头颈放疗诊疗常规-05-7-27

头颈部肿瘤放射治疗概述头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右。

由于头颈部集中了眼、耳、舌、喉、气管、食道等重要脏器，控制着视觉、听力、语言、进食、呼吸等重要功能。

因此，头颈部肿瘤的治疗中，除对肿瘤的控制要求以外，对保留患者的容貌，重要脏器功能就显得尤为重要。

头颈部肿瘤明确诊断时常常已发展到晚期，单纯手术治疗往往会引起患者容貌毁损，因此，手术与放射治疗、化疗的结合在保留患者重要脏器功能和提高治愈率等方面取的成绩越来越明显。

放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有非常重要的地位，约70%的头颈部肿瘤需要放射治疗，鼻咽癌的首选治疗为放射治疗。

头颈部肿瘤放射治疗效果相对较好，某些早期病例的治愈率高达90+%。

一些晚期病例在放射治疗和手术及化疗的综合治疗条件下，治愈率和功能保全率明显提高。

目前放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的作用和方式有：根治性放射治疗，包括鼻咽癌，早期声门型喉癌，早期口腔癌，口咽癌，下咽癌等。

术前放射治疗，缩小切除范围，提高手术切除率，提高局部控制率等目的，如中晚期肿瘤。

术后放射治疗，术后放射治疗能够提高具有高危因素的患者的局部控制率和总生存率。

同步放化疗+挽救性手术治疗，在诸如喉等重要脏器的功能保全中起到重要作用。

姑息治疗，对于局部晚期，无法手术切除的患者，单纯放射治疗能够起到控制肿瘤生长，延长生存期，提高生存质量的目的。

因此，放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有重要地位，合理有效的应用放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中至关重要。

头颈部肿瘤的患者的诊疗过程中，应该遵循循证医学原则，采取合理治疗手段，开展适当临床研究，解决临床实践中存在的问题，不断提高头颈部肿瘤的治疗疗效。

作为放射治疗科医师，在临床实践当中，应当培养正确的临床思维方式和提高临床判断能力。

针对每一个患者，对以下内容做到心中有数。

1．明确诊断及分期：这是治疗的前提。

病理诊断要明确，分期要正确。

根据详细查体，完整的影像学检查资料，评估病灶范围，采用统一的分期标准，对疾病进行分期。

如有可能，对亚期做出正确诊断。

2．熟悉治疗原则：这是患者能否得到正确治疗的保证。

放疗治疗医师不能仅仅懂得放射治疗技术，还应懂得该病的治疗原则，对不同疾病，不同期别的患者，治疗原则是完全不同的。

要知道单纯放射治疗/综合治疗的适应症，以及放射治疗和手术，化疗的结合方式。

3．确定治疗目的：根据治疗原则，确定放射治疗为根治或姑息；术前或术后；器官功能保全等等。

4．选择最佳治疗方案：单纯放射治疗，或与手术、化疗联合的综合治疗5．选择最佳放疗技术：现阶段放射治疗技术有常规放射治疗，三维适形放射治疗，调强放射治疗。

在选用放射治疗技术时，应该熟悉不同放射治疗技术的特点，那种技术对某一具体患者是最适宜的6．确保放疗质量：这是整个放射治疗执行阶段最为重要的步骤。

即使上面所提及的方面均做到最好，放疗质量得不到保障，将会功亏一篑。

治疗摆位，验证，重复性检验等等，均需要有良好的质量保证和质量控制。

7．熟知某一具体疾病目前的治疗现状，存在的问题。

在此基础上，开展合理的设计良好的临床科研，不断解决存在和遇到的问题，提高头颈部肿瘤的疗效。

8．紧跟国际前沿，了解研究动态，结合我国临床实际和疾病特点，不断引入新的治疗技术和科研方法，积极探索基础研究的临床转化方法。

综合治疗原则在头颈部肿瘤的放射治疗过程中，应该按照循证医学要求，合理使用现有资源，采取综合治疗，使每一个患者付出最小代价，获得最大利益的个体化治疗原则。

综合治疗的概念：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理的应用现有的治疗手段，以期最大限度的提高治愈率，并且提高患者的生存质量。

不是将所有治疗手段简单的组合在一起就能称之为综合治疗，也不是所有患者都需要综合治疗，有些患者通过单一治疗手段就能够治愈，如鼻咽癌，放射治疗是首选治疗手段。

早期声门癌，通过放射治疗不仅能够治愈，而且能够很好的保留患者的语言功能。

头颈部肿瘤就诊时大多已是晚期，这种期别的肿瘤多数应该采取综合治疗的手段，争取治愈并且提高生活质量。

根据头颈部肿瘤的特点，综合治疗的方式有术前放疗，术后放疗，术前同步放化疗，术后同步放化疗，以及放疗、化疗、手术和生物靶向治疗等手段合理结合的治疗方案。

以上各种综合治疗各有其特点，充分掌握其适应症，对决定患者的个体化治疗方案很有帮助。

术前放射：治疗可根除手术切缘之外的亚临床及镜下病灶，通过减少手术野中生存的癌细胞来减少肿瘤的播散，消除手术野之外的区域淋巴结转移，进一步减少远位转移。

术前放疗还可提高切除率及根治切除率，最大限度保留患者的器官功能。

术前放疗的缺点是可能妨碍组织的愈合。

术后放疗：可根据术后手术范围内的肿瘤亚临床病灶，包括区域淋巴结的转移病灶决定照射靶区及剂量。

术后放疗可比术前放疗给予更高的剂量，即术后对已知残余病灶或高危的体积给予较大的放疗剂量。

术后放疗的缺点是必须等待伤口愈合才能开始。

由于手术改变了瘤床部位的血管分布，可能影响局部供血，进而影响放疗的疗效。

放疗与化疗综合治疗：根据化疗与放疗在时间上的关系，可以分为诱导化疗、辅助化疗和同步化放疗三种结合方式。

经过三十多年的经验积累，目前对放疗与化疗的结合模式的结论是诱导化疗和辅助化疗不能提高局部控制率和无瘤生存率、总生存率等衡量疗效的指标。

同步化放疗，无论是术前还是术后，都能够提高局部控制率甚至总生存率。

同步化放疗在器官功能保全治疗中的作用得到充分肯定。

在此方案中，对于原发肿瘤，根据其对放化疗的反应，决定行器官功能保全的根治性化放疗还是行化放疗+手术治疗的方式。

对于颈部淋巴结，N0-1,同步化放疗，N2-3,计划性放化疗后（DT50Gy）颈清扫。

同步化放疗与手术治疗结合的综合治疗在欧美国家是局部晚期头颈部肿瘤治疗的标准手段，我们也正在开展这方面的临床研究工作。

是今后头颈部肿瘤治疗的主流方向。

生物靶向治疗与常规治疗手段的结合。

随着对肿瘤细胞及组织认识的加深，一些在肿瘤细胞和组织中高表达的分子不断被发现，以及对肿瘤细胞发生发展，生存的基本过程的了解，一些调节肿瘤细胞生长，转移，对生存环境适应的细胞因子，信号传导途径中的关键蛋白不断被发现，而且不断转化到临床应用中来，许多小分子蛋白质的单克隆抗体，如表皮生长因子受体抑制剂(EGFR inhibitor),C225, h-R3, 酪氨酸磷酸化激酶抑制剂如Irresa等等，这些小分子物质可以定向，高效的作用于某一个环节，因此也称之为靶向治疗（targeting therapy）。

靶向治疗作为单一手段在肿瘤治疗中的作用可能有限，与常规治疗等手段结合后能够进一步提高疗效。

综合治疗是头颈部肿瘤尤其是中晚期肿瘤治疗的必然需求，合理的应用能够提高肿瘤治愈率和提高患者的生存质量。

同时综合治疗也是一个开放的概念，不只是局限在现有的手术、放疗、化疗等常规治疗手段。

随着肿瘤基础研究的不断发展，新的治疗理念和治疗方法会不断出现。

临床科研在循证医学年代，给于患者的治疗方案必须有证据，证据的级别分为I-IV级，好的证据来自于好的临床科研的结果。

因此，开展临床科研在推动肿瘤治疗进步的过程中有着至关重要的作用。

开展临床科研，必须保证临床科研的质量，必须有好的质量保证和质量控制体系，按照(Good Clinical Practice guideline, GCP)的要求来严格执行。

在临床科研项目的各个环节中，临床科研方案设计是保证临床科研能否成功的关键步骤之一。

它包括以下几个方面;1.对所要研究的课题背景知识的了解：包括它的历史，发展过程，研究现状，需要进一步解决的问题，以及可能的解决办法等等进行总结。

2.明确该课题的目标：目标要具体，现实，有针对性。

不求在一个临床研究中解决所有的问题。

3.确定患者的入组条件：保证患者具有代表性，均一性和减少患者间的差异。

4.确定试验类型和决定样本大小：根据临床试验的目的，分为I 期、II期、III 期，各期的目标和样本大小有差别。

I期临床试验的目的主要是确定该试验手段和/或方案的毒性/安全性，剂量限制性因素等，样本大小通常在10~20例左右。

II期临床试验主要目的是检测试验手段的有效性，进一步检验安全性，决定该方案是否值得进行III期临床研究，样本大小通常在20~30例左右。

III期临床试验，也是最重要的临床试验，I类循证医学证据来自好的III期临床试验结果。

其主要目的是检验试验手段/方案是否优于现有标准治疗方案。

样本大小在300例左右。

通常在将其他研究结构的II期临床研究结果引入到自己的研究中时，进行大规模的III 期临床试验之前，应该再进行一次II期临床试验，以确定III期临床试验是否值得开展。

5.确定治疗方案，毒性评价标准，剂量修饰条件。

6.确定所要求的临床评价所需检查手段，实验室检测指标和随访要求，避免不必要的检查，以免因为检查过多而导致患者依从性差，试验难以开展，或检查不够，资料获取不全。

7.确定研究的观察指标：如局部控制率，生存率，无瘤生存率，并发症几率等8.确定评价标准：应用易于执行，易于测量，广为大家接受的客观标准，如WHO 标准，RTOG/EORTC标准，UICC 标准等。

9.登记制度和随机分组: 设立中心办公室/数据中心，对患者进行统一登记和随机分组，避免选择性偏差。

10.统计学分析：对样本量进行计算，根据该问题现有的水平，拟提高的水平，差别检验的敏感度等，并考虑到可能有20%左右的入组患者在最后分析时可能不合格或中途退出，计算出样本量的大小。

应该采用意向性治疗分析（intention to treat analysis）。

有了好的临床试验设计方案，还必须在执行过程中采取质量控制和质量保证措施，使临床研究方案得到高质量的执行，并及时收集数据，发现偏差，以便及时修正。

进行临床研究必须承认患者的权利，医师有责任给予患者最佳治疗方案及护理，并与患者建立良好的医患关系，患者有权知道研究的内容，可能获得的好处和需要付出的代价，参与医疗人员的情况，包括护理人员、技术人员、进修及实习医师等。

患者有权拒绝或选择这些人员参与。

必须签署知情同意书，并可以随时退出研究。

知情同意书知情同意书是患者对所进行治疗的意见，是患者自己行使权力，也表明医患的关系。

法律需要医师对患者疾病进行真实、充分的评价，并对推荐的治疗方案及其优、缺点进行详细介绍，同时介绍治疗的最小和最大的急性和晚期毒副作用。

如果修订治疗计划，必须与患者仔细讨论，并需再次取得患者签署同意书，做出保证。

知情同意书或医患交流的重要信息，都应由患者个人在同意书或病历中签字，表明患者态度。

有能力的成人患者或合法代理人可直接签署知情同意书。

儿童或无能力的成人，可由双亲或成人的兄弟姐妹签字，或由有责任的近亲及合法监护人签字。

无能力成人，也可由配偶代签。