消化道出血
一、概述
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合 术后的空肠病变亦属此范围。
上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的 失血量超过800ml或循环血量的20% 的上消化道出 血。
部位与范围
常规止血药
止血敏
– 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附 性，使血管收缩；
止血芳酸
– 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
维生素K1
– 为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物 质。
抑酸药
H2受体拮抗剂
– 西咪替丁（泰为美） – 雷尼替丁 – 法莫替丁（高舒达）
质子泵抑制剂（PPI）
治
疗
急
性
急性上消化道出血 快速评估
上
血流动力学状态监测
消
快速补液
化
洗胃（？）
道
出
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
血
继续出血（10%~20%）
病
复发性出血
人
（10%~20%） 择期内镜
的
（24~48h内）
急诊内镜 未明确出血部位 明确出血部位
处
理
确定治疗
流
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安， 重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高
氮质血症
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致
血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
血象
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示
出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
第八节 老年人上消化道出血
二、病因
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 急性胃黏膜病变：因其他病因服用非甾体抗炎药 胃癌 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 应激性病变：如脑卒中、严重感染、休克、大手术后 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）
临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
是上消化道出血的特征性表现
血
均有黑便，但不一定有呕血取决
与
于出血部位、量及速度
黑
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大
便
可为鲜红色或伴血凝块
与下消化道出血相鉴别
失血性外周循环衰竭
程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以
– 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） – 兰索拉唑（达克普隆） – 潘妥拉唑 – 雷贝拉唑 – 埃索美拉唑（耐信）
失血量估计
出血是否停止的判断
反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
诊断分析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查
滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，
3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示
肾性氮质血症，肾功能衰竭
发热
大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃， 可持续3～5天；
机制：循百度文库血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中 枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；
常规止血药
孟氏夜：
– 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液 作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内 镜下注射，不能口服。
去甲肾上腺素
– 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、 胃管或内镜下注入。
凝血酶
– 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口 服、胃管或内镜下注入
出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉 神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液 形成“蛋白餐”中和胃酸
肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷 等
并发症
失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血
诊断与鉴别诊断
上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血 出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
监护
纠正失血性休克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经 锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或 其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失 血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应 今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最 好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较 多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意 避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好 根据中心静脉压调整输液量
剖腹探查手术）
确定治疗
程
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 留置导尿 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
等 静脉穿刺
一 般 急 救 卧床休息 措 保持安静平卧位 施 下肢抬高
保持呼吸道通畅，必要时吸氧
避免呕血时血液吸入引起窒息
病情观察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图
出
血
球胃食
部
部十管
位
以二、 下指胃
肠底
球
部
溃
疡
老年人上消化道出血的特点
无腹痛表现,以呕血黑便为首发症状 出血易积于肠道内,不能完全根据呕血黑便量判断出血
量 急性胃黏膜病变大多与NSAID有关,注意使用胃黏膜保
护挤 动脉硬化,出血难以控制,易反复,病程长 多器官损害,出血后易并发心脑血管意外
第八节 老年人上消化道出血
第八节 老年人上消化道出血
一、概述
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合 术后的空肠病变亦属此范围。
上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的 失血量超过800ml或循环血量的20% 的上消化道出 血。
部位与范围
常规止血药
止血敏
– 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附 性，使血管收缩；
止血芳酸
– 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
维生素K1
– 为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物 质。
抑酸药
H2受体拮抗剂
– 西咪替丁（泰为美） – 雷尼替丁 – 法莫替丁（高舒达）
质子泵抑制剂（PPI）
治
疗
急
性
急性上消化道出血 快速评估
上
血流动力学状态监测
消
快速补液
化
洗胃（？）
道
出
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
血
继续出血（10%~20%）
病
复发性出血
人
（10%~20%） 择期内镜
的
（24~48h内）
急诊内镜 未明确出血部位 明确出血部位
处
理
确定治疗
流
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影